硬膜外阻滞的几个重要问题(复旦大学肿瘤医院麻醉科——陈志扬)

2008-8-2 chenmo 骨科专业

硬膜外阻滞被麻醉学先驱发现至今已有一百多年历史,对麻醉学的发展作出了巨大的贡献。现在国内基层医院也是最常用的麻醉方法。它操作简便、费用低等优点是全麻不可替代的。由于追求经济效益以及片面强调“全麻率”,硬膜外阻滞在三级医院被使用的频率渐渐下降。随着现代麻醉学的发展,国外神经阻滞的使用却在增加,而硬膜外阻滞也赋予了新的内容。
一、解剖和阻滞的神经
脊柱和椎管的解剖在不同节段有较大的差异。腰骶段韧带发达,越往上越薄弱。与硬膜外穿刺关系密切的有棘上韧带、棘间韧带、骶脊肌腱膜、横突间韧带、黄韧带。横突间韧带在颈部缺如,胸部呈条索状,腰部为膜状。椎管内的脊神经主要有前根和后根。前根为较粗大的运动神经,后根为感觉神经,包括体表感觉神经、交感神经、骶部副交感神经、除与迷走神经同行以外的所有内脏感觉神经。硬膜外阻滞可阻滞的神经是脊神经的前根和后根。前者是运动神经,产生肌肉松弛作用;后者包括体表感觉传入神经、交感神经节前纤维、部分内脏感觉传入神经、骶部副交感神经传入神经。
  既往使用的直入法,现在已经被弃用,因为此法需要病人的配合,而侧入法即使病人伸直脊柱也可穿入。此外直入法穿过的韧带较多,韧带为致密结缔组织,毛细血管较少,损伤修复较难,易出现术后很长一段时间穿刺点疼痛。现多采用的侧入法,其穿刺途径为:皮肤-浅筋膜-深筋膜-背阔肌腱膜-骶脊肌-椎板间隙(-横突间韧带)-黄韧带-硬膜外腔。
二、硬膜外穿刺成功率
  多年来,在一些医院困扰麻醉医生的是他们在施行硬膜外阻滞时,硬膜外穿刺有一定的失败率。一般来说,除非有严重的黄韧带骨化,硬膜外穿刺都应该成功。硬膜外穿刺不外乎两种方法:一种是握针徒手穿刺,刺穿黄韧带有“突破感”,接盐水注射器,可轻松注入说明进入硬膜外腔;另外一种是握针徒手穿刺遇黄韧带后,接盐水注射器,加压,出现注射受阻,持续加压,同时将针推进,盐水突然被轻松注入,说明进入硬膜外腔。很显然,前者有一定的失败率,原因是:针尖未接触黄韧带在软组织中盐水也可被轻松注入,刺穿黄韧带不一定有明显的“突破感”;骶脊肌腱膜、横突间韧带均较薄,刺破后均有“突破感”,经常给穿刺者假象。第二种方法有一个给注射器加压-持续加压下盐水不能被注入-将针推进-盐水突然被轻松注入的过程,只要穿刺针没有进入黄韧带,给注射器加压均不能维持注射器内的压力,黄韧带较厚,针进入黄韧带后盐水则不可注入,突破黄韧带进入硬膜外腔后盐水可轻松注入。如此硬膜外穿刺成功率可达百分之百。骶脊肌腱膜、横突间韧带被刺破后虽有“突破感”,但二者薄弱,针斜面不可能完全埋入其中,因此给注射器内盐水加压不可能维持压力。
三、硬膜外阻滞用药
  多年来利多卡因和丁卡因混合液在临床麻醉中发挥了巨大作用,直到今天还被许多医院采用。近年来,0.25%-0.375%布比卡因在上胸段、0.5%-0.75%布比卡因在下胸、腹部、腰段硬膜外阻滞中使用较为普遍。特点是阻滞平面广、肌肉松弛确切。既往争议的心脏毒性并未经常出现。从临床效果和经济角度考虑,布比卡因均有较大的价值。注药方式:应个体化。试验剂量一般是脊麻剂量,在确认导管未进入蛛网膜下腔后追加局麻药剂量应较大,既往3-5ml易致肌松不全,因为仰卧位前根运动神经较高,硬膜外腔大的病人用小体积局麻药很快向头尾扩散,不易阻滞位置较高的前根。以0.5%布比卡因为例,试验剂量(脊麻剂量)3ml、7ml、10ml。再注射生理盐水5-10ml可使阻滞平面进一步扩散。罗哌卡因、碳酸利多卡因等价格高,从效果和毒性来说并无优势。
四、硬膜外阻滞不全、肌松不好、阻滞偏侧
  临床上这些问题经常困扰麻醉医生。多次硬膜外穿刺可能导致硬膜外腔粘连,局麻药扩散受限,导致阻滞不全。可将导管拔出少许,再注入局麻药;肌松不好主要为:病人仰卧位时,脊神经前跟(运动支)高,后根(感觉支)低,硬膜外腔大的病人,注入局麻药较少时,可向水平位扩散,感觉神经易阻滞而运动神经没阻滞,造成无痛但肌松欠佳。可加大注射的局麻药量或予弓状体位。硬膜外导管插入过深可从椎间孔穿出,注射局麻药则阻滞一侧脊神经,出现阻滞效果偏侧,可将导管向外拔出1-2公分,再注入局麻药。
五、硬膜外阻滞与扩充血容量
  维持动脉血压主要靠心脏泵血、血容量及交感缩血管神经对动脉壁的作用产生的张力。交感神经节前纤维位于脊神经后根,硬膜外阻滞的局麻药可同时阻滞交感神经,动脉扩张,造成相对性血容量不足。从胸1到腰3都有交感神经与感觉神经并行于后根,根据感觉神经阻滞的范围,可知哪些节段交感被阻滞。胸1到胸6阻滞时,心脏和肺内的血管受交感神经影响不大,仅仅皮肤和肌肉血管扩张,因此上肢、肺及乳腺手术时的上胸段硬膜外阻滞无须扩容;阻滞平面在胸6以下的硬膜外阻滞时腹腔脏器动脉血管受交感神经影响大,必须扩容,特别是胃肠道等术前禁食加胃肠道准备的病人在硬膜外注射时应扩容,推荐20-30ml/Kg(1晶体:2胶体)。而在阻滞消退后又应防止容量过多加重心脏负担。
六、硬膜外阻滞与内脏感觉
  众所周知,内脏感觉神经的传导有一部分与植物神经一起加入脊神经上传,硬膜外对这部分神经可阻滞。有很大一部分与迷走神经并行,硬膜外阻滞不到,因此许多腹腔手术内脏痛觉硬膜外阻滞无法满足。这就是为何临床上麻醉平面好但牵拉内脏出现疼痛。全麻药对内脏痛有很好的效果。传统的度氟合剂有效,但不确切,小剂量氯胺酮或异丙酚等效果佳。
七、硬膜外阻滞潜在危险与交感神经张力
  硬膜外阻滞可阻滞交感神经节前纤维和骶部副交感神经,对迷走神经则无作用。造成暂时植物神经张力失衡,特别是阻滞平面广的硬膜外阻滞存在巨大的潜在风险。在心、肺、血管等表现尤为明显。阻滞平面达胸1-4时,心交感神经被阻滞,副交感神经(迷走)张力相对大,表现为心率减慢。此时阿托品只能降低迷走张力,对提高心率作用往往不明显,应用直接兴奋窦房结的药,如麻黄素、异丙肾上腺素等。在动脉血管上的交感-副交感失衡表现为相对血容量不足,必须扩容。手术结束过床时必须平卧位。体位改变、剧烈咳嗽、呕吐会出现副交感神经张力进一步增加,出现严重的低血压或心跳减慢,甚至停止。临床上许多硬膜外阻滞的意外在此时发生。
八、硬膜外阻滞在联合麻醉中的地位
  既往硬膜外阻滞联合全麻中究竟应以谁为主,有较长一段时间的争论。目前被广泛接受的是患者对气管导管耐受前提下尽可能用较浅的全麻,因此硬膜外阻滞联合全麻中硬膜外阻滞应占主导地位。硬膜外阻滞联合静脉麻醉是目前使用最多的麻醉方法。硬膜外阻滞为主,静脉全麻的作用为消除内脏痛、消除病人紧张情绪、使病人入睡。
九、硬膜外阻滞与全麻的比较
  硬膜外阻滞和全身麻醉是临床上使用最广泛的麻醉方法,有各自的特点,见表1。从表1可看出,硬膜外阻滞的作用部位在脊神经,给病人的主观感觉是“麻木”,但病人清醒,即“麻”而不“醉”,只要硬膜外阻滞全面,外科手术操作产生的痛觉不可能上传,不可能形成痛觉反射。但对部分内脏感觉无效。而单纯全麻的作用部位在中枢,虽然病人处于睡眠状态,外科手术操作产生的痛觉时刻都在向上传导,如果麻醉深度不够,可能形成痛觉反射。外科操作可作为“唤醒”刺激时时“召唤”着病人。实际上是“醉”而不“麻”,使临床上部分病人出现术中知晓。

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