问 诊 病历书写 诊断疾病的步骤和临床思维方法

问诊
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[b]一、目的和要求
1．掌握问诊的方法和技巧。
2．掌握主要的问诊内容。
3．掌握主诉与现病史的采集要点。
4．熟悉系统回顾问诊要点。
5．熟悉特殊情况的问诊技巧。
二、重点和难点
1．重点：问诊的主要内容及主诉与现病史的采集要点。
2．问诊的方法与技巧。
三、讲授内容和要点
1．问诊的重要性：问诊是采取病史，了解病情发生发展的重要方法，是诊断疾病的第一步。临床上部分疾病仅通过问诊即可基本确定诊断。如感冒、糖尿病等。
2．问诊的方法、技巧及注意事项
1） 问诊前过渡性谈话，增加病人的信任感与配合愿望。
2） 由主诉开始，逐步深入进行询问，注意问诊的目的，层次与顺序。
3） 由简单问题开始，逐渐问及需思考或记忆回答的问题。
4） 态度诚恳，耐心启发。
5） 避免诱问、逼问及重复提问。
6） 避免使用特定意义的医学术语，如鼻衄、隐血等。
7） 注意核实疑问点。
3．问诊的内容
（1）一般情况：包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。
（2）主诉：病人的主要症状或体征及其发生以来的时间。如“咽痛、高热2天”。
（3）现病史：患病的发生，发展及演变过程，包括：
①起病情况与时间。如起病急、缓等。
②主要症状的特点。如部位、性质、持续时间和程度等。
③病因与诱因。
④病情的发展与演变。
⑤伴随症状。
⑥诊治经过。
⑦一般情况：如精神、体力、食欲、睡眠与大小便等。
（4）既往史：包括曾患病史、外伤手术、预防注射及过敏史等。
（5）系统回顾：按系统询问可能发生的疾病，包括：
①呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等。
②循环系统：心悸、心前区疼痛等。
③消化系统：反酸、嗳气、腹胀、腹痛等。
④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、尿颜色改变等。
⑤造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤出血，肝、脾、淋巴结肿大等。
⑥内分泌系统：畏寒、怕热、多汗、乏力、烦渴、多尿、体重改变等。
⑦神经系统：头痛、失眠、嗜睡、晕厥、瘫痪、感觉与定向障碍等。
⑧肌肉骨骼系统：肌体肌肉麻木、疼痛、萎缩、关节肿痛、运动障碍、骨折等。
（6）个人史：包括
①社会经历：出生地、居留地等。
②职业及工作条件。
③习惯与嗜好：烟酒、饮食等。
④冶游史。
（7）婚姻史。
（8）月经史：记录格式：
行经期（天）





初潮年龄 月经周期（天） 末次月经时期（LMP）或绝经年龄
（9）生育史。
（10）家族史。
4.特殊情况的问诊技巧
（1）缄默与忧伤。
（2）焦虑与抑郁。
（3）多话与唠叨。
（4）愤怒与敌意。
（5）多种症状并存。
（6）文化程度低下或语言障碍。
（7）重危，晚期患者。
（8）残疾患者。
（9）老年人。
（10）儿童。
（11）精神疾病患者。
四、外文词汇
inquiry问诊，chief complaints主诉，history of present illness现病史，past history既往史，personal history个人史，menstrual history月经史，childbearing history生育史。
五、复习思考题
1．问诊有哪些主要内容？
2．采集现病史时应注意哪些要点？
3．问诊时应注意哪些技巧与事项？
病历书写
一、目的和要求
掌握病历书写的基本要求、格式、内容，熟悉病历的种类。
二、重点和难点
病历书写的种类格式与内容。
三、讲授内容和要点
1．病历书写的基本要求
（1）内容真实。
（2）格式规范。
（3）描述精练、用词恰当。
（4）书写全面、字迹清晰、不涂改。
2．病历书写的种类、格式与内容
（1）住院期间病历
1）完整病历：系统需完整，24小时内完成。
2）入院记录：简明扼要的病历。
3）病程记录：病人在整个住院期间病情变化和诊治过程的全面记录。一般包括：病人自觉症状，病情变化，各种诊疗操作的记录，上级医师查房的诊治意见，各种会诊意见，家属及有关人员反映，阶段小结记录时间及签名，入院后的第一次病程记录 ，首次病程记录。
4）会诊记录。
5）转科记录。
6）出院记录。
7）死亡记录。
8）手术记录。
9）再次住院记录。
（2）表格式住院病历、主要按表格填写
四、自学内容和要点
1．门诊病历
（1）要求简明扼要，重点突出，包括主诉，现病史，既往史，体征，检查及结果，诊断及处理等。
（2）复诊重点记录病情变化，治疗效果，及目前检查和进一步处理意见。
（3）难以确诊者可暂作症状待诊，如“发热待查”等。
（4）急诊时主要记录就诊时刻：如1994年2月12日23时零5分，可记作1994.2.12，23：05。
（5）医师签名。
2．再次住院病历
（1）注明本次为第几次住院。
（2）旧病复发可省略既往史，系统回顾和个人史等。
（3）新患疾病，按住院病史要求编写。
诊断疾病的步骤和临床思维方法
一、目的和要求
熟悉诊断疾病的步骤和临床思维方法
二、重点和难点
1．要点：临床思维方法
2．难点：临床诊断思维的基本原则
三、讲授内容和要点
1．诊断疾病的步骤
（1）搜集资料，详尽而完整的收集病史，全面系统的体格检查，选择安排适当的实验室和特殊检查。
（2）分析综合资料，形成印象：分析所得资料，形成初步印象（诊断）为进一步明确诊断把握方向。
（3）验证或修正诊断，初步诊断作出以后，仍可根据病情变化，新的资料，重新验证或修正原有诊断。
2．临床思维方法
（1）概述，临床思维有两大要素：1）临床实践2）科学思维。
（2）方法概要，广博医学知识，灵活敏捷思维，符合逻辑思维，熟悉10个步骤。
（3）临床诊断思维的基本原则
1）实事求是对待临床资料。
2）“一元论”原则：尽量用一个疾病去解释多种临床表现。
3）用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则。
4）首先考虑器质性疾病的诊断，之后考虑功能性疾病。
5）首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理
6）简化思维程序：紧急状态时，应简化诊断多倾向性的思维方式，迅速归一最大可能诊断，以便及时处理。
（4）临床思维的误区——常见误诊、漏诊的原因
1）临床资料不完整。
2）观察不细致或检验结果误差。
3）先入为主，主观臆断。
4）医学知识不足，缺乏临床经验。
四、外文词汇
impression印象，primary diagnosis初步诊断，data collection搜集资料，diagnosis correcting修正资料，bedside床旁。
五、复习思考题：
1．诊断疾病的步骤有哪些？
2．临床诊断思维的基本原则。
3．常见误诊、漏诊的原因。