pilon骨折

2008-8-2 chenmo 骨科专业

累及胫距关节面的胫骨远端骨折为pilon骨折
1 胫骨Pilon骨折的定义
    胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义,一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折,胫骨远端关节面严重粉碎,骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折(约75%~85% )和严重软组织挫伤。Rockwood等 认为,Pilon骨折应包括:(1)踝关节和胫骨远端的干骺端骨折,通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折;(2)内踝骨折;(3)胫骨前缘骨折;(4)胫骨后面横形骨折。
2 损伤机制
    胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致Pilon骨折,其预后亦不同 。引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力,造成关节面内陷、破碎分离,干骺端骨质粉碎,软组织损伤,大部分同时有腓骨骨折,预后不佳,主要见于高处坠落、车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形,关节面破坏较轻,干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小,腓骨骨折不一定发生,多见于滑雪或绊脚前摔,预后较好。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关,跖屈时为胫骨后方骨折块较大;中立位时,垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内,使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时,扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位时,可出现内侧骨折;当轴向暴力和扭转暴力联合作用,踝关节可脱位,关节面嵌插,同时,伴有干骺端粉碎性骨折,关节变得极不稳定。
3 骨折分类
    关于Pilon骨折的分类,其主要目的还是在于如何指导治疗及提示预后情况。1969年Ruedi和Augower 根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度,将Pilon骨折分为3型,这种分型的意义在于强调关节面的损伤程度。 Ⅰ型:经关节面的胫骨远端骨折,较小的移位;  Ⅱ型:明显的关节面移位而粉碎程度较小;    Ⅲ型:关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。Ovadia和 Beals 在此基础上则增加两种类型:Ⅰ型:无移位骨折;Ⅱ型:骨折移位较小;Ⅲ型:关节面骨折伴有几个大的骨折块;Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块,同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda 根据预后将其分为两型:A型:(旋转型)低能量损伤造成;B型:高能量损伤造成。Mulle 提出的分类较全面,能揭示预后情况,但较复杂,分为3型
4 诊断
    外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重,追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。结合X线片或CT检查,Pilon骨折的诊断并不困难。X线片包括:(1)踝关节正、侧位像;(2)外旋斜位像,可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;(3)对侧踝关节X线片,既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度,矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面,CT较普通X线片有明显的优势。
5 治疗
    Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性,Pilon骨折治疗的发展过程反映了内固定材料技术发展和人们对损伤原因(能量状态)的认识过程
 5.2 手术治疗
    作为治疗上最具有挑战性的骨折之一,Pilon骨折的治疗历来争议较多,焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择 。Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF组织的切开复位内固定(ORIF)原则,包括:(1)恢复腓骨长度并做内固定;(2)重建胫骨远端关节面;(3)干骺端骨缺损的松质植骨(支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合);(4)胫骨内侧支持钢板固定,早期功能锻炼,晚负重。Ruedi 报道的病例优良率达85%~90%,认为达到远期满意疗效的关键是关节面解剖复位和坚强内固定,但他们的病例中绝大部分是低能量损伤。另外一些报道应用ORIF治疗高能量损伤所致Pilon骨折效果差,Babis等 报道优良率仅有40%~45%,并有很高的并发症发生率,他认为ORIF只适合于低能量的损伤,高能量损伤所致Pilon骨折,早期不应该行切开复位内固定术(ORIF),骨折严重程度和未能解剖复位是疗效差的关键所在。Wyrsch等 认为,上述原则主要适用于低能量损伤的切开复位内固定(ORIF),对于高能量损伤引起的复杂性和(或)开放性骨折,仍提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段 ,并形成了若干现代的治疗观念,主要包括基于软组织损伤的严重程度制定治疗方案、软组织损伤的处理和骨折复位固定分步进行及延期ORIF等 。强调细致的软组织暴露,骨折块的有限剥离、间接复位,坚强固定后早期活动和晚负重等Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”。治疗目标可以归纳为“3P”,即保护(preserve)骨与软组织活力、进行(perform)关节面的解剖复位、提供(provide)满足踝关节早期活动的固定 。
骨折诊治进展 4
  5.2.1 切开复位的固定(ORIF) 30年前Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF  组织的切开复位内固定(ORIF)原则,至今仍有重要的指导意义。如今的观点认为,只要关节面粉碎不严重均应行切开复位内固定术 。Egol等 经综合分析后认为,ORIF可较好地整复胫骨远端粉碎的关节面,对干骺端的骨缺损辅以植骨,能较好地恢复关节面的平整,为功能恢复提供前提,坚强的内固定,术后踝关节可早期活动,减少或延缓创伤性关节炎的发生;对于高能量损伤,ORIF还存在较多的并发症。章莹等 报道采用切开复位内固定术治疗胫骨Pilon骨折综合满意度达82%。
  5.3 手术治疗的有关问题
6 并发症及其防治
    Pilon骨折,尤其是高能量损伤的Pilon骨折,并发症的发生率很高,处理好并发症的问题可以说是治疗Pilon骨折成败的关键。

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