掌指骨骨折内固定的应用

2008-8-2 chenmo 骨科专业

掌指骨骨折是手外科常见的创伤性疾病,约占手外伤的1/4。掌骨骨折内固定治疗的基本原则:骨折的适度复位;为满足局部生物力学需要的稳定内固定;个性化的原则选择内固定物;微创外科操作技术的应用;肌肉及骨折部位邻近关节早期活动,无痛的功能锻炼。目前对不稳定掌骨骨折处理的方法很多,如微型钢板、螺钉、克氏针内固定、细钢丝、记忆合金环抱器、可吸收棒及外固定支架等,各有其优缺点。
在临床上各位战友各有高招,我谈谈我的一些处理观点和目前治疗上的国内外进展。我个人倾向于微型掌指骨钢板螺钉内固定,也取得了满意的效果。
传统的手法复位,石膏外固定虽然对无明显移位的稳定骨折也可达到较好的愈合,但存在固定时间长,限制邻近关节活动,不能早期锻炼等缺点,而且对粉碎性斜形或螺旋形等不稳定骨折难以达到可靠固定,容易产生关节僵硬,骨折畸形愈合或不愈合等并发症,现已较少采用。
克氏针
克氏针在掌、指骨骨折的应用已有70多年的历史,目前在临床尤其是基层医院还广为应用。单根克氏针固定应用最多,对掌骨的多处骨折都可应用,手术操作简单,局部对位尚可,但缺点是不能防止旋转,稳定性较差,克氏针穿过掌指关节面及伸指肌腱,破坏关节面的光滑,以后掌指关节恢复功能比较困难。由于固定不牢固,常需加用外固定,使关节不能得到早期的功能锻炼。我主张应尽量不用或少用。交叉克氏针固定适应证为非粉碎性的掌骨各部位稳定骨折,特别是比较长的斜形、螺旋形骨折及断指再植患者。
交叉克氏针发生并发症较多,据统计有4成左右。主要为:(1)感染例数较多,骨折固定时间延长,严重影响了关节的功能锻炼;(2)合并肌腱、血管、神经损伤例数多,由于术后无法进行早期功能锻炼继而发生创伤性关节炎;(3)克氏针固定后引起的各种不适,包括钉尾刺激、穿戴不便、不敢洗手等,均不同程度影响手部功能锻炼。
对不稳定骨折和开放性骨折临床常使用切开复位单根克氏针内固定,再辅以适当外固定,但由于克氏针固定不够可靠,不易控制旋转,骨折端间易分离,常要穿过关节固定等,不利于早期的功能锻炼,即使勉强锻炼,其活动范围明显受限,骨折处固定不确实受外力即产生疼痛,同样容易产生关节僵硬,肌腱粘连,骨折延迟愈合或不愈合等并发症,最终导致手部功能恢复欠佳。
钢丝缝合法固定
手术要点:术中尽可能少损伤周围软组织,所有骨膜仅作有限剥离,对于伸肌腱、腱周组织及支持带等则予以保护。复位后细克氏针于骨折远近两端各钻一横孔(若为开放性损伤,具体钻孔方向根据开放性伤口的走向而定,但两孔必须平行),穿入细钢丝环扎固定。术后石膏固定2周,主动进行功能锻炼。
优点:捆扎内固定治疗,不仅治疗方法简单,创伤小,经济实惠,固定牢固可靠,而且取得了很好的疗效。
螺钉
应用于掌指骨的骨片螺钉螺纹直径一般有1.2mm和1.6mm两种种,1.2mm骨片钉全长12mm,钉杆直径1.5mm,螺纹长度7~21mm不等,主要适用于中节及远节指骨和小于3mm直径的骨片。1.6m骨片钉全长12mm,钉杆直径2mm,螺纹长度11~45mm不等,并配有垫圈,主要适用于近节指骨和掌骨。
手术要点:手术时应根据骨折片的大小选择合适长度和粗细的骨片钉,固定时争取一次固定成功到位,严格禁止退针,避免反复固定,否则引起松动,使骨片钉螺纹失去固定作用,并要求针穿过对侧骨皮质,钉杆抵在近侧骨皮质上。骨片钉硬度强,韧性相对差,有时发生断钉,手术时尽量不用转数很快的电钻。
手部骨折一般术后4~6周达到临床愈合,既可拔除骨片钉,可应用配备的专用取钉器。
可吸收螺钉(不推荐)
材料:PDLLA是一种完全透明非结晶聚合物,具有良好的组织相容性,强度较高,在体内首先降解为乳酸,再经三羧酸循环代谢为H20和CO2排出体外。在体内完全降解吸收需l2~l8个月。
特点:螺钉植入人体内在体液和体温作用下发生膨胀(约10%),因此,具有一定的自锁作用,使螺钉被推人钉道后很难退出,能对骨折部位起到稳定的固定效果;另一个特点是定位螺钉没有螺帽,而是采用尾部带有三个齿状尾翼的独特设计,可以让螺钉完全陷入骨内,确保不影响关节软骨面。
缺点:术后发生伤口感染,迟发性无菌炎症等;对复杂粉碎性骨折或骨折块较小时其适应证受到一定的限制。主要应用于近节指骨与掌骨骨折。
在器械商的努力推荐下,我应用的第一例可吸收螺钉固定掌骨骨折就以失败而告终,后来考虑原因为排异反应,可能是个体差异所致。
微型钢板、钛板(强烈推荐)
符合AO原则,其优点包括:(1)在表面刚度/固定的稳定性方面均优于其他内固定方法,为骨折的早期功能锻炼提供了坚实的理论基础。(2)固定牢固,可不加用外固定,便于术后早期功能锻炼。(3)缩短骨折的愈合时间。
缺点:操作较复杂,术野暴露过大,周围组织损伤多;不适合小骨折块固定;价格较昂贵;钢板需要术后取出(钛板可以不取)。
特有的并发症,包括钢板外露、钢板和螺钉松动、断裂等。
注意事项:①选择1.5mm的微型钢板螺钉。②钢板可放置在掌骨侧方(而指骨骨折则放在指骨背侧)。③螺钉的方向尽量远离关节,上好螺钉以后要检查关节的活动。没有把握的可使用C臂x光机透视。④对于靠近关节的骨折不一定强求钢板内固定。④但由于掌指骨较小,术中应尽量减少对骨折血运的破坏,避免反复钻孔和攻丝。
TINI形状记忆合金环抱器(推荐)
特点:为0—5℃环境中可随意改变形态,在40℃ 左右环境中又迅速回复到原来的形状,同时产生巨大的回复力 。利用这种回复力所产生的一定持续压力来固定骨折断端。其抗扭转性能好,不用任何外固定。③应力遮挡少 ,增加骨折处的应力刺激,促进骨折愈合,防止骨质疏松。④ 组织相容性好,耐腐蚀、耐疲劳,细胞毒性低,可长期存放于人体。
优点:① 操作简单,副损伤小,其固定与钢板比较,手术时间可缩短一半以上,对于粉碎性骨折尤为适宜;②不需广泛剥离骨膜,血供破坏小,利于骨折愈合;③比克氏针固定范围小,不固定关节,不损伤关节,利于术后功能恢复;④固定可靠,可早期功能锻炼。
TINI形状记忆合金环抱器治疗适用于掌、指骨距关节面1 cm 以内的各种骨干骨折。在用TINI形状记忆合金环抱器治疗开放性骨折时,要有良好的软组织床,并做到彻底的清创和抗感染。由于TINI形状记忆合金环抱器费用较昂贵,要依病情且结合病人具体经济状况综合决定,以免给患者造成不必要的经济负担。
结:我们在治疗手部骨折,根据不同情况选择合适的内固定器械的同时,还应采用相关的方法预防各种并发症的发生。
只重视手术治疗而忽视“功能康复”(包括医患双方)也是不行的。结果是:骨折复位良好,愈合正常,但手的功能却严重障碍。为此,强调:在骨折治疗开始就应把手的功能恢复作为最终的目标,骨折固定后应早期开始康复治疗。

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