【专题讲座】围手术期的处理及补液 [精华]

2008-8-2 chenmo 骨科专业

受版主之约现对围手术期处理及补液的有关问题作一讲座,供战友们学习讨论和提高。不妥之处希望战友们批评指正。
首先对补液的有关话题进行探讨。
补液问题是一个涉及面较广、临床应用较多的一个重要问题,可以说他关系到我们每个医生的治疗安全及每个患者的生命安全的问题,所以我们大家必须重视。多年来我有很深的体会,有时临床上手术做得很成功,但术后突发不明原因的死亡的情况在每个医院都有发生,有时还因此发生医疗纠纷。这种情况不论是患者家属及临床医生都措手不及。但遗憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官的梗塞,而忽视了患者内环境的紊乱的问题。那么内环境紊乱能不能导致患者死亡呢,这就是内环境的认识问题。内环境的补液重要性我相信我们每个临床医生都有充分的认识。但通过我的学习和应用体会到由于教材上介绍的比较分散,导致我们不易理解和掌握。故我用我的理解做一综述。
人体总的来看是由大量的液体及大量的细胞组成,细胞生存于液体环境中,所以液体的成分及量和动力学的变化将直接影响到细胞的生存环境,例如心肌细胞生存环境的变化可导致心律失常,脑细胞生存环境的变化可导致细胞水肿及萎缩凹陷,心率失常可心跳骤停、脑细胞的水肿可导致发生脑疝、脑细胞的萎缩可发生颅内的出血。所有这些都可突然致命的。
通俗的说人体内的液体可分这几个部分,细胞内液和细胞外液,细胞内液是存在于细胞内的液体,而细胞外液是存在于细胞之外的液体。细胞外液包括存在于血管内的血液,及存在于血管外的组织细胞间的组织液,同时还包括一些特殊的分泌液,如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等。
各部分的液体可相互转化及生成,但这种转化不是无条件的。血管内外之间的转化是这样的:晶体液可以自由进出血管的,而胶体是由大分子物质组成的不能通过血管壁的,故只能留在血管内,这样血管内比血管外多了一个胶体液,血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。组织液和血管内的晶体渗透压是相等的,所不同的是血管内存在胶体渗透压。这种胶体渗透压的存在正是血压高于组织液压的原因。所以要想使液体在血管内外之间发生流动及转移,调节胶体渗透压是一个重要的方式,当然这也是提升血压的一个重要方式。机制是这样的:当血管内的胶体物质增多时-------血管内的胶体渗透压升高---------组织间的晶体液向血管内转移到达高渗区---------血管内的总渗透压下降-------最后血管内外液体达到一个新的平衡-------血管内的液体增多-------在有限的空间内血管壁压力提升-------血压升高。
组织细胞浸在组织液内,细胞内外的液体亦发生流动及转移,这受细胞内外液体的晶体渗透压所影响的。当细胞内的晶体物质浓度增高----------晶体渗透压增高--------细胞外的水向细胞内转移--------细胞内的晶体渗透压下降------细胞内外的液体流动达到新的平衡。大家都清楚细胞壁对形成晶体渗透压的金属离子来说是不能自由通过的,需要离子泵来维持的。
从以上可以看出晶体与胶体的作用是不同的,晶体液的作用是调节组织细胞内外的液体平衡的,而胶体液的作用是调节血管内外的液体平衡的。同时血管内的液体携带营养物质及氧气透过血管壁到达组织液,到达组织液的营养物质及氧气等在通过各种方式传递到组织细胞。我们必须明白一切液体存在及流动都是为组织细胞的存活而服务的,所以我们决不能把我们的目光仅仅聚焦在血管内的液体上,而把维持血压的正常作为我们临床医生的唯一目的。我们要真正关注的是组织细胞的灌注问题。血压的正常不一等说明组织灌注的良好,但血压不正常可直接影响到组织的灌注,也就是出现了微循环的障碍。故我们必须明白维持血压的根本目的是维持良好的组织灌注,而不是单纯为了血压,血压的直接作用只是维持血液正常快速的流动,血液的正常快速流动的同时进行了微循环的灌注,最后把氧气等传递给组织细胞,同时把细胞代谢物质带回血液。同时我们还必须明白,血管内液体任何成分的变化也是间接影响组织细胞生存的重要因素,例如血液中钾离子浓度升高,因为钾离子直接出入血管壁,最后组织液的钾离子浓度和血管内的浓度几乎相同,进而组织细胞所生存的环境是高钾的,如果是心肌细胞,那么结果就是致命的。
围手术期的病人补液是十分必要的,也是重要的,因为手术的病人术前要禁食,术后也要禁食,同时还要术中出血等问题,故内环境紊乱是十分容易发生的,我们必须要高度重视,否则发生任何后果也是有可能的。现在说一下这个围手术期补液的问题。在多数情况下术前一般可以不补液的,因为术中有麻醉师要输液的,一般的手术应该该没什么问题的,但有几种情况还是要注意一下这个问题的,一个是儿童,因为小孩体液所占的比例大,但可缓冲能力小。故手术较大的情况下术前给点糖,进行适量的糖原储备是必要的,还有在下午进行的手术也有必要进行糖原储备的,因为在下午进行手术禁食的时间很长的,有的医生又不愿意在清晨令患者适量进食,所以糖原消耗较多的,同时许多麻醉师又不愿意在术中进行补糖,这样就加重了患者糖异生的程度,产生了许多有害物质增加了机体的负担,对病情不利的。还有对有糖尿病的患者更应注意这种情况,糖尿病的患者糖原储备更低,所以不论是在上下午手术都应该进行补糖的,补糖时一定要在糖液中加胰岛素,4—5g糖可加1个单位的胰岛素,这样就既增加了糖原储备,又不引起血糖过高。增加了手术的安全性。至于补糖的量的问题,可适当掌握,500ml 10%的葡萄糖含50克的糖,必要时为增加补糖效率可适当加入50%的葡萄糖,但不可使糖的浓度过高,应控制在20%以下为好。正常人体内成人糖原储备约300-----400克,有些器官是必须由葡萄糖提供能量的,如:神经细胞和红细胞,每天消耗的糖原约100—150g。但重病患者进食不佳可使糖原消耗无几了。加之手术时间较长,所以补糖就必要了。
术后的补液的问题是我们临床医师要做好的重要的工作,补液要十分的讲究,否则补液不当不但解决不了问题,有的可产生不利的影响,患者病情加重,甚至可发生术后意外死亡。我们在术后补液一定纠正几个错误或观念:1.术后补液只有普外科的医师掌握或精通其他外科的医师不擅长,必要时可请他们会诊就行了。有这种想法的人很真不少,特别是大医院的许多医生,让我感到奇怪。有这种想法的人我敢说绝对在你手里要有大事发生,甚至是生命,尽管最后事件的结论不一定被正确地归结于此。2.补液就是输盐水或葡萄糖就行了,这是很普遍的问题。3.术后补液量就是术后临床医师进行独立核算的,和麻醉师在术中的补液量没关系,这种想法很显然是错误的,也是很危险的。一个有机整体能把你输的液体和他的分开吗?有些病人术后出现问题就是麻醉师术中补液不当造成的,需要你去纠正的,如果你没注意到这方面的问题,意外或麻烦就可产生了。4.出现补液不当或液体失衡的临床症状,往往多是表现在精神,或循环系统方面,但许多临床医师根本没有这个意识,而是脚痛医脚,头痛医头,或者为了躲避责任一味的请内科会诊,大家可以想一想,内科医师都能关心到你的手术问题吗,再者说严格的说着属于外科知识啊。病情往往就在不断的会诊中延误了。我还真见过这种情况,不同的内科会诊,各有各的处理,患者病情也不断的加重,都出现了意识丧失,心率的失常,病危通知也发到了家属的手中,就这个时候来了一个明白的,调了一下液体的成分及顺序快速输入,患者立竿见影的好了。我们这种情况一定要注意,死了人家属还能找内科吗?只要你管上了这个病人,你要记住他在出院之前责任永远是你的,你不可能把责任推到其他科的医生身上。即使他处理有误,也是很难界定的。5.输的液体下好医嘱,随便输就行了谁先谁后的一样的,这是不对的,先后顺序是应该有区别的,如:低渗性缺水你先输了糖,那么病情是不是加重了?所以护士输液你也要多交流,监督。
术后补液首先最重要的是对补液的量进行估计,这包括生理需要量及液体丢失量,生理需要量大约是2000ml,体液丢失量就是患者的术中出血,及术后的渗出、引流的综合(普通外科有时还有胃肠引流液等),当然要减去术中麻醉师所补的液体量,术中补不足的术后要跟上,术中补的已足的术后要减去,术中补得不当的术后要纠正。补液的液体包括晶体和胶体液,而晶体液又分盐和糖。晶胶的作用我们已说了,在这里就用上了,如果你全用晶体液,是不是(在术中出血胶体物质白蛋白减少)血管内的胶体渗透压减小,并和组织液的晶体渗透压的压差减小。液体在血管内不能有效的长时间的被保留,血压不能很好的维持,同时输的液体过多的话,大量的液体流向组织而不能保留于血管内,可引起各种组织水肿。脑组织的水肿就很危险的。所以必须要补适当的胶体,作用就是把一部分的晶体从组织中吸引到血管内,进而来维持血管的张力,形成血压及不使组织发生水肿。但过多的补胶体液也是不行的,因为这样就把大量的水从组织内吸引到血管内,而组织中就缺水了,同时血压也可升高。但组织灌注必然发生了障碍的。故晶胶应该是成比例的。比例是多少合适,要视情况而定,主要看组织内缺水还是血管内缺水,血管内缺水就要提高胶体的比例,组织内缺水就要提高晶体比例,一般晶胶比:2—4:1的。组织之间水多了也不能说明组织细胞内就不缺水了。因为我们已经说了细胞内外的水流动是取决于细胞外液的晶体渗透压的。晶体渗透压高了,细胞内液就向细胞外流动,即使是细胞内也缺水。相反细胞外液的渗透低了,细胞外液就向细胞内相对较高的渗透压区流动的,即使细胞内不缺水。那么怎样调节细胞外液的晶体渗透压呢?晶体渗透压是金属离子形成的,主要是钠和钾离子(细胞外主要是钠,细胞内主要是钾),故我们一般用氯化钠液来进行输液的,0.9%的氯化钠是等渗,就是和细胞内的渗透压相等的,而葡萄糖的渗透压开始是高渗的,但到达人体后很快葡萄糖就分解了,也就变成无渗的液体了,这样就用葡萄糖来降低细胞外液的渗透压的。大家一定清楚这样的一个事实,就是只有当细胞内外的渗透压存在压差时,组织细胞内外才有水流动的,否则是不存在的,即使是细胞内外等渗的情况也不存在水流动转移的。这就解释了输注葡萄糖的重要性,只有输注葡萄糖才能使细胞外也就是组织间液的渗透压下降,只有细胞间液的渗透压下降了才能使水从细胞外转移到细胞内的,也就才能补充细胞内的缺水情况。否则细胞外输注高渗或等渗都不能纠正细胞内的缺水情况的。但在不明原因的脱水情况也是有的,教材上是这样说的,在不知是那种缺水的情况下原则就补充等渗的盐水,机制是这样的:当低渗性脱水时细胞外的细胞间液体渗透压减低细胞内的水外移,输等渗盐水后就能和细胞外液低渗液发生中和,也就提高了细胞外液的渗透压,即使是提高不到正常。当细胞外液是高渗时,等渗盐水就可降低细胞外的渗透压,相反地事情就发生了。所以从这个角度上说,输液原则先盐后糖就是这个道理,因为你先输糖可能降低细胞外液本已很低的晶体渗透压,有进一步发生细胞外水内移的可能,从而加重组织细胞水肿。而发生危险(这种急性的水异常转移是很容易发生意外的)。另外,输液时还有先晶后胶的原则,其机制是这样的:脱水时说的是组织细胞的,而不是血管,你如果先输注胶体,胶体不能流出血管的,也就提高了血管内的胶体渗透压,------提高了血管内的总渗透压-------血管外组织之间的水就流向血管从而也就间接地提高了组之间的渗透压,细胞内的水发生了水外移,不但不能纠正脱水,相反还发生进一步的脱水。同时胶体液的粘滞系数很高的,在血液粘稠的情况下,先用胶体容易发生血管栓塞的情况的。强调一下术后输液时这种先晶后胶、先盐后糖的原则就有变了,因为在你之前有麻醉师已经输液了,晶胶往往都已用到了,你这时候所要做的工作是对麻醉师没有做完或做的有偏颇的地方进行补充或纠正,以及对进一步要发生的问题进行预防性的治疗。千万不要把你的工作和先前别人的工作独立开来。
上面已阐明了晶胶比的机制及意义。同样盐糖比也一样是有意义的,通过盐糖比例配置可调制不同张力的晶体液,进而可调节细胞外组织间液的渗透压力,也就调节了细胞内外的水平衡。所以盐糖比和晶胶比的意义是不同的,一名医生只有能恰当的理解区分这种不同,才能谈到补液的有关话题,否则补液无从谈起。液体的总体配置原则是这样的:如果是高渗性脱水就必须配置低张力液(一般是1/3张力液),如果是低渗性脱水就必须配置高张力液(2/3张力液),如果是等渗性脱水就配置等张力液(一般是1/2张力液)。我说的是总体配置原则,也就是你的24小时的总体配置计划,但在急性补液的情况下就得具体分析,如:一个颈脊髓损伤患者,发生了重度低钠血症,在输液的开始就必须注意要用相对较高张力液,如用等渗盐水或高渗盐水,但不能总是用张力较高的液体的,在随后的输液中就可给葡萄糖了,必须把总体张力进一步适当下调。而不能一开始就用葡萄糖的。这样可使病情加重的,所以必须强调整体和部分的原则。
那么怎么配置张力液呢,所谓的张力,我的理解就是由渗透压所产生的液压力,和渗透压意思差不多的。500ml的0.9%盐水配500ml的5%的葡萄糖那么张力就是1/2张力液。具体的配置可参考儿科的补液章节,儿科补液还是比较讲究的。我强调一下一切含金属离子的液体都必须计算张力的。如补碳酸氢钠液。
大量的补给液体,很容易出现低钾,所以补钾也是很重要的,但骨科的病人一般术后第一天可不补钾的,原因是创伤较大有大量的细胞破坏,可释放血钾。还有的输入库存血也可提升血钾的。但到了第二天就得注意补钾了,应常规复查血离子的。补钾的原则是见尿补钾、浓度不能大于千分之三,速度不能过快。(当然能吃饭的话尽量口服的,我说的都是什么事都不理想的状况下的原则)有的时候还应适量的补钙的,相对钾钠来较次要。
骨科手术的患者一般存在这样的丢失体液的问题,一是出血及组织液的渗出,这当然是等渗的体液丢失;二是由于切口的长时间的暴露导致的水分的挥发,这种改变当然就是导致体液出现高渗性改变,三是全麻下由于气管通气导致的肺部不感蒸发加速,水分的丢失,也是出现高渗性的改变的。而体液补给的唯一来源就是麻醉师的术中输液。总体来说术中的体液的丢失的性质是高渗性的,这真是许多术后液体未补足的患者出现术后较明显的口渴的原因所在。故术后总的补液原则应该是补给低张力或等张力液。而且补给总量应比可见的失液量要多很多,原因是有不感蒸发加速及切口内的不感蒸发的存在。强调一下,在正常情况下皮肤出汗,尿液及肺部的不感蒸发等都是存在的,但这部分是计算在生理需要量里的,这也是生理需要量补液的来源(一般是2000ml)我们可以看出生理丢失量都是低渗液或者干脆是纯水。所以正常情况的每一天包括我们在内的每一个个体都是在高渗性脱水的。只不过是我们每一天都在喝水,从而缓解了由于高渗性脱水而产生的口渴感。这也就可以解释了我在前面没有解释的一个问题,(现在还是想拿出来解释一下,希望战友们不要嫌麻烦,毕竟还有不理解人。)那就是我说的不论是高渗性还是低渗性或等渗性脱水都补低张液,即1/3张、2/3张或1/2张。而不是2张或3张力等液。
现在我可以总结一下骨科病人术后补液的过程了。   
首先分清病情的轻重的,一个手术较小,同时患者又是非全麻的患者,禁食时间又不是太长的情况,补液量是不是经过精确计算的一般是不会存在大的问题的,只要你不要违反了补液的大的原则就行了。但对手术较大和或全麻,年龄较大、手术时间较长、禁食时间较长、术后不能正常进食等等的情况就必须要严格的正规的科学的进行补液了,不要以为补液是小事,要记住补液是大事,不当时什么情况都可发生的,包括突然死亡。在这里我纠正一下一个错误的观念,有的医师担心老年人心功能等问题认为不可多补液,尽量少…….这是很错误的,因为老年人机体的缓冲能力弱,如果补液不足或不恰当更容易出现问题了(如容量不足就血流缓慢,就易发生栓塞等,容量不足或水电失衡更易发生心脏的问题的,如容量不足心脏就得加强做功),我们强调更精确而不是越少越好,把任何人置于一个不正常的内环境下,肯定是不利的,不论你出于什么目的。当然心功能我们也不是一点不考略的,而且必须要考虑。一个患者既然已能承受了你的手术了,没放到台上,就说明还有一定的承受能力,一般不至于输几瓶液就心衰了,当然我们还要采取必要的措施,首先就是精确计算补液量,二是输液速度要适当的慢,三是尽早进食及口服电解质液等,
精确计算输液量必须从麻醉记录单开始,麻醉记录单上的记录较全面的,包括出血量、尿量、输液量及输液成分,胶体多少,盐多少糖多少。你还要必须了解术后回房时的血压是多少,血压包括舒张压及收缩压,同时不要忽略了脉压,血压偏低往往表示容量不足,在这里要注意一种情况就是收缩压及舒张压都在正常范围,但脉压差偏大也是表示容量不足的,机制是在容量不足的早期血管收缩性良好在收缩期在良好血管张力的影响下而收缩压正常,但在舒张期由于血容量的下降,在血管舒张下血压就偏低了,故压差就增大了。当然你也要注意心率的多少了,如果心率也增快就表示确实存在容量不足的,但要注意当心率增快时,而血压不低而且偏高时这就不是容量不足了,而是相反的过程:即容量过多了,这种情况是有的,特别是和麻醉师的工作脱轨的情况下更容易发生了,如果血容量低就表示缺胶体的,肯定是胶体补给量不足或出血过多,在这种情况下就必须首先补给胶体的,同时看是否有输血指征,按输血指征可进行备血了。当然胶体补给多少要看出血多少及术中麻醉师给了多少,术中输血浆多少,一般情况1000毫升以下的出血可通过补给等量的胶体而达到病情的稳定的。这时你还要考录一点就是晶体的配比及问题,我在上面已说了骨科手术基本都是存在高渗性脱水的,这时你需问一下患者是否有口渴的存在如果存在口渴就表示患者体内缺水的,不存在口渴就表示体内缺水不明显或不缺水或补水过多了,你还要仔细的研究麻醉单,看麻醉师给了多少盐和糖然后制定出一个盐糖配比方案,如果口渴明显你就配比1/3张力液,如果不口渴你就配置1/2张力液或2/3张力液了,比例定了,还要确定量了。当然晶胶比例限制了晶体的量。在这里我强调口渴和血压低是两回事,个有个的意义千万不要混为一谈。
战友的回帖很受鼓舞,这几天有点事所以续的不及时见谅,现在接着续下去。
如果患者的血压基本正常,但患者有明显的口渴,说明高渗性脱水的存在了。且胶体缺失不明显,这时你的第一瓶液最好是给葡萄糖了,因葡萄糖降低渗透压比较明显,效果也比较迅速,患者也对你怎加了信任,说明一下如果患者术后因为体液的问题而病情不平稳,总是出现这样那样问题,且这种问题往往和输液有很一直的平行关系,这时患者就对你的用药成生了怀疑,更有甚者偷偷的把药名记住,或干脆当面提出质疑,如果患者好了平安出院还好,如果有了三长两短,家属对你输的液将产生严重的心理障碍,多是打算跟你打官司的,到处咨询打听有关相关人员。还有的不假思索的和你打官司,即使你的手术很成功,现在也是全无了意义。当然你首先给生理盐水也会有效果的,只是效果稍慢,如果你先给胶体液这时口渴缓解的不明显,甚至越发明显了。概括的说根据麻醉单确定最需要补什么,就先用什么,然后制定一个补液计划,按先后顺序下医嘱的。原则说最紧要的下临时医嘱,且执行。但你一定注意要和护士交代清楚,并定时检查进液情况,否则这种顺序不一定遵守。另外有一个重要的指标你一定要重视那就是尿量的多少,尿量少是很明显的血容量不足的表现,需要你加快速度输液了,同时临床上通常有这样的一个表现,就是病人术后出现很明显的恶心甚或呕吐,往往很多医师多认为是由于消化道受刺激所致,给予止吐药物对症治疗,甚至反复找内科会诊无果。我们不要忽略一个机制,那就是生理上讲的减压反射,首要的症状就是恶心呕吐了,当然这也是血容量不足的一种表现之一了,血压可没有太大的变化,或仅出现脉压增大的情况。这时可增大输液速度,或调节输液顺序输入胶体液。或原来没输液你现在需要给一瓶胶体液,可立竿见影的得到缓解。
本打算再往下续一部分的,但本人临时有急事,可能很长一段时间不能上网,故不得不停止了,向广大网友们致歉!如果有机会我会把“电解质紊乱和酸碱失衡以及围手术期的输血还有骨科特殊患者的处理,外科休克的抢救,与患者及家属的交流技巧等问题做相关的专题讲座,和广大战友们交流探讨,共同进步。也希望战友们继续跟贴交流讨论。谢谢!
不过还是想总结两句:我们通过补液知识的复习,应该树立这样的态度:一是对待补液问题要有充分的重视 ,精研理论,并联系实际,做到以不变应万变。二是不能由于认识到了补液知识的重要性、及危险性从而谈虎色变,缩手缩脚不敢作为,惊慌失措,要知道人体有强大的调节能力,如果超不过人体的调节极限,大部分情况不会发生不可收场的临床结果,只不过是增加了过程的曲折性。但你也千万不要因此尔大意,任何一家医疗机构绝对不敢排除有发生这种意外可能(甚至有很多的惨痛教训)只不过是认识不一定充分,最后的结论往往不一定归结于此。
汪志举(哈哈,不好意思啊标明一下我的产权,没别的意思)

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