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ECT 百科 Emission Computed Tomography，发射单光子计算机断层扫描仪 是一种利用放射性核素的检查方法。ECT成像的基本原理：放射性药物引入人体，经代谢后在脏器内外或病变部位和正常组织之间形成放射性浓度差异，将探测到这些差异，通过计算机处理再成像。ECT成像是一种具有较高特异性的功能显像和分子显像，除显示结构外，着重提供脏器与端正变组织的功能信息。ECT的显像方式十分灵活，能进行平面显像和断层显像、静态显像和动态显像、局部显像和全身显像。除此之外，它还能提供脏器的多种功能参数，如时间-放射性曲线等，为肿瘤的诊治提供多方位信息。主要用于甲状腺癌、骨骼等部位肿瘤的检查，尤其常用于骨转移性肿瘤的检测，比普通X线拍片可提前3-6个月发现病变。因此，对一些较易发生骨转移的癌症。如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、食管癌等，即使没有骨痛，也可作术前或术后检查，以期早期发现转移灶。但必须注意骨的炎症、血流改变、骨折修复，关节退行性变、骨畸形性病变以及代谢性骨病变也可出现阳性结果，这是应该予以鉴别的。 ECT 是同位素发射计算机辅助断层显像的英文缩写。ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术。ECT兼具CT和核医学两种优势，较CT的容积采集信息量大，是当前唯一的一种活体生理、生化、功能、代谢信息的四维显像方式。其示踪剂适应面广，特异性高，放射性小，不干扰体内环境的稳定，有独到的诊断价值。ECT的问世明显提高了病变的检测率，原先肝脏占位性病变检出率为80%左右，ECT可达90%以上，ECT可以明确诊断在平面骨显像很难鉴别的椎体、椎旁病变。被称为20世纪世纪病的早老痴呆，用CT、脑血管造影等检查为假阳性的，用ECT检查准确性可接近100%。现今又有了PET，探测效率比ECT高数十倍，准确度较ECT高得多。甚至可以深入细胞水平和分子水平，起到生物显微镜的作用。 ECT结构和工作过程：它有专门探测核射线（γ射线）的探头、固定探头并能向各方位转动的支架、装有系统程序的中心控制台（能高速运行和进行大量数据处理和存贮的高性能电子计算机，16～64位）。在采集程序控制下，探头收集到从靶器官发射出来的γ射线，经晶体光放大（变成可见光）导向光电倍增管（P.M.T）的阴极（矩阵排列于晶体表面的光导面上，常有50～107支），转变成电脉冲信号，按位置译码器指定位置输送到计算机，计算机将信号经模/数（A/D）转换成数字存贮起来。在处理程序控制下，计算机将进行数/模（D/A）转换，按信号来源卒标方位上的象素（pixel）点在屏幕上投射成图像。这种图像是一种单一平面图像（二维），信息重叠、模糊度大，只适用于小脏器显像或动态显像，对深层结构观察较困难。若探头以靶器官为中心旋转，多平面采集时，则可获得三维图像即所谓ECT图像。这种图像按一定厚度切层，可观察不同方位、不同深度平面的显像剂分布图像。ECT分类：（1）SPECT ，即单光子发射弄计算机断层扫描。它利用发射单光子的核素药物如99mTc、133I、67Ca、153Sm等进行检查。SPECT的基本结构分3部分，即旋转探头装置、电子线路、数据处理和图像重建的计算机系统。SPECT除显示肿瘤病灶外，尚可显示局部脏器功能的变化，如：化疗后左心功能、肾功能的改变等。（2）PET ，即正电子发射型计算机断层扫描。顾名思义它是用发射正电子的核素药物进行检查。常见的核素如：18F、11C、13N、15O等。PET主要用于病灶组织的葡萄糖代谢、蛋白质代主向和氧代谢的研究，在肿瘤学领域应用最为广泛。目前应用最多的是肿瘤的早期诊断和治疗后残留肿块的鉴别。脑肿瘤和鼻咽癌放疗或淋巴瘤化疗后残存肿块及肺部和纵隔肿块的鉴别等常常十分困难，但利用18F、flurodeoxyglucose（18F、FDG）进行PET显像，区分其性质则十分容易。如病灶摄取18F-FDG，表明病灶残留存活的癌细胞，提示为复发；如18F-FDG检查为阴性则为纤维化。检查方法与适用范围 按临床要求选择方法，有静态与动态显像；平面与断层显像；局部与全身显像；运动与静息显像。现介绍各自方法及适用范围： 静态显像，指采集某一观察面在一定时间内的总放射性分布图像。多用于小器官显像和粗略观察某器官的形态、位置、大小及放射性分布、占位性病变的分析。如：甲状腺显像、肋腺显像、脑、肺、心、肝、盆腔、脾、肾的静态平面显像、胃肠道出血定位、美克尔憩室、淋巴结、移植器官、胰腺、肾上腺、睾丸、前列腺等脏器的显像等，因为其方法简便，适用范围较广泛。 动态显像，指对某器官的某一观察面进行连续分时采集，获得不同时间的动态平面图像，这些图像可以提供不同时间的感兴趣区（ROI）信息，还可以电影显示靶器官活动情况。由于引入了“时间－放射活性曲线”的，概念非常适用于脏器功能判断。如：甲状腺、脑、心、肝、肾、胃排空、骨摄取、肝胆等的功能指标。 心血池门电路控制R波触发（简称门控）显像亦属动态显像的一种，即用R波触发采集一个心动周期内不同时期点的放射性信息，用付里叶函数拟合成心脏容积曲线。从此曲线可以分别获得心脏收缩和舒张功能的一系列指标。最近有报道将此方法用于肺显像获得呼吸运动周期肺功能图。 平面显像，即二维显像是与断层（三维）显像相对而言，只能一次观察一个面。应包括静态平面、动态平面、局部平面、运动平面和静息平面显像，因为目前尚不能进行一次性全身断层，因此全身显像就叫“全身XX”如“全身骨显像”就不要叫“全身骨平面显像”。 断层显像，是对靶器官进行360度（或180度）旋转采集多平面信息，用计算机进行图像处理（重建、切层、放大、投影）得到一定厚度的不同观察面和深度的断面图像。这种图像计算机可将它们组合成一个立体图（按不同方向旋转，按不同速度旋转，以便观察）。最适用于大器官显像，如：脑、心、肺、肝等，分析占位性病变、供血情况、脏器容积测量等。脑血流灌注断层显像诊断脑缺血性疾病和癫痫具有独特的优越性；心肌血流灌注断层显像诊断“冠心病”，心肌梗塞及预后判断等，是最接近于导管检查效果的一种无创性检查方法。 局部显像，是与全身显像相对而言，其包括范围很广，局部平面显像、凡分别各脏器的各种检查方法均叫局部显像。 全身显像，指显像剂进入人体后，进行全身采集放射性的分布信息，获取全身性分布图像。如：全身骨显像，全身血池显像，全身淋巴显像，全身软组织显像，全身肿瘤标识物显像及动物实验中药物全身分布显像等等。进行“全身普查”，对寻找恶性肿瘤的转移灶十分有价值，全身骨显像对鼻咽癌、肺癌、乳癌、肠癌、前裂腺癌等最易骨转移的病例，能早期查出转移灶。在帮助外科治疗（如截肢术）方案决策中亦起到不可忽视的作用。 运动（负荷）显像，运动显像即负荷显像，就如同心电图的“运动试验”，是一种采集靶器官（主要是心脏）在负荷状态下核素显像剂的分布信息成像的方法。就心脏来说，有心血池门电路控制显像和心肌门控显像；心肌、心血池断层显像；心肌、心血池门控制层显像。后者由于信息量太大，处理烦锁，资料存贮量大，有些得不偿失，难被广泛应用。目前最常用的是“心血池门控平面显像”和“心肌血流灌注断层显像”。这两组资料加上运动与静息对照已经够全面的了，还有的使用药物对照，更能提供一些有效参数，如心肌梗死的可恢复心肌细胞（存活心肌）的判定很有临床价值。 静息显像，即显示在病人处于休息状态下心脏对核素显像剂的摄取和分布情况。它常与运动显像匹配使用。接受ECT检查时应注意什么： 1、脑血流断层显像: 检查前1、2天，病友尽量停服扩脑血管药，以增加检查的灵敏性。注射显像剂前30—60分钟应遵医嘱口服过氯酸钾，以封闭脉络丛及甲状腺，减少干扰。注射前后5—10分钟，病友尽量休息，减少声光刺激，卧床休息保持平静并戴上眼罩及耳塞直到注射显像剂后10分钟左右。检查过程中头部不能移动，以保证图像的真实性。 2、心肌灌注显像: 检查前一天应停用硝酸甘油、易顺脉、地奥心血康等药物。如行运动负荷试验者最好在前二天停用心得安、心律平、倍他乐克、异博定、甲氧乙心安等药物。进行心肌药物负荷试验者应于24小时前停用潘生丁、多巴酚丁胺及氨茶碱等药物。在检查的过程中应保持呼吸平稳，以减少隔肌运动对心肌显像的干扰。安装心脏起博器者应告知医生，以供影像分析参考。 3、全身骨显像: 注射显像剂后的2小时内尽量多饮水500ml以上。检查前排空小便。如有尿液汚染衣裤、皮肤，应擦洗皮肤及更换衣裤后方可检查。有植入金属假肢、假乳房的应告知医生所植入的部位。检查前二天不宜作钡餐、钡灌肠等检查。以免钡剂滞留于肠道影响影像观察。 4、肾小球滤过率测定: 尽可能前三天停用利尿药，如双氢克尿塞、速尿等。检查前30分钟饮水300ml左右，检查时排空小便。 5、食道运动功能显像及胃排空测定: 患者应于检查前禁食6—12小时并按医嘱停用阿托品、心痛定、得舒特、定痉宁、西咪替丁、法莫替丁及胃动力药，如吗丁啉、普瑞博思等。 6、甲状腺显像:按医嘱停用含碘的药物及富碘的食物，如海带、紫菜、海鱼虾等，并停用甲状腺片。使用碘造影剂者至少三周后才能作检查。 检查中如遇小儿或不能合作的患者检查前可用镇静剂。因疼痛不能配合检查的可事前使用镇痛药。检查前应除去受检部位所配戴的金属物品，如首饰、金属纽扣、皮带、钥匙、硬币等。 因用于ECT检查的大部分药物都由尿排泄出体外，所以，检查后多饮水可加速药物的排出。 -
肩袖撞击综合症 Rotator cuff impingement syndrome 前言肩关节是人体最灵活的关节，但是这种高度的灵活性是以牺牲一定稳定性为代价的。几块骨头及其连接的软组织（肌肉、韧带、肌腱）一齐工作产生肩关节的运动。在最大运动极限范围内这些组成结构互相作用，以保持肩关节的完整性。肩关节的每一组成成分都对肩关节的运动和稳定性作出贡献。某些工作或运动对肩关节要求极高，当超过肩关节运动极限和/或某一组成成分载荷过度时将导致肩关节损伤。肩部损伤在年青人、运动员及老年人群中均较为常见。在以上人群中，都有很多导致肩部疼痛的原因。在肩部狭窄的骨性间隙中有两个很常见的伤病，其一为局部刺激、炎症，称作肩袖撞击综合症，其二为肌腱损伤称为肩袖撕裂。这两种情况可以独立存在也可并存。肩袖撕裂很可能是由肩袖撞击和肩袖肌腱老化改变导致的。什么是肩袖撞击综合征？当肩袖肌腱和肩峰下滑囊在肩峰下狭窄空间受到挤压时即发生了肩袖撞击征，此时导致肩袖肌腱和肩峰下滑囊肿胀和炎症。当手臂举起离开躯干时这种挤压更加严重，症状最为明显。肩袖轻微损伤经过一段时间可以发展为肩袖撞击征，肩关节反复重复运动也可导致肩峰下滑囊炎症。肩峰的某些特殊形态可使某些人更易患肩峰和滑囊间的撞击征；随着年龄变大以及发生关节炎，肩峰可形成骨刺，进一步使肩峰下间隙狭窄。在参加运动或从事需要超顶（overhead）姿势工作的老年人中，肩峰骨刺导致肩袖撞击征较为常见。如果在喙肩弓韧带之一发生钙盐沉积也可导致骨刺形成。肩袖撞击征可以为三度：n I°特点为肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎症、增厚n Ⅱ°为肩峰下滑囊的进行性增生和疤痕形成n Ⅲ°时肩袖变性、退变和撕裂较为明显肩袖撞击综合征的症状是什么？大多情况下肩袖撞击症状的发生与过度使用的一次发作有关。在多数病人中，这一发作事件发生于以前的某一时间，从此该肩关节再也没有恢复到正常状态。但导致撞击征的原发事件常常相对轻微，记不起来。肩袖撞击征最显著的特点是肩部疼痛：● 早期疼痛呈尖锐、间歇性● 随着撞击征的进展，疼痛变得更加持续久● 撞击征开始后肩部疼痛通常存在● 一旦炎症开始，简单地运动也可导致疼痛，超顶运动加重疼痛。手臂位于此位置时肩峰下滑囊活动的空间变得更小，加重滑囊受压● 手臂在腰水平活动不疼，因为此时滑囊空间较大，受压减小● 疼痛通常在晚上加重，原因有二：白天肩部使用后炎症和肿胀加重，从而晚上疼痛加重；晚上大脑活动减少；注意力更易集中到痛如何诊断肩袖撞击综合症？经过仔细询问病史和体格检查，对肩关节有经验的骨科医生来说，肩袖撞击和撕裂很容易诊断。评估症状后，医生会进行某些肌肉检查以明确是否有肩袖肌腱撕裂，并排除其他情况。医生可能把手臂摆于特定位置来复制描述的症状以明确诊断。进一步检查评估包括：● 诊断性注射封闭能够帮助医生区别撞击综合征和肩袖全层撕裂。将局麻药注射到有炎症的肩峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滞后肩部力量恢复，那么无力可是由于疼痛，而肩袖肌腱没有撕裂。● X射线能够反映关节炎征象、骨折以及肩峰上的骨刺。因为X射线仅显示骨性结构而非软组织，在肩袖损伤的早期常常无阳性发现● MRI（磁共振成像）可以看到X射线看不到的肌肉及其它软组织● 肩关节造影是另一种有助于诊断肩袖撕裂的方法。● 超声波检查亦可用于诊断肩袖撕裂，但是结果难以评估，并且对操作人员和诊断的医生的技巧依赖性非常高肩袖撞击综合征的治疗治疗方法包括非手术和手术治疗。对该两种伤病的治疗通常均始于非手术治疗。2/3以上肩袖撞击综合症病人仅通过物理治疗即可明显改善症状。在老年人及有较大肩峰骨刺的病人，物理治疗的结果会较差。1．非手术治疗，绝大多数病人仅通过初期的非手术治疗即明显改善症状。（1）运动锻炼治疗运动锻炼治疗的目的是增强肩袖肌腱力量、通过牵拉恢复因疼痛和炎症丧失的活动度、使肱骨在肩峰下的位置恢复到较好状态以减轻滑囊的压迫。主要的活动方式有：A、外旋运动与橡皮筋平行站立，肘关节屈曲90°置于体侧，以肘关节作为轴心，手慢慢旋转离开躯干直到臂部处于中立位。B、交臂推（cross arm push）手放于对侧肩上，另一只手用于推横放于胸前的肘部，直到肩关节后部感到一定的牵拉。（2）抗炎药物治疗 可以止痛、消炎。很多肩袖撕裂病人通过物理治疗和药物控制疼痛后功能明显改善，这对老年人和那些对肩关节要求较低的病人尤其如此、有意义。（3）类固醇注射 如果物理治疗和药物治疗的症状没有改善，医生要可能会推荐肩峰下滑囊注射类固醇。可的松或类似的类固醇常与局麻药物联合应用以控制疼痛和滑囊炎症。类固醇要小心使用。数月之内应用2-3次以上类固醇可能损害肩袖肌腱组织。糖尿病患者也不适合应用类固醇注射。2．手术治疗方法对肩袖撞击综合征的大多数患者非手术治疗通常可以取得非常好的治疗效果。但是，一小部分病人经过6个月的非手术治疗无效则适合手术治疗，肩关节亦应重新检查、评估以排除其它病症存在。手术治疗方法为肩峰下减压，可以扩大肩峰与肩袖间的空间。根据医生的喜好，可以通过关节镜或开放手术来完成肩峰下减压。两种方法均可清除疤痕组织和骨剌，如果手术时发现肩袖有撕裂，需要时亦可同时修复。应用关节镜治疗，一个小的光纤维镜插入到肩关节内，通常医生可以不作大的切口，仅通过关节镜诊断并修复损伤。（3）手术有什么并发症？手术发生并发症的几率通常很低。常见的并发症有感染、大出血、神经损伤和肩关节僵硬。术前应用抗生素可以减少扩后感染的发生，关节镜手术的感染率较开放手术稍低。大出血或神经损伤的可能性极低。术后肩关节僵硬是肩袖撞击手术治疗的主要并发症。术后康复治疗1．术后护理总的原则是：● 术后2－3天保持手术切口干燥● 术后7－10拆线2．肩袖撞击的术后康复● 肩袖撞击手术后，可以马上进行康复训练：● 术后第1周理疗师指导下进行康复训练以恢复肩关节活动度，持续6周● 术后第6周，大多数病部分恢复肩关节活动度，继续康复训练以恢复肩部力量，可以在家自行完成● 术后完全康复时间不尽相同，大多数病人在术后3个月明显改善，术后6个月接近正常常见问题回答FAQS（1）物理治疗为何能治疗肩袖的机械性撞击？物理治疗是治疗肩袖撞击的主要手段。大多数病人经过物理治疗和服抗炎药物后功能明显改善。强壮的肩袖肌肉可以压低肱骨头、张开肩峰下间隙以缓解撞击症状。物理治疗不能去除肩峰下骨刺，但是，肩袖越健康，需要手术的可能性就越小。（2）肩袖撞击的类固醇注射治疗的副作用是什么？3－5次滑囊内类固醇注射是一种安全、有效的减轻炎症、消除疼痛的方法。这些局部应用的类固醇药物没有口服类固醇药物的风险，但是，反复多次注射类固醇损害肩袖肌腱的质量，不利于日后肩袖修复。
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肩峰下撞击综合症 肩峰下撞击综合症也叫肩关节撞击综合症，最常见的是由位于肩峰、喙肩韧带和肱骨头间的软组织与肩峰、喙肩韧带碰击，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，有时甚至发生嵌顿。构成本综合症的疾病包括肩峰下滑囊炎，冈上肌腱炎，冈上肌钙化性肌腱炎，肱二头肌长头腱鞘炎，肩袖退变撕裂等多种病理变化。肩峰下撞击综合症是常见疾病，以往的肩周炎中有很大部分是肩关节撞击综合症。肩峰下关节又称第二肩关节，是肩关节中的主要活动关节，肩峰，喙肩韧和喙突的一部分构成喙肩穹隆，其下方为肱骨头，在二者之间为肩峰下间隙，间隙内有肩袖和肱二头肌长头腱通过。导致撞击综合症的原因可以是肩峰的形态问题，也可以是肩峰下骨赘增生引起肩峰下间隙狭窄。也有人认为由于过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，间隙内组织发生磨损，反复磨损加剧组织炎症性反应，间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩关节撞击综合症。总之，无论肩峰下间隙狭窄，或肩峰下间隙内内容物增大，只要肩峰下间隙内没有足够的空间，就会发生撞击，从而产生撞击综合症。
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【专题讲座】围手术期的处理及补液 [精华] 受版主之约现对围手术期处理及补液的有关问题作一讲座，供战友们学习讨论和提高。不妥之处希望战友们批评指正。首先对补液的有关话题进行探讨。补液问题是一个涉及面较广、临床应用较多的一个重要问题，可以说他关系到我们每个医生的治疗安全及每个患者的生命安全的问题，所以我们大家必须重视。多年来我有很深的体会，有时临床上手术做得很成功，但术后突发不明原因的死亡的情况在每个医院都有发生，有时还因此发生医疗纠纷。这种情况不论是患者家属及临床医生都措手不及。但遗憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱的问题。那么内环境紊乱能不能导致患者死亡呢，这就是内环境的认识问题。内环境的补液重要性我相信我们每个临床医生都有充分的认识。但通过我的学习和应用体会到由于教材上介绍的比较分散，导致我们不易理解和掌握。故我用我的理解做一综述。人体总的来看是由大量的液体及大量的细胞组成，细胞生存于液体环境中，所以液体的成分及量和动力学的变化将直接影响到细胞的生存环境，例如心肌细胞生存环境的变化可导致心律失常，脑细胞生存环境的变化可导致细胞水肿及萎缩凹陷，心率失常可心跳骤停、脑细胞的水肿可导致发生脑疝、脑细胞的萎缩可发生颅内的出血。所有这些都可突然致命的。通俗的说人体内的液体可分这几个部分，细胞内液和细胞外液，细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞外液是存在于细胞之外的液体。细胞外液包括存在于血管内的血液，及存在于血管外的组织细胞间的组织液，同时还包括一些特殊的分泌液,如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等。各部分的液体可相互转化及生成，但这种转化不是无条件的。血管内外之间的转化是这样的：晶体液可以自由进出血管的，而胶体是由大分子物质组成的不能通过血管壁的，故只能留在血管内，这样血管内比血管外多了一个胶体液，血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。组织液和血管内的晶体渗透压是相等的，所不同的是血管内存在胶体渗透压。这种胶体渗透压的存在正是血压高于组织液压的原因。所以要想使液体在血管内外之间发生流动及转移，调节胶体渗透压是一个重要的方式，当然这也是提升血压的一个重要方式。机制是这样的：当血管内的胶体物质增多时-------血管内的胶体渗透压升高---------组织间的晶体液向血管内转移到达高渗区---------血管内的总渗透压下降-------最后血管内外液体达到一个新的平衡-------血管内的液体增多-------在有限的空间内血管壁压力提升-------血压升高。组织细胞浸在组织液内，细胞内外的液体亦发生流动及转移，这受细胞内外液体的晶体渗透压所影响的。当细胞内的晶体物质浓度增高----------晶体渗透压增高--------细胞外的水向细胞内转移--------细胞内的晶体渗透压下降------细胞内外的液体流动达到新的平衡。大家都清楚细胞壁对形成晶体渗透压的金属离子来说是不能自由通过的，需要离子泵来维持的。从以上可以看出晶体与胶体的作用是不同的，晶体液的作用是调节组织细胞内外的液体平衡的，而胶体液的作用是调节血管内外的液体平衡的。同时血管内的液体携带营养物质及氧气透过血管壁到达组织液，到达组织液的营养物质及氧气等在通过各种方式传递到组织细胞。我们必须明白一切液体存在及流动都是为组织细胞的存活而服务的，所以我们决不能把我们的目光仅仅聚焦在血管内的液体上，而把维持血压的正常作为我们临床医生的唯一目的。我们要真正关注的是组织细胞的灌注问题。血压的正常不一等说明组织灌注的良好，但血压不正常可直接影响到组织的灌注，也就是出现了微循环的障碍。故我们必须明白维持血压的根本目的是维持良好的组织灌注，而不是单纯为了血压，血压的直接作用只是维持血液正常快速的流动，血液的正常快速流动的同时进行了微循环的灌注，最后把氧气等传递给组织细胞，同时把细胞代谢物质带回血液。同时我们还必须明白，血管内液体任何成分的变化也是间接影响组织细胞生存的重要因素，例如血液中钾离子浓度升高，因为钾离子直接出入血管壁，最后组织液的钾离子浓度和血管内的浓度几乎相同，进而组织细胞所生存的环境是高钾的，如果是心肌细胞，那么结果就是致命的。围手术期的病人补液是十分必要的，也是重要的，因为手术的病人术前要禁食，术后也要禁食，同时还要术中出血等问题，故内环境紊乱是十分容易发生的，我们必须要高度重视，否则发生任何后果也是有可能的。现在说一下这个围手术期补液的问题。在多数情况下术前一般可以不补液的，因为术中有麻醉师要输液的，一般的手术应该该没什么问题的，但有几种情况还是要注意一下这个问题的，一个是儿童，因为小孩体液所占的比例大，但可缓冲能力小。故手术较大的情况下术前给点糖，进行适量的糖原储备是必要的，还有在下午进行的手术也有必要进行糖原储备的，因为在下午进行手术禁食的时间很长的，有的医生又不愿意在清晨令患者适量进食，所以糖原消耗较多的，同时许多麻醉师又不愿意在术中进行补糖，这样就加重了患者糖异生的程度，产生了许多有害物质增加了机体的负担，对病情不利的。还有对有糖尿病的患者更应注意这种情况，糖尿病的患者糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都应该进行补糖的，补糖时一定要在糖液中加胰岛素，4—5g糖可加1个单位的胰岛素，这样就既增加了糖原储备，又不引起血糖过高。增加了手术的安全性。至于补糖的量的问题，可适当掌握，500ml 10%的葡萄糖含50克的糖，必要时为增加补糖效率可适当加入50%的葡萄糖，但不可使糖的浓度过高，应控制在20%以下为好。正常人体内成人糖原储备约300-----400克，有些器官是必须由葡萄糖提供能量的，如：神经细胞和红细胞，每天消耗的糖原约100—150g。但重病患者进食不佳可使糖原消耗无几了。加之手术时间较长，所以补糖就必要了。术后的补液的问题是我们临床医师要做好的重要的工作，补液要十分的讲究，否则补液不当不但解决不了问题，有的可产生不利的影响，患者病情加重，甚至可发生术后意外死亡。我们在术后补液一定纠正几个错误或观念：1.术后补液只有普外科的医师掌握或精通其他外科的医师不擅长，必要时可请他们会诊就行了。有这种想法的人很真不少，特别是大医院的许多医生，让我感到奇怪。有这种想法的人我敢说绝对在你手里要有大事发生，甚至是生命，尽管最后事件的结论不一定被正确地归结于此。2.补液就是输盐水或葡萄糖就行了，这是很普遍的问题。3.术后补液量就是术后临床医师进行独立核算的，和麻醉师在术中的补液量没关系，这种想法很显然是错误的，也是很危险的。一个有机整体能把你输的液体和他的分开吗？有些病人术后出现问题就是麻醉师术中补液不当造成的，需要你去纠正的，如果你没注意到这方面的问题，意外或麻烦就可产生了。4.出现补液不当或液体失衡的临床症状，往往多是表现在精神，或循环系统方面，但许多临床医师根本没有这个意识，而是脚痛医脚，头痛医头，或者为了躲避责任一味的请内科会诊，大家可以想一想，内科医师都能关心到你的手术问题吗，再者说严格的说着属于外科知识啊。病情往往就在不断的会诊中延误了。我还真见过这种情况，不同的内科会诊，各有各的处理，患者病情也不断的加重，都出现了意识丧失，心率的失常，病危通知也发到了家属的手中，就这个时候来了一个明白的，调了一下液体的成分及顺序快速输入，患者立竿见影的好了。我们这种情况一定要注意，死了人家属还能找内科吗？只要你管上了这个病人，你要记住他在出院之前责任永远是你的，你不可能把责任推到其他科的医生身上。即使他处理有误，也是很难界定的。5.输的液体下好医嘱，随便输就行了谁先谁后的一样的，这是不对的，先后顺序是应该有区别的，如：低渗性缺水你先输了糖，那么病情是不是加重了？所以护士输液你也要多交流，监督。术后补液首先最重要的是对补液的量进行估计，这包括生理需要量及液体丢失量，生理需要量大约是2000ml，体液丢失量就是患者的术中出血，及术后的渗出、引流的综合（普通外科有时还有胃肠引流液等），当然要减去术中麻醉师所补的液体量，术中补不足的术后要跟上，术中补的已足的术后要减去，术中补得不当的术后要纠正。补液的液体包括晶体和胶体液，而晶体液又分盐和糖。晶胶的作用我们已说了，在这里就用上了，如果你全用晶体液，是不是（在术中出血胶体物质白蛋白减少）血管内的胶体渗透压减小，并和组织液的晶体渗透压的压差减小。液体在血管内不能有效的长时间的被保留，血压不能很好的维持，同时输的液体过多的话，大量的液体流向组织而不能保留于血管内，可引起各种组织水肿。脑组织的水肿就很危险的。所以必须要补适当的胶体，作用就是把一部分的晶体从组织中吸引到血管内，进而来维持血管的张力，形成血压及不使组织发生水肿。但过多的补胶体液也是不行的，因为这样就把大量的水从组织内吸引到血管内，而组织中就缺水了，同时血压也可升高。但组织灌注必然发生了障碍的。故晶胶应该是成比例的。比例是多少合适，要视情况而定，主要看组织内缺水还是血管内缺水，血管内缺水就要提高胶体的比例，组织内缺水就要提高晶体比例，一般晶胶比：2—4：1的。组织之间水多了也不能说明组织细胞内就不缺水了。因为我们已经说了细胞内外的水流动是取决于细胞外液的晶体渗透压的。晶体渗透压高了，细胞内液就向细胞外流动，即使是细胞内也缺水。相反细胞外液的渗透低了，细胞外液就向细胞内相对较高的渗透压区流动的，即使细胞内不缺水。那么怎样调节细胞外液的晶体渗透压呢？晶体渗透压是金属离子形成的，主要是钠和钾离子(细胞外主要是钠，细胞内主要是钾)，故我们一般用氯化钠液来进行输液的，0.9%的氯化钠是等渗，就是和细胞内的渗透压相等的，而葡萄糖的渗透压开始是高渗的，但到达人体后很快葡萄糖就分解了，也就变成无渗的液体了，这样就用葡萄糖来降低细胞外液的渗透压的。大家一定清楚这样的一个事实，就是只有当细胞内外的渗透压存在压差时，组织细胞内外才有水流动的，否则是不存在的，即使是细胞内外等渗的情况也不存在水流动转移的。这就解释了输注葡萄糖的重要性，只有输注葡萄糖才能使细胞外也就是组织间液的渗透压下降，只有细胞间液的渗透压下降了才能使水从细胞外转移到细胞内的，也就才能补充细胞内的缺水情况。否则细胞外输注高渗或等渗都不能纠正细胞内的缺水情况的。但在不明原因的脱水情况也是有的，教材上是这样说的，在不知是那种缺水的情况下原则就补充等渗的盐水，机制是这样的：当低渗性脱水时细胞外的细胞间液体渗透压减低细胞内的水外移，输等渗盐水后就能和细胞外液低渗液发生中和，也就提高了细胞外液的渗透压，即使是提高不到正常。当细胞外液是高渗时，等渗盐水就可降低细胞外的渗透压，相反地事情就发生了。所以从这个角度上说，输液原则先盐后糖就是这个道理，因为你先输糖可能降低细胞外液本已很低的晶体渗透压，有进一步发生细胞外水内移的可能，从而加重组织细胞水肿。而发生危险（这种急性的水异常转移是很容易发生意外的）。另外，输液时还有先晶后胶的原则，其机制是这样的：脱水时说的是组织细胞的，而不是血管，你如果先输注胶体，胶体不能流出血管的，也就提高了血管内的胶体渗透压，------提高了血管内的总渗透压-------血管外组织之间的水就流向血管从而也就间接地提高了组之间的渗透压，细胞内的水发生了水外移，不但不能纠正脱水，相反还发生进一步的脱水。同时胶体液的粘滞系数很高的，在血液粘稠的情况下，先用胶体容易发生血管栓塞的情况的。强调一下术后输液时这种先晶后胶、先盐后糖的原则就有变了，因为在你之前有麻醉师已经输液了，晶胶往往都已用到了，你这时候所要做的工作是对麻醉师没有做完或做的有偏颇的地方进行补充或纠正，以及对进一步要发生的问题进行预防性的治疗。千万不要把你的工作和先前别人的工作独立开来。上面已阐明了晶胶比的机制及意义。同样盐糖比也一样是有意义的，通过盐糖比例配置可调制不同张力的晶体液，进而可调节细胞外组织间液的渗透压力，也就调节了细胞内外的水平衡。所以盐糖比和晶胶比的意义是不同的，一名医生只有能恰当的理解区分这种不同，才能谈到补液的有关话题，否则补液无从谈起。液体的总体配置原则是这样的：如果是高渗性脱水就必须配置低张力液（一般是1/3张力液），如果是低渗性脱水就必须配置高张力液(2/3张力液)，如果是等渗性脱水就配置等张力液（一般是1/2张力液）。我说的是总体配置原则，也就是你的24小时的总体配置计划，但在急性补液的情况下就得具体分析，如：一个颈脊髓损伤患者，发生了重度低钠血症，在输液的开始就必须注意要用相对较高张力液，如用等渗盐水或高渗盐水，但不能总是用张力较高的液体的，在随后的输液中就可给葡萄糖了，必须把总体张力进一步适当下调。而不能一开始就用葡萄糖的。这样可使病情加重的，所以必须强调整体和部分的原则。那么怎么配置张力液呢，所谓的张力，我的理解就是由渗透压所产生的液压力，和渗透压意思差不多的。500ml的0.9%盐水配500ml的5%的葡萄糖那么张力就是1/2张力液。具体的配置可参考儿科的补液章节，儿科补液还是比较讲究的。我强调一下一切含金属离子的液体都必须计算张力的。如补碳酸氢钠液。大量的补给液体，很容易出现低钾，所以补钾也是很重要的，但骨科的病人一般术后第一天可不补钾的，原因是创伤较大有大量的细胞破坏，可释放血钾。还有的输入库存血也可提升血钾的。但到了第二天就得注意补钾了，应常规复查血离子的。补钾的原则是见尿补钾、浓度不能大于千分之三，速度不能过快。(当然能吃饭的话尽量口服的,我说的都是什么事都不理想的状况下的原则)有的时候还应适量的补钙的，相对钾钠来较次要。骨科手术的患者一般存在这样的丢失体液的问题，一是出血及组织液的渗出，这当然是等渗的体液丢失；二是由于切口的长时间的暴露导致的水分的挥发，这种改变当然就是导致体液出现高渗性改变，三是全麻下由于气管通气导致的肺部不感蒸发加速，水分的丢失，也是出现高渗性的改变的。而体液补给的唯一来源就是麻醉师的术中输液。总体来说术中的体液的丢失的性质是高渗性的，这真是许多术后液体未补足的患者出现术后较明显的口渴的原因所在。故术后总的补液原则应该是补给低张力或等张力液。而且补给总量应比可见的失液量要多很多，原因是有不感蒸发加速及切口内的不感蒸发的存在。强调一下，在正常情况下皮肤出汗，尿液及肺部的不感蒸发等都是存在的，但这部分是计算在生理需要量里的，这也是生理需要量补液的来源（一般是2000ml）我们可以看出生理丢失量都是低渗液或者干脆是纯水。所以正常情况的每一天包括我们在内的每一个个体都是在高渗性脱水的。只不过是我们每一天都在喝水，从而缓解了由于高渗性脱水而产生的口渴感。这也就可以解释了我在前面没有解释的一个问题，（现在还是想拿出来解释一下，希望战友们不要嫌麻烦，毕竟还有不理解人。）那就是我说的不论是高渗性还是低渗性或等渗性脱水都补低张液，即1/3张、2/3张或1/2张。而不是2张或3张力等液。现在我可以总结一下骨科病人术后补液的过程了。 首先分清病情的轻重的，一个手术较小，同时患者又是非全麻的患者，禁食时间又不是太长的情况，补液量是不是经过精确计算的一般是不会存在大的问题的，只要你不要违反了补液的大的原则就行了。但对手术较大和或全麻，年龄较大、手术时间较长、禁食时间较长、术后不能正常进食等等的情况就必须要严格的正规的科学的进行补液了，不要以为补液是小事，要记住补液是大事，不当时什么情况都可发生的，包括突然死亡。在这里我纠正一下一个错误的观念，有的医师担心老年人心功能等问题认为不可多补液，尽量少…….这是很错误的，因为老年人机体的缓冲能力弱，如果补液不足或不恰当更容易出现问题了（如容量不足就血流缓慢，就易发生栓塞等，容量不足或水电失衡更易发生心脏的问题的，如容量不足心脏就得加强做功），我们强调更精确而不是越少越好，把任何人置于一个不正常的内环境下，肯定是不利的，不论你出于什么目的。当然心功能我们也不是一点不考略的，而且必须要考虑。一个患者既然已能承受了你的手术了，没放到台上，就说明还有一定的承受能力，一般不至于输几瓶液就心衰了，当然我们还要采取必要的措施，首先就是精确计算补液量，二是输液速度要适当的慢，三是尽早进食及口服电解质液等，精确计算输液量必须从麻醉记录单开始，麻醉记录单上的记录较全面的，包括出血量、尿量、输液量及输液成分，胶体多少，盐多少糖多少。你还要必须了解术后回房时的血压是多少，血压包括舒张压及收缩压，同时不要忽略了脉压，血压偏低往往表示容量不足，在这里要注意一种情况就是收缩压及舒张压都在正常范围，但脉压差偏大也是表示容量不足的，机制是在容量不足的早期血管收缩性良好在收缩期在良好血管张力的影响下而收缩压正常，但在舒张期由于血容量的下降，在血管舒张下血压就偏低了，故压差就增大了。当然你也要注意心率的多少了，如果心率也增快就表示确实存在容量不足的，但要注意当心率增快时，而血压不低而且偏高时这就不是容量不足了，而是相反的过程：即容量过多了，这种情况是有的，特别是和麻醉师的工作脱轨的情况下更容易发生了，如果血容量低就表示缺胶体的，肯定是胶体补给量不足或出血过多，在这种情况下就必须首先补给胶体的，同时看是否有输血指征，按输血指征可进行备血了。当然胶体补给多少要看出血多少及术中麻醉师给了多少，术中输血浆多少，一般情况1000毫升以下的出血可通过补给等量的胶体而达到病情的稳定的。这时你还要考录一点就是晶体的配比及问题，我在上面已说了骨科手术基本都是存在高渗性脱水的，这时你需问一下患者是否有口渴的存在如果存在口渴就表示患者体内缺水的，不存在口渴就表示体内缺水不明显或不缺水或补水过多了，你还要仔细的研究麻醉单，看麻醉师给了多少盐和糖然后制定出一个盐糖配比方案，如果口渴明显你就配比1/3张力液，如果不口渴你就配置1/2张力液或2/3张力液了，比例定了，还要确定量了。当然晶胶比例限制了晶体的量。在这里我强调口渴和血压低是两回事，个有个的意义千万不要混为一谈。战友的回帖很受鼓舞，这几天有点事所以续的不及时见谅，现在接着续下去。如果患者的血压基本正常，但患者有明显的口渴，说明高渗性脱水的存在了。且胶体缺失不明显，这时你的第一瓶液最好是给葡萄糖了，因葡萄糖降低渗透压比较明显，效果也比较迅速，患者也对你怎加了信任，说明一下如果患者术后因为体液的问题而病情不平稳，总是出现这样那样问题，且这种问题往往和输液有很一直的平行关系，这时患者就对你的用药成生了怀疑，更有甚者偷偷的把药名记住，或干脆当面提出质疑，如果患者好了平安出院还好，如果有了三长两短，家属对你输的液将产生严重的心理障碍，多是打算跟你打官司的，到处咨询打听有关相关人员。还有的不假思索的和你打官司，即使你的手术很成功，现在也是全无了意义。当然你首先给生理盐水也会有效果的，只是效果稍慢，如果你先给胶体液这时口渴缓解的不明显，甚至越发明显了。概括的说根据麻醉单确定最需要补什么，就先用什么，然后制定一个补液计划，按先后顺序下医嘱的。原则说最紧要的下临时医嘱，且执行。但你一定注意要和护士交代清楚，并定时检查进液情况，否则这种顺序不一定遵守。另外有一个重要的指标你一定要重视那就是尿量的多少，尿量少是很明显的血容量不足的表现，需要你加快速度输液了，同时临床上通常有这样的一个表现，就是病人术后出现很明显的恶心甚或呕吐，往往很多医师多认为是由于消化道受刺激所致，给予止吐药物对症治疗，甚至反复找内科会诊无果。我们不要忽略一个机制，那就是生理上讲的减压反射，首要的症状就是恶心呕吐了，当然这也是血容量不足的一种表现之一了，血压可没有太大的变化，或仅出现脉压增大的情况。这时可增大输液速度，或调节输液顺序输入胶体液。或原来没输液你现在需要给一瓶胶体液，可立竿见影的得到缓解。本打算再往下续一部分的，但本人临时有急事，可能很长一段时间不能上网，故不得不停止了，向广大网友们致歉！如果有机会我会把“电解质紊乱和酸碱失衡以及围手术期的输血还有骨科特殊患者的处理，外科休克的抢救，与患者及家属的交流技巧等问题做相关的专题讲座，和广大战友们交流探讨，共同进步。也希望战友们继续跟贴交流讨论。谢谢！不过还是想总结两句：我们通过补液知识的复习，应该树立这样的态度：一是对待补液问题要有充分的重视 ，精研理论，并联系实际，做到以不变应万变。二是不能由于认识到了补液知识的重要性、及危险性从而谈虎色变，缩手缩脚不敢作为，惊慌失措，要知道人体有强大的调节能力，如果超不过人体的调节极限，大部分情况不会发生不可收场的临床结果，只不过是增加了过程的曲折性。但你也千万不要因此尔大意，任何一家医疗机构绝对不敢排除有发生这种意外可能（甚至有很多的惨痛教训）只不过是认识不一定充分，最后的结论往往不一定归结于此。汪志举（哈哈，不好意思啊标明一下我的产权，没别的意思）
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【分享】骨科特殊检查 三、骨科特殊检查 肩关节脱位 1．杜加斯(Degas)征：又称肩内收试验。让病人屈曲患肢肘关节，然后用患肢的手去扣对侧肩部，若肘关节能贴近胸壁即为正常，否则为阳性，说明有肩关节脱位。Dugas征阳性可有三种情况：①当手搭对侧肩部时，肘关节不能靠近胸壁；②当肘关节靠近胸壁时，手不能搭在对侧肩部；③手搭肩和肘靠均不可能。2．卡拉威(Callaway)试验：用卷尺从肩峰绕过腋窝测其周握。肩关节脱位时，肱骨头向前下方移位，因而与肩胛骨重叠，其前后径增宽，故周径增大。 3．汉密尔顿（Hamilton)征：又称直尺试验。用一根直尺置于上臂外侧，先靠近肚骨外上解部，后靠近＿＿七臂皮肤。若上端贴于大结节即为正常（阴性）；若不能靠近大结节，反而靠近肩峰时，即为阳性，说明肪骨头向前内脱位或肩脚骨颈部骨折。 因为正常者胧骨大结节在肩峰与肪骨外裸连线之外。 4.肪骨长轴延长线试验：沿肪骨长轴做一直线，肩关节脱立时，该线可通过患侧的眼睛。 5.布莱恩特(Bryant)征：肩关节脱位时，腋皱襞下降。 6．肩三角试验：肩峰、嚎突、大结节三点组成三角形。脱位时，大结节位置变动，故所在三角与对侧不同。 肩锁关节脱位 1．见肩胛骨颈骨折之耸肩试验。 2．见肩脾骨颈骨折之肩关节外展试验。 肩峰骨折及肱骨骨折 见肩胛骨颈骨折之肩关节外展试验。 肩月甲骨颈骨折 1．见肩关节脱位之汉密尔顿征。 2.耸肩试验：患者坐正，两臂自然下垂于身旁。检查者站于患者背后，一双手分别按在其双肩上，然后让患者耸肩，对比两侧耸肩的力量有无差别。耸肩无力者可见于锁骨骨折、肩锁关节脱位以及副神经损伤引起的斜方肌麻痹。 3.肩关节外展试验：病人取站立位，检查者站于前侧方，双手分别按在其双肩上，触诊肩胛骨的代偿活动。然后，患者从中立位开始外展运动直至上举过头，并及时说明外展过程中肩痛何时开始、何时停止。检查者注意其疼痛时的外展角度。 外展时肩部疼痛的临床意义：①患者刚开始外展即有疼痛，可见于肱骨骨折、肩胛骨颈部骨折、锁骨骨折、肩关节脱位、肩关节炎等。②开始外展时不痛，但外展越接近90“位越痛，可能为肩关节粘连。③外展过程中有疼痛，但到上举时疼痛反而减轻或不痛，可能为三角肌下滑囊炎或肩峰下滑囊炎。④病人能主动外展，但无力继续上举，可能为斜方肌瘫痪或上臂丛麻痹。⑤从外展到上举的中间一段（600- 120“），出现疼痛，常称“痛弧”，小于此角度或大于此范围反而不痛。冈上肌完全断裂，主动外展的幅度小于400。如检查者扶其上臂被动外展至400以上，则患者又可自已继续完成主动外展动作。⑥被动外展运动，如超过900以上时，肩峰处有疼痛，可能有肩峰骨折。 肱二头肌长头腱腱鞘炎 1．亚加森(Yargason)征：又称肱弃头肌长共紧张试验。嘱患者屈曲肘关节，前臂外旋（旋后）或让病人抗阻力地屈肘及前臂旋后，若二头肌腱结节间沟处疼痛为阳性，说明有二头肌长头腱鞘炎。 2.梳头试验：梳头的动作为肩关节前屈、外展和外旋的综合动作。若做此动作时出现疼痛和运动受限或不能运动，说明肩关节有疾患。如冻结肩的早期、肱二头肌长头腱鞘炎、韧带撕裂、关节囊粘连、三角肌下滑囊炎、上臂丛神经麻痹、腋神经麻痹等。 肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎、肩关节炎、肩关节粘 连及肩袖破裂 1．肩关节外展试验：见肩胛骨颈骨折。 2.梳头试验：见肱二头肌长头腱鞘炎。 斜方肌瘫痪 1.肩关节外展试验：见肩胛骨颈骨折。 2.耸肩试验：见肩胛甲颈骨折。 3.肩外展摆动试验：患者取坐位，患肩外展，患肢抬高至90°位，检查者扶持患肢做前后摆动，如有肩部疼痛为阳性。 4.反弓抗阻试验：患者坐位，患肢上举过顶，同时检查者拉住患手，嘱其用力，从后向前用力作投掷动作，如有疼痛为阳性。 5．顶压研磨试验：患者仰卧，患肩外展60°，屈肘90°，检查者站于患侧，以腹部顶住患肘，两手扶持患肢，用力将患肢向肩部顶压，同时双手摇动患肢作研磨动作，如果疼痛则为阳性。 6.道巴恩征：患急性肩峰下滑囊炎时，患肢上臂贴在胸壁侧面，肩峰前缘下方可有触痛，如上臂外展，滑囊移于肩峰下，触痛消失即为阳性。 7.臂坠落征：在冈上肌损伤时，30°-- 90°范围的外展运动失一去控制。因而，使患臂被动外展60°- 90°，除去支持，患肢立即坠落，并出现疼痛即为阳性。 锁骨下动脉受压 肩关节外展外旋试验：坐位，肩外展90°外旋90°时，挠动脉搏动停止（或减弱）为阳性，表示锁骨下动脉受压。 喙突撞击综合征 喙突撞击试验：肩关节在不同角度水平内收位，向前屈曲和内收时，出现疼痛并伴有咔嗒声为阳性。 肘关节脱位、挠骨小头半脱位及尺骨鹰嘴骨折 1.肘三角与肘直线：又称休特(Hater )三角与休特(Hater）直线。正常人肘关节屈曲90”时，肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴突，此三点形成一个等腰三角形，称为肘三角。当肘关节伸直时，三点在一条直线上，称为肘直线。肘关节脱位时，三角形状改变，伸直时三点不在一条直线上。 2.伸肘试验：患者取坐位或站立，手掌放在头顶上，然后主动伸肘，若不能主动伸肘，可能为肘关节后脱位、鹰嘴骨折、挠骨小头半脱位等。若患者不能主动伸肘或伸肘时臂丛处出现疼痛，称拜克伯(Bikbles )征阳性，可能为臂丛神经炎或脑膜炎，原因是伸肘对臂丛神经有明显的牵拉作用。 肱骨髁上骨折 髁干角：又称B、O、马普克髁上线。正常的肱骨长轴与内、外上髁连线成直角，如髁上骨折移位或先天性畸形时，此髁干角改变，成锐角或钝角。 挠骨小头骨折 时伸直外翻挤压试验，如有疼痛为阳性，见于桡骨小头骨折。 肱骨外上髁炎 l．米尔(Mill)征：嘱患者将肘伸直一腕部屈曲，同时将前臂旋前，如果肱骨外上髁部感到疼痛即为阳性，对诊断肱骨外髁炎（网球肘）有意义。 2．伸肌紧张试验：又称柯宗(Cozen）试验。让患者屈腕、屈指，检查者将手压于各指的背侧作对抗，再嘱患者抗阻力伸指及伸腕关节，如出现肱骨外上髁疼痛即为阳性，多见于网球肘。 肱骨内上髁炎 屈肌紧张试验：让患者握住检查者的手指（示指至小指），强力伸腕握拳，检查者手指与患者握力对抗，如出现内上髁部疼痛即为阳性，多见于肱骨内上髁炎。 Colles骨折 直尺一试验：正常时，置一尺于小指及肱骨外髁，此尺不接触尺骨茎突，当Colles骨折时，尺骨茎突与尺接触。 挠骨下端骨折尺骨茎突骨折 1.腕三角软骨挤压试验：见腕止三角软骨损伤。 2.劳吉尔(Laugier)征：挠骨茎突尖端长于尺骨茎突尖端约1. 0--1. 5cm为正常解剖关系，若挠骨下端骨折移位，二者尖端可在同一水平线上，甚至相反，这种现象称为劳吉尔征。 腕三角软骨损伤 腕三角软骨挤压试验：检查者一手握住前臂下端，另一手握紧患手，使腕关节掌屈一和尺偏，然后将患手向尺骨小头方向不断顶撞。若在腕尺侧引起疼痛为阳性，应考虑三角软骨的损伤，尺骨茎突骨折。
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封闭治疗 封闭疗法是利用利多卡因、普鲁卡因等麻醉药物，配合类固醇药物注射到疼痛的部位来消除炎症、解除疼痛的一种治疗方法。封闭疗法对于急慢性疼痛的效果显著，如果应用得当，可以收到立竿见影的效果，因而在临床上应用较广，例如常见的骨科损伤“网球肘”及很多由运动不当引起的运动损伤。但许多患者对于封闭疗法了解不多，往往谈“封闭”色变，当医生建议应用封闭疗法时，连连摇头摆手，认为封闭注射的药物中含有激素，对人体不利，从而拒绝治疗。其实，对于封闭疗法，远不必如此紧张。如果我们了解了封闭疗法的作用、适应症和禁忌症后，就会明白和接受了。对于封闭疗法要达到治疗的预期效果，必须通过三个重要环节，即正确的诊断、有效的药物组成、精湛的注射技巧。一、封闭疗法的主要作用有以下几点：1.保护神经系统利多卡因是对神经系统有亲和性的麻醉药物，它可以阻断疼痛的恶性循环，使神经系统得到休息和调整。2.镇痛作用利多卡因等麻醉药物有很强的镇痛作用，可以阻断局部病变发出的疼痛信号。3.消炎作用大多数软组织疼痛多由于局部的无菌性炎症及软组织充血水肿刺激神经系统，因此会引起疼痛。利多卡因等麻醉药物合并类固醇药物可以改变局部的血液循环，减少炎性渗出，促进局部代谢产物的排出，从而起到消炎作用。二、封闭疗法的适应症和禁忌症除少数的器质性病变外，如肿瘤、结核等，一般的腰腿痛均可以采用封闭疗法。严重的四肢软组织疼痛，常规服药、外用药物无效时也可以利用封闭疗法。但注意严重肝肾功能不全、机体严重衰竭、急性炎症及严重的糖尿病患者均不适用。三、封闭疗法的常用药液注射药液的配制力求简单有效，不应大量堆加药物，一方面药物可能互相影响，降低疗效，另一方面也会增加患者的经济负担。常用的配伍，专家较为推崇的有0.25%普鲁卡因15～20ml，加醋酸去炎舒松10～15mg，必要时可加8～10mg山莨菪碱及维生素B12100ug。一般每5～7天注射一次，三次为一疗程，一般的肌腱筋膜等处的炎症，可以—次治愈，很久不复发。若1～2个疗程无效，不宜再用。四、封闭疗法的危险性封闭疗法如果操作得当，基本没有什么危险性，患者无特殊的不适感，局部应用的类固醇药物量少，吸收缓慢，维持时间较长，对机体无明显副作用。但任何药物都有一定的副作用，封闭疗法也可能产生一定的危险性，如局部的急性过敏反应、无菌性操作不当引起的局部感染等，由于局部应用激素降低了局部的免疫能力，如果发生感染控制不利，可能产生局部组织的坏死、脓肿和窦道形成。另外，虽然封闭疗法止痛效果好，但不适合长期使用，以免导致局部骨质疏松，必要时需加用抗骨质疏松药物。
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整理的骨折分型 先来下肢骨折部分下肢骨折股骨颈骨折股骨颈骨折的分型常用的有以下几种：1． 按骨折部位分为：头下型、经颈型和基底型2． 按骨折线的方向分型外展型：Pauwels角＜30度，股骨头向外翻，外侧鼓皮质有嵌插，为稳定型中间型：30度＜Pauwels角＜50度，为不稳定型内收型：Pauwels角＞50度，为极不稳定型3． 按骨折移位程度的分型(Garden分型)GardenI型：不完全性骨折GardenII型：完全骨折，无移位GardenIII型：有部分移位GardenIV型：完全移位关于GardenIII型和GardenIV型，其主要区别是看髋臼骨小梁与股骨头骨小梁有无移位。临床上还有一个鉴别方法：GardenIII型股骨头往往低头，即内翻畸形；GardenIV型股骨头完全移位，骨小梁力线与髋臼骨小梁重排，侧位x片上可见IV型往往伴有较明显的前后移位。股骨转子间骨折的分型1．AO/OTA分型A1 转子间简单骨折A1.1沿转子间线A1.2经大转子部A1.3经小转子下方A2 经转子部多块骨折A2.1有一内侧骨折块A2.2有数块内侧骨折块A2.3延伸至小转子下超过1cmA3转子间骨折A3.1反向简单骨折A3.2横行简单骨折A3.3粉碎骨折2．Jensen-Evans分型（由Jensen 于1975年通过改良Evans分型而来）基于大、小粗隆是否受累及骨折是否稳定首先分为顺粗隆间骨折和逆粗隆间骨折两类，前者分为五型I型：两骨折块，骨折无移位II型：两骨折块，骨折有移位，大小粗隆完整III型：三骨折块，有大粗隆骨折Iv型：三骨折块，有小粗隆骨折V型：大、小粗隆同时骨折，为III型和Iv型的合并R型：逆转子间骨折，骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方股骨粗隆下骨折股骨粗隆下骨折的分型以Seinsheimer分类较为常用，它按骨折块数目、骨折线部位和形状，将其分为五型：I型：骨折无移位，或移位＜2mmII型：骨折移位为两个骨折块IIA：横行两骨折块IIB：螺旋形两骨折块，小转子与近骨折端相连IIc：螺旋形两骨折块，小转子与远骨折端相连III型：三骨折块IIIA：螺旋形骨折，小粗隆为第三块骨折块IIIB：螺旋形骨折，外侧蝶行骨片为第三块骨折块IV型：粉碎性骨折，骨折块4块或以上V型：粗隆下骨折伴有粗隆间骨折I、II型及IIIB型属于稳定性骨折，复位后内侧及后侧骨皮质相接触，固定后相对牢固IIIA、IV、及V型属于不稳定骨折，即使复位后也无法使骨折块达到稳定的接触，抗压应力落到内固定器上，容易造成骨折处畸形或内固定失败。股骨干骨折根据骨折的形状可分为：横行骨折、斜行骨折、螺旋型骨折、粉碎性骨折、 青肢骨折Winquist将股骨干粉碎性骨折，按其粉碎的程度分为四型：I型：小蝶形骨片，对骨折稳定性无影响。II型：较大碎骨片，但骨折的远、近端仍保持50％以上的皮质接触。III型；较大碎骨片，但骨折远、近端少于50％的接触。IV型：节段性粉碎骨折，骨折的远、近端无接触。股骨远端骨折Muller分型(即AO分型)根据骨折部位及骨折程度分为三类九型；A型骨折：关节外股骨髁上骨折A1型：简单骨折，包括 ①骨突骨折 ②干骺端斜形或螺旋形骨折 ③干骺端横形骨折A2型：干骺端楔形骨折，包括 ①完整楔形 ②外侧骨块 ③内侧骨块A3型：干骺端复杂骨折，包括 ①单一中间劈裂骨折块 ②不规则，局限于干骺端 ③不规则，延伸至骨干B型骨折：部分关节内股骨髁部骨折B1型：股骨外髁矢状劈裂骨折，包括①简单，穿经髁间窝 ②简单，穿经负重面 ③多骨折块B2型：股骨内髁矢状劈裂骨折，包括①简单，穿经髁间窝 ②简单，穿经负重面 ③多骨折块B3型：冠状面骨折，包括①前及外片状骨折 ②单髁后方骨折 ③双髁后方骨折C型：完全关节内髁间骨折，为髁间T型及Y型骨折C1型：非粉碎性骨折，包括①T型及Y型，轻度移位 ②T型及Y型，显著移位③T型骨骺骨折C2型：股骨干粉碎骨折合并两个主要的关节骨块C3型：关节内粉碎性骨折髌骨骨折骨折分型A型：无移位骨折 B型：横断骨折 C型：上极或下极骨折D型：粉碎性无移位骨折 E型：粉碎性移位骨折F型：垂直骨折 H型：骨块骨骨折胫骨平台骨折骨折分类（Schatzker分型）：Ⅰ型—单纯外侧平台劈裂骨折。典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。如有移位，可用两枚横形松质骨螺丝钉固定。Ⅱ型—外侧平台劈裂合并压缩骨折。侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于老年患者，如果压缩超过5～8mm或存在膝关节不稳时，应切开复位，在干骺端植骨“整块”垫高压缩的平台，用松质骨螺丝钉和外侧皮质支撑钢板固定。Ⅲ型—单纯外侧平台中央压缩性骨折。关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整。其易发生于骨质疏松者。如果压缩严重或应力位X线片证实不稳，压缩的关节面应植骨垫高，外侧的骨皮质用支撑钢板固定。Ⅳ型—内侧髁骨折。此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。这种骨折倾向于内翻成角，应行切开复位，内侧支撑钢板及松质骨螺丝钉固定。Ⅴ型—双髁骨折。两侧胫骨平台劈裂。鉴别特征是干骺端和骨干仍保持连续性。双髁用支撑钢板及松质骨螺丝钉固定。最好避免用体积较大的内置物固定两髁。Ⅵ型—伴有干骺端和骨干分离的平台骨折，除单髁或双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横形或斜形骨折。由于骨干和干骺端分离，使该型骨折不适合牵引治疗，大部分应用支撑钢板及松质骨螺丝钉治疗。如果双髁均有骨折，每一侧均应上钢板固定。踝关节骨折一、 基本概念足的旋前和旋后运动是踝关节、距下关节、前足的联合运动。当踝关节跖曲时，距下关节内翻、前足内旋，足内侧缘抬高外侧缘降低，足尖朝内称为足的旋后。当踝关节背伸时，距下关节外翻、前足外旋，足外侧缘抬高内侧缘降低，足尖朝外称为旋前。发生部位主要在跗跖关节。踝内翻是前足旋后的同时足外侧连同足跟向内位移，反之为外翻。发生部位主要在距下关节。距骨的内收是在其冠状轴水平内移，而内翻是失状轴悬转二、分型1．Lauge-hanson分型旋后-外旋型：受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋应力或足部固定而小腿内旋距骨受到相对外旋的应力，距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，迫使外踝向后移位。Ⅰo.前胫腓韧带断裂Ⅱo.腓骨远端螺旋斜行骨折（因为不是距骨直接撞击外踝，而是以距腓、跟腓韧带牵拉为主，骨折块小，骨折应该在下胫腓联合水平的由前下至后上的短斜形骨折）Ⅲo.后胫腓韧带断裂或后踝骨折Ⅳo.内踝骨折或三角韧带断裂（因为旋后位以距骨的直接撞击为主，故骨折应是在胫距关节水平的有后下向前上的长斜形骨折）旋前-外旋型:受伤时足处于旋前位，距骨受到外旋应力，以外侧为轴向前外方旋转，踝关节内侧结构受到牵拉破坏。Ⅰo.内踝横行骨折或三角韧带断裂（骨折线位于踝关节水平间隙）Ⅱo.前胫腓韧带断裂或撕脱骨折Ⅲo.踝关节水平以上腓骨短斜行骨折（距骨直接撞击腓骨远端而非韧带牵拉，应力集中点靠上，骨折线高，在胫腓联合以上，为外踝上方6-10cm，必有下胫腓分离）Ⅳo.后胫腓韧带断裂或后踝骨折（胫骨后外侧撕脱骨折）旋前-外展型：受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻应力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压应力。Ⅰo.内踝横行骨折或三角韧带断裂（骨折线位于踝关节水平间隙以下）Ⅱo.联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折Ⅲo.踝关节水平以上腓骨短，水平，斜行骨折（骨折线位于下胫腓联合水平，即踝关节水平间隙上0.5-1cm，外踝成横形骨折（或外侧皮质可见蝶形骨片），距骨外移。）旋后-内收型：受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到内收应力，踝关节外侧结构受到牵拉，内踝受到距骨的挤压应力所致。Ⅰo.外踝骨折牵拉撕托骨折（骨折线位于下胫腓联合水平以下）Ⅱo.内踝骨折（内踝受距骨的撞击）2．Ｄｅｎｉｓ-Ｗｅｂｅｒ分型（手术分型）Ａ型：外踝骨折线低于下胫腓联合关节水平。可由内收应力引起的外踝撕脱性骨折，旋后应力引起外踝的斜形骨折，相当于旋后内收型。此型骨折下胫腓联合未受损伤。孤立性外踝骨折即不伴内踝或内侧韧带损伤,这时距骨并不随外踝移位，对此类骨折以保守治疗为主。在双踝骨折或合并内侧韧带断裂的病例,距骨随外踝向外移位，所以外踝必须解剖复位牢固固定，螺钉固定可向上经骨折线固定在对侧腓骨皮质上，注意保持外踝向外１５°的外翻。Ｂ型：外踝骨折位于下胫腓联合水平，为外旋应力引起，约有50％发生下胫腓联合损伤，相当于旋后外旋型。此型骨折治疗以手术治疗为主，可用螺钉固定腓骨骨折。固定后检查踝关节活动若下胫腓联合不稳或者合并有后踝、内踝骨折时可用螺钉固定下胫腓联合。因腓骨位于胫骨外后侧,固定下胫腓联合时螺钉的方向应向前３０°左右;由于腓骨承受部分重力，螺钉方向应稍向上，提供垂直方向上的分力克服重力的作用、避免螺钉的折断。此类骨折由于大部分病例下胫腓联合后韧带保持完整，在不伴内踝或外踝骨折时也可用“Ｕ”形钉在下胫腓联合前方加以固定。在作下胫腓联合固定时应将踝关节在背屈５°时固定，避免踝穴横径减小导致的活动障碍，也可避免踝穴过宽导致的踝关节不稳。Ｃ型：腓骨骨折高于下胫腓联合水平。其中Ｃ１型主要由外展应力引起,腓骨骨折略高于下胫腓联合，Ｃ２型主要由外展、外旋联合应力引起腓骨骨折,骨折位置较多位于腓骨中下１／３水平,两型均可合并后踝、内踝骨折或三角韧带断裂，相当于旋前外展、旋前外旋型。一般腓骨远１／２处以下骨折,除Ｃ１型骨折线呈长斜形或螺旋形时可采用２～３枚螺钉固定,其余可采用钢板固定,特别是粉碎性骨折，在复位时应注意对位准确并纠正短缩移位。坚强内固定后，下胫腓联合即能随之复位，并能保持稳定，一般无须固定下胫腓联合。但当内侧结构损伤无法修复、固定不够牢固或内固定后检查下胫腓联合仍存在不稳定时,应考虑作下胫腓联合内固定术。当骨折在腓骨近１／２时,因下胫腓联合韧带、骨间韧带、骨间膜广泛损伤，腓骨即使固定后，胫腓下联合仍极不稳定，应固定胫腓下联合并避免早期负重,以防止螺钉折断。距骨骨折距骨后突骨折 距骨颈骨折 距骨头骨折 距骨体骨折距骨颈骨折按骨折移位情况，Hawkins将其分为三型：Ⅰ型：距骨颈骨折，骨折线垂直，无移位。Ⅱ型：距骨颈移位，距下关节脱位或半脱位Ⅲ型：距骨由踝穴及距下关节脱位跟骨骨折根据骨折线的走向分为不波及跟距关节面骨折和波及跟距关节面骨折两类。不波及跟距关节面骨折：跟骨结节纵形骨折、跟骨结节横形骨折（鸟嘴型骨折）载距突骨折、跟骨前端骨折、接近跟距关节的骨折波及跟距关节面骨折：外侧跟距关节面塌陷骨折、全部跟距关节面塌陷骨折
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器质性与功能性疾病有什么不同 "器质性”疾病是指多种原因引起的机体某一器官或某一组织系统发生的疾病，而造成该器官或组织系统永久性损害。这就叫做“器质性”疾病。其特点为：肉眼或显微镜下看到器官、组织结构发生了病理性改变；受累器官功能减退或丧失；病情严重，病程迁延，不易治愈；病灶逐渐扩大，严重者可引起死亡。如肿瘤的发生部位在消化道，就会出现食欲减退、消瘦、乏力、呕血、便血等恶性病质征象；发生在脑部，可因肿瘤的占位而出现头疼、头晕、肢体瘫痪等病变；肿瘤压迫生命中枢，就会有心跳、呼吸停止而死亡。同样，冠心病可因心机缺血、缺氧、梗塞造成实质性损害，产生严重后果。“功能性”疾病，一般地说，是由支配器官的神经系统的失调引起，组织结构不发生改变，病情轻微，一般不会导致严重后果的临床综合症：如神经官能症，它虽然可以有头疼、头晕、虚弱、失眠等症状，但脑细胞无实质性损害，CT扫描组织正常，显微镜下脑结构无异常变化。当然，两者的区别并非绝对的，病情可以相互转化。例如，单纯性高血压，初期血压升高是单纯的，心、脑、肾均未受累及，此时为功能性的；但如未经治疗或虽经治疗仍控制不好，血压持续升高，并造成心、脑、肾等器官的实质性损害，那么，此时的高血压便转化成“器质性”病变了。
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对比五种肺炎的临床表现和治疗 一 肺炎球菌性肺炎 ㈠ 临床表现急性病容，寒战、高热39-40℃、胸痛、咳嗽、痰中带血、铁锈色痰。口角及鼻周出现单纯性疱疹。病情严重者，紫绀、呼吸困难。有败血症者皮肤和粘膜有出血点、巩膜黄染、甚至休克。炎症迫及膈胸膜出现上腹痛或急腹症表现。 体检：呼吸运动浅快，心率快，扣诊浊音或实音，语颤增强，听诊有管状呼吸音，医 学教育网原创早期和消散期可闻湿性啰音，如累积胸膜可闻及胸膜摩擦音。严重者发生休克和DIC。 ㈡ 治疗 1.首选青霉素，次选红霉素、头孢霉素，重者选二、三代头孢霉素，喹诺酮类。治疗有效24-48h热退，5-7天痊愈。 2.支持疗法：休息、补液、营养支持。 3.感染中毒性休克的治疗1）补充血容量、扩容。 2）血管活性物质：收缩、扩张血管药物。 3）强有力的抗菌素 4）肾上腺皮质激素 5）纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调 6）保护心、肝、肾功能 二 葡萄球菌性肺炎 ㈠临床表现：起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳脓痰或脓血痰，严重者咳大量脓痰和咯血。体检肺内有湿啰音，实变时可听到只管呼吸音。 ㈡治疗青霉素 800-1000万/天 IV.耐药者选用笨唑青霉素（新青霉素Ⅱ）6-12g/d.耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）选万古霉素 1-1.5g/d IV.体位引流。 三 肺炎克雷白杆菌性肺炎 ㈠临床表现：起病急，寒战、高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咳砖红色胶冻样痰是该病的特征。 体检：急性病容，呼吸困难，紫绀，严重者全身衰竭，休克，黄疸。实变体症和湿罗音。 ㈡治疗：氨基甙类抗菌素，第一、二、三代头孢霉素，广谱青霉素，氟奎诺酮类抗菌素。疗程要长：3-4周。支持疗法：注意水、电解质、酸碱平衡及营养支持。 四 肺炎军团菌性肺炎 ㈠ 临床上分为两型 军团菌肺炎和庞提雅克热（Pontiac fever）。军团肺炎是非典型性肺炎，潜伏期2-10天，90%骤然起病，医学教 育网原创高热39——40℃，半数以上>40℃，70%伴寒颤，60%有心动过缓。咳嗽、恶心、呕吐、全身不适、淡漠、肌痛、头痛、腹泻等。肾脏、心血管、肝脏损伤、休克、DIC、消化道出血等。 （Pontiac fever：潜伏期5-66h，平均36h.表现为恶心、呕吐、全身不适、淡漠、肌痛、头痛、腹泻等及各种神经系统症状） ㈡治疗：首选大环内酯类抗菌素1.5-2.0/d，疗程2-3周。利福平。多西环素 首次0.2 IV，而后0.1 每12h 一次 IV.第三、四代喹诺酮。 五 肺炎支原体肺炎有肺炎支原体引起的呼吸道感染，儿童多见，由咽充血 →支气管炎 →间质性肺炎。起病缓，半数以上无症状，乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛。部分患者伴溶血、血小板减少，周围N炎，偶有雷诺氏症。 X-Ray：肺部多形状的浸润阴影，呈阶段分布，以下肺野多见，可游走，可3-4周自行消散。冷凝及实验1：32 或逐渐升高有诊断意义。治疗首选红霉素。喹诺酮类抗菌素。
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比较法记忆分娩三产程 第一产程的进展及处理 1.子宫收缩：定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。 用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，较全面反映宫缩的客观指标。 2.胎心 （1）潜伏期每隔1～2小时听胎心一次。活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次。 （2）用胎心监护仪描记的胎心曲线。 3.宫口扩张及胎头下降（坐骨棘平面是判断胎头高低的标志） 潜伏期——临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm.平均每2～3小时宫口扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，>16小时称为潜伏期延长。 活跃期——宫口扩张3～10cm.约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长。 4.破膜在宫口近开全时自然破裂，注意羊水颜色，羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，医 学教育网原创以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。 5.血压 6.饮食 7.活动与休息 8.排尿与排便灌肠禁忌——胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计短期内分娩以及患严重心脏病等。 9.肛门检查临产后初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎头下降程度。 10.阴道检查在严密消毒后。了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，先露下降以及发现头盆不称。 11.备皮、难产史行骨盆外测量。第二产程的临床进展及处理 1.监测胎心，每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。 2.指导产妇屏气：宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。 3.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。 4.接产 （1）接产要领：协助胎头俯屈，胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，正确娩出胎肩，注意保持好会阴。 （2）接产步骤：胎头拨露，保护会阴。宫缩时向上内方托压，同时左手轻下压胎头枕部。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。胎头娩出后，医学教育 网原创挤出口鼻内的粘液和羊水，协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。 （3）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，母儿有病理情况急需结束分娩者。 （4）会阴切开术：会阴后斜切开术及会阴正中切开术。 第三产程的临床处理 1.新生儿处理 （1）清理呼吸道：新生儿吸痰管或导尿管吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水。 （2）阿普加评分及其意义：心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等；4分以下缺氧严重，气管内插管并给氧。 （3）处理脐带 （4）处理新生儿 2.协助胎盘娩出 3.检查胎盘胎膜 4.检查软产道 5.预防产后出血 6.观察产后一般情况 7.手取胎盘术
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全国最佳医院排名（供参考） [font=Verdana]一、全国最佳医院排名-综合排名No.1 北京协和医院No.2 广州中山一院No.3 上海华山医院No.4 解放军总院（301医院）No.5 上海瑞金医院No.6 北京天坛医院No.7 西安西京医院No.8 上海仁济医院No.9 广东省人民医院No.10 武汉同济医院二、全国最佳医院排名-神经内科No.1 北京宣武医院No.2 吉林大学第一临床医院No.3 北京中医药大学附属东直门医院No.4 北京天坛医院No.5 北京协和医院No.6 河北医科大学第二医院No.7 北京军区总院No.8 上海市中医医院No.9 复旦大学医学院儿科医院No.10 浙江省中医院三、全国最佳医院排名-神经外科No.1 北京天坛医院No.2 上海华山医院No.3 哈尔滨医科大学第一临床医院No.4 西安唐都医院No.5 上海长征医院No.6 广州珠江医院No.7 上海仁济医院No.8 北京大学航天中心医院No.9 重庆新桥医院No.10 浙江大学附属第二医院四、全国最佳医院排名-肿瘤科No.1 中山大学肿瘤医院No.2 中国医学科学院肿瘤医院No.3 天津市肿瘤医院No.4 复旦大学附属肿瘤医院No.5 第二军医大学东方肝胆外科医院No.6 北京肿瘤医院No.7 湖南省肿瘤医院No.8 第一军医大学附属南方医院No.9 广东省人民医院No.10 北京市广安门医院五、全国最佳医院排名-心血管病专科No.1 北京阜外医院No.2 北京安贞医院No.3 北京协和医院No.4 上海长海医院No.5 武汉协和医院心血管疾病研究所No.6 上海新华医院No.7 哈尔滨医科大学第一临床医学院No.8 西安西京医院No.9 广东省心血管病医院霍英东心脏中心No.10 武汉亚洲心脏病医院六、全国最佳医院排名-耳鼻喉科No.1 北京同仁医院No.2 北京协和医院No.3 解放军总院（301医院）No.4 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院No.5 上海仁济医院（西部）No.6 山东大学齐鲁医院No.7 海军总医院No.8 中山大学肿瘤医院No.9 郑州大学第一附属医院No.10 湖北省人民医院七、全国最佳医院排名-眼科No.1 北京同仁医院No.2 北京协和医院No.3 中山医科大学中山眼科中心No.4 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院No.5 天津眼科医院No.6 温州医学院附属眼视光医院No.7 山西省眼科医院No.8 解放军总院（301医院）No.9 西京医院No.10 北京大学人民医院八、全国最佳医院排名-骨科No.1 北京积水潭医院No.2 解放军总院（301医院）No.3 上海长征医院No.4 北京大学第三医院No.5 广州军区广州总院No.6 上海瑞金医院No.7 北京大学人民医院No.8 山西医科大学第二医院No.9 广州中医药大学第一附属医院No.10 宁波市第二医院九、全国最佳医院排名-妇产科No.1 北京协和医院No.2 复旦大学附属妇产科医院No.3 北京妇产医院No.4 武汉同济医院No.5 四川大学华西第二医院（华西妇产儿童医院）No.6 上海仁济医院No.7 广州中山一院No.8 广州中医药大学附属第一医院No.9 黑龙江中医药大学附属第一医院No.10 青海红十字医院十、全国最佳医院排名-烧伤科No.1 北京积水潭医院No.2 重庆西南医院No.3 北京解放军304医院No.4 上海瑞金医院No.5 上海长海医院No.6 甘肃省人民医院No.7 西安西京医院No.8 天津市第四医院No.9 广州中山一院No.10 长沙湘雅医院十一、全国最佳医院排名-口腔科No.1 四川大学华西口腔医院No.2 北京大学口腔医院No.3 上海市第九人民医院No.4 第四军医大学附属秦都口腔医院No.5 武汉大学附属口腔医院No.6 北京协和医院No.7 天津市口腔医院No.8 广东省口腔医院No.9 中山大学附属光华口腔医院No.10 浙江大学医学院附属二院十二、全国最佳医院排名-消化内科No.1 广州南方医院No.2 上海仁济医院No.3 北京协和医院No.4 北京军区总院No.5 西安西京医院No.6 复旦大学附属中山医院No.7 浙江省中医院No.8 浙江大学医学院附属第一医院No.9 重庆医科大学第二医院No.10 北京地坛医院十三、全国最佳医院排名-呼吸内科No.1 武汉同济医院No.2 广州医学院第一附属医院No.3 北京协和医院No.4 重庆新桥医院No.5 北京红十字朝阳医院No.6 中国医科大学附属一院No.7 江西中医学院附属医院No.8 四川大学华西医院No.9 北京东直门医院No.10 山西医科大学第一附属医院十四、全国最佳医院排名-内分泌科No.1协和医院No.2上海仁济医院No.3长沙湘雅二院No.4天津医科大学代谢病医院No.5上海市瑞金医院No.6中山大学附属第一医院No.7福建医科大学附属协和医院No.8安徽医科大学第一附属医院No.9北京中医药大学东方医院No.10广西医科大学附属第一医院十五、全国最佳医院排名-儿科No.1上海市新华医院No.2北京儿童医院No.3北京大学第一医院No.4重庆医科大学附属儿童医院No.5复旦大学附属儿童医院No.6南京中医药大学第二附属医院（江苏省第二中医院）No.7西安市西京医院No.8湖北十堰市太和医院No.9济南市儿童医院No.10天津市肿瘤医院儿童肿瘤科[/font]
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常见症状与体征的考点纵览 1.发热的原因通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，以前者多见；掌握发热的临床分度；发热的临床经过分三个阶段：体温上升期，高热期和体温下降期；热型分六型，各型具有不同的临床意义，不同疾病发热伴随不同症状。 2.咳嗽原因以呼吸道疾病为多见，其次是心血管疾病；咳嗽的性质、时间与节律、音色对临床诊断的意义；掌握痰的性状和量对临床诊断及鉴别诊断的意义。注意根据咳嗽的伴随症状鉴别有关疾病。 3.掌握如何鉴别咯血与呕血；引起咯血的病因，以呼吸系统、心血管疾病为常见；咯血量500ml为大量，注意根据咯血的伴随症状对疾病进行鉴别诊断。 4.发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致，发绀三型：中心性、周围性和混合型发绀的特点及常见病因。异常血红蛋白所致发绀特点及病因。注意发绀伴随症状对鉴别诊断的价值。 5.注意呼吸频率、深度变化的临床意义。掌握呼吸节律变化的临床意义。 6.语颤增强见于肺组织炎性实变、肺内巨大空洞接近胸壁；减弱或消失见于肺泡含气过多、气道阻塞、大量胸腔积液或积气、胸膜高度增厚粘连、胸壁水肿或皮下气肿。 7.正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音称为异常叩诊音，掌握其临床意义。 8.正常呼吸音（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）的听诊特点。注意异常肺泡呼吸音的种类及其临床意义。 9.啰音分干、湿啰音，均是呼吸音以外的附加音；湿啰音分大、中、小水泡音，注意其听诊特点及临床意义；干啰音分高调、低调干啰音，注意干啰音分布及临床意义。 10.有胸膜摩擦音就有胸膜炎，但应区别性质，掌握胸膜摩擦音的听诊特点。 11.注意胸痛的病因。根据胸痛的发病年龄、部位、性质及影响因素进行诊断及鉴别诊断。注意胸痛伴随症状对鉴别诊断的意义。 12.呼吸困难原因有呼吸系统疾病、循环系统疾病、中毒、血液病、神经精神因素，其中以呼吸系统和循环系统较为常见。医 学教育网原创 掌握肺源性呼吸困难的三种类型的临床特点及常见病因。心源性呼吸困难的特点，阵发性呼吸困难和临床表现及病因。医 学教育网原创 注意中毒性呼吸困难的特点。掌握神经精神性呼吸困难的特点及病因。呼吸困难的伴随症状对病因诊断的重要价值。 13.全身性水肿、局部性水肿的常见病因，心源性、肾源性水肿的特点及鉴别要点。注意其他原因所致水肿的临床特点。水肿患者病史、体征、化验室检查对病因诊断的重要价值。
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二十一条“最”的学习 患慢性消耗性疾病时，最早发生萎缩的组织是：脂肪组织 萎缩细胞在电镜下最显著特点是：自噬泡增多 哪种疾病不易发生玻璃样变性：急性支气管炎 细胞质嗜酸性坏死最常见于：病毒性肝炎 心力衰竭细胞最常见于： 慢性肺淤血 引起肺褐色硬化的最常见疾病是：二尖瓣狭窄 槟榔肝镜下的显著病变是：中央静脉及血窦扩张充血和肝细胞萎缩及脂肪变性 最常见的致炎因子是：生物因子 医学教育 网原创 下列哪项是恶性肿瘤细胞的最主要形态特点：病理性核分裂象 冠状动脉粥样硬化最常累及的冠状动脉分支是：左前降支动脉 动脉粥样硬化最好发生的部位是：腹主动脉 风湿性心脏病最常受累的瓣膜是：二尖瓣 急性风湿病最常见致死原因是：风湿性心肌炎 引起亚急性感染性心内膜炎的最常见病原体是：草绿色溶血性链球菌 慢性支气管炎最常见的并发症是：肺气肿 导致肺气肿最常见的原因是：慢性阻塞性细支气管炎 最易发生肺肉质变的疾病是：大叶性肺炎 肺鳞状细胞癌主要起源于： 主支气管粘膜鳞状上皮化生 肺腺癌主要起源于： 支气管腺体 肺细支气管肺泡细胞癌可起源于： Ⅱ型肺泡上皮细胞 慢性消化性溃疡最好发的部位是：十二指肠球部 慢性胃溃疡病变部位最常见于：胃小弯近幽门窦部 慢性胃溃疡最常见的合并症是：出血 进展期胃癌最常见的肉眼类型是：溃疡型 早期胃癌最常见的肉眼类型是：凹陷型 快速进行性肾小球肾炎最具特征的病变是：大量新月体形成 引起成年人肾病综合征最常见的肾炎是：膜性肾炎 IgA肾病的最显著的特点是：系膜区IgA和C3沉积 晚期慢性肾小球肾炎最主要的改变是： 肾小球纤维化，玻璃样变 乳腺癌最常见的发生部位是：外上象限 乳腺癌最易发生转移的是：硬癌 诊断早期宫颈癌最可靠的依据是：宫颈病理切片检查 绒毛膜癌最常转移的器官是：肺 流行性乙型脑炎最具特征性的病变是：筛网状软化灶 肠血吸虫病病变最显著的部位是：乙状结肠和直肠
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电刀的使用技巧 [精华] 转自医电星空：电刀使用越来越广泛，特别在头颈外科，但是真正懂得使用电刀的并不多，以下供同行参考：1 不要开得太大。各个仪器或者同一电刀的不同状态实际能量输出有变化。我一般电切和电凝不超过35瓦。原则：调到能完成操作的最小功率。脊柱后路除外，通常调到45，45。2电刀不是刀。电切的原理是间断放电造成的电火花切开，所以不能将电刀当成刀。让电刀和组织保持很小的距离，产生均匀的小火花即可。而不能把电刀用力压到组织上，造成组织损伤。3 组织的牵拉非常重要。一定要将皮瓣上提45度角，让组织有一定的间隙。电刀走在间隙内，这样解剖层次清晰。4 电刀的游走速度控制。太慢，损伤组织；太快，会损伤重要组织。5 止血时用电凝。一般借助血管钳提起血管钳夹止血效果好。6 皮下脂肪肥厚的患者少用电刀。由于电刀起作用点是接触电阻最大的地方，所以，要避免地线连接皮肤接触不良，应可靠接触（面积尽量大），以免灼伤！不要试图切开取下的标本，由于没有形成回路，是没反应的，如有反应，那就是术者自身，这时术者将被电击！对于一些肌肉丰富的地方，如要切断肌肉，使用电凝来切出血会少点，原因是电凝不会切的太快，而且电流小，有充分的时间使肌肉“炭化”止血。当钳夹组织较多，电凝凝不住时，使用电切止血将收到很好的效果。
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方剂学巧记方法总结 方剂学的总结2006第一章 解表剂 一、辛温解表剂 麻黄汤《伤寒论》：麻子炒杏仁。/干妈贵姓？甘麻桂杏(甘草、麻黄、桂枝、杏仁 ) 桂枝汤《伤寒论》：大芍炒姜汁。(桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣) 桂芍草姜枣 九味羌活汤（《此事难知》引张元素方）：秦皇尝百草，细心防枪刺穿胸。(羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地、黄芩、甘草) 小青龙汤《伤寒论》：麻子将要甘心下跪。/少将为嘛甘心下跪？(麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、半夏、五味子 芍姜味麻甘辛夏桂) 加味香苏散《医学心悟》：臣子穿芳草，福将慢戒酒。 止嗽散《医学心悟》：百草园前臣敬接。 二、辛凉解表剂 桑菊饮《温病条辨》：荷叶杏花，草根更俏。/荷花根，巧接杏桑果 银翘散《温病条辨》：猪吃金，牛喝银，草根更俏。 葱豉桔梗汤《通俗伤寒论》：猪吃草帘脖子更白。 升麻葛根汤《闫氏小儿方论》：麻哥要草。 竹叶柳蒡汤《先醒斋医学广笔记》：母牛早餐河东柳叶，哥姐馋。 柴葛解肌汤《伤寒六书》：钦差高举枪，白要姜枣草根。 麻黄杏仁甘草石膏汤《伤寒论》：干妈姓石。 三、扶正解表剂 败毒散《小儿药证直诀》：独身生活更幸福，何止钱财少。/活熊身伏草埂，二虎只可强攻。 再造散《伤寒六书》：早起穿少干活，缝织人生幸福。 葱白七味饮《外台秘要》：麦地将割，白吃白睡。 加减葳蕤汤《通俗伤寒论》：为何猪吃红草更白。 第二章 泻下剂 一、寒下剂 大承气汤《伤寒论》：小黄识谱。/皇后只是笑。 大黄牡丹汤《金匮要略》：二人笑大肚。 大陷胸汤《伤寒论》：大陷胸汤谁大笑。 二、温下剂 大黄附子汤《金匮要略》：皇子细心。 温脾汤《备急千金要方》：黄夫人炒姜。/为姜大人附子干杯。 三物备急丸《金匮要略》：三物备急黄豆浆。 三、润下剂 麻子仁丸《伤寒论》：布什妈要大白杏。/二人要小承气。 济川煎《景岳全书》：智者骑马，从容西归。 四、逐水剂 十枣汤《伤寒论》：甘愿起早。/达古愿找谁。 舟车丸《景岳全书》：请陈将军轻骑花牛，干香槟。 疏凿饮子《济生方》：鞋匠上路吃槟榔，嚼姜皮，拎木桶。 五、攻补兼施 新加黄龙汤《温病条辨》：猿人皇帝卖姜炒小海龟。 增液承气汤《温病条辨》：深冬皇帝忙。 第三章 和解剂 一、和解少阳 小柴胡汤《伤寒论》：今夏大人走江湖。/生芹菜炒大虾仁。 大柴胡汤《金匮要略》：人炒大实药。：小柴胡汤减人草加大实药。 蒿芩清胆汤《重订通俗伤寒论》：皇陵青竹，半壁植皮。 柴胡达原饮《重订通俗伤寒论》：金桔果皮厚，湖滨织草根。 二、调和肝脾剂 四逆散《伤寒论》：柴草制药。/四逆菜籽是草药。 逍遥散《和剂局方》：龄少才当干，逍遥逐江河。 痛泻要方《景岳全书》：猪皮少缝。/臣痛泻烧住房。 三、调和肠胃 半夏泻心汤《伤寒论》：江大人今夏添草帘。/青莲婶炒枣拌姜。 第四章 清热剂 一、清气分热 白虎汤《伤寒论》：师母干净。/白虎精食母肝。 竹叶石膏汤《伤寒论》：草人半夜卖米糕。 二、清营凉血 清营汤《温病条辨》：乔皇帝住西单卖银元。/乔连花选升丹麦主席。 犀角地黄汤《备急千金要方》：脚要生皮。 三、清热解毒 黄连解毒汤《外台秘要》：百子练琴。 凉膈散《太平惠民和剂局方》：乔将军住黄山，销草和蜜。 普济消毒饮《东垣试效方》：黄牛白马联合巧耕陈草根，剩元胡。/陈胜巧拦截牛马，才将秦国老凯旋。 四、气血两清 清瘟败毒饮《疫疹一得》：十母亲住西草原，接连巧生赤皮子。 五、清脏腑热 导赤散《小儿药证直诀》：草地牧猪。/竹杆通地。 龙胆泻肝汤《医方集解》：皇帝通知龙龟卸柴草车。/龙车通黄山，当地卸柴草。 左金丸《丹溪心法》：昨进黄鱼。 泻白散《小儿药证直诀》：赶白骨精。/白骨精是草包。 清胃散《兰室秘藏》：生母当皇帝。/生母当黄妈。 泻黄散《小儿药证直诀》：草高防山火。 玉女煎《景岳全书》：师弟卖母牛。/十亩麦地一头牛，胃热阴虚玉女愁。 芍药汤《保命集》：草官要秦香莲当大兵。/秦香莲当兵，将军要炒肉。 白头翁汤《伤寒论》：百翁练琴。/秦连喊拜拜。 六、清虚热 青蒿鳖甲汤《温病条辨》：庆贾母诞生。 /母鳖好生蛋。 秦艽鳖甲散《卫生宝鉴》：乌龟教母鳖清湖底。 清骨散《证治准绳》：知青浇草，地鳖胡饮。 当归六黄汤《兰室秘藏》：百龟皇帝齐练琴。 第五章 祛暑剂 一、祛暑清热 清络饮《温病条辨》：猪饮西瓜和扁豆丝。 二、祛暑解表 新加香薷饮《温病条辨》：香花逗俏猴。 三、祛暑利湿 六一散《伤寒直格》：六一拾草。 桂苓甘露饮《宣明论方》：憨猪倌责令猪羔滑杆。 四、清暑益气 清暑益气汤《温热经纬》：师母深夜卖黄爪和糙米。 第六章 温里剂 一、温中祛寒 理中丸《伤寒论》：草人赶猪。/老人白干。 吴茱萸汤《伤寒论》：吴江大人。/吴玉找姜大人。 小建中汤《伤寒论》：草医要姜汁枣。/桂枝汤加胶饴。 大建中汤《金匮要略》：姜姨任教。 二、回阳救逆 四逆汤《伤寒论》：父酱肝。/四逆老夫子将回阳救逆。 回阳救急汤《伤寒六书》：陈夫人下令炒五香酱猪肉。 黑锡丹《太平惠民和剂局方》：刘金虎媳妇肉肉回故乡牧羊。 三、温经散寒 当归四逆汤《伤寒论》：肝大同志要当心。/通知要找心肝。 第七章 表里双解剂 一、解表攻里 大柴胡汤《金匮要略》：秦将军只要半壶枣酱。 防风能圣散《宣明论方》：将军石河值勤住草房，忙借船摆妈归金石桥。 二、解表清里 葛根黄芩黄连汤《伤寒论》：秦连割草。 石膏汤《深师方》（录自《外台秘要》）：百子练琴吃麻糕。 三、解表温里 五积散《太平惠民和剂局方》：俏姐当皇后，令下臣烧白熊肉、酱猪肝。 第八章 补益剂 一、补气 四君子汤《太平惠民和剂局方》：夫人赶猪。/白老夫人。 异功散《小儿药证直诀》：四君子加陈皮。 参苓白术散《太平惠民和剂局方》：任夫人一早要接编百草帘。/一连人上山，四君子找树根。 补中益气汤《脾胃论》：麻人赶猪，虎皮当旗。/异功无妇，胡妈当妻。 生脉散《内外伤辨惑论》：人无脉。/生脉为人脉。 玉屏风散《医方类聚》：玉屏风骑白术。 完带汤《傅青主女科》：完带深山打柴草，陈嫂借钱买二术。 人参蛤蚧散《卫生宝鉴》：夫人背母披星割草。 二、补血 四物汤《太平惠民和剂局方》：弟摆船归。/当地传说。 当归补血汤《内外伤辨惑论》：骑龟。 归脾汤《济生方》：大龙草原牧猪，奇人神算将归。/四君归期早，远知龙眼香。 炙甘草汤（又名复脉汤）《伤寒论》：草人清早教弟卖芝麻酱。 /阿妈卖地，贵大人干生气。 三、气血双补 八珍汤《证体类要》：兄弟当大将，要夫人赶猪。 泰山磐石散《景岳全书》：擒熊人住沙地，草米齐断要归。 四、补阴 六味地黄丸《小儿药证直诀》：渔夫单要熟蟹。/地八山山四，丹泽茯苓三。 左归丸《景岳全书》：愚弟要牛狗兔鹿龟。 大补阴丸《丹溪心法》：蜂知百龟住地。 虎潜丸《丹溪心法》：陈虎少将养百只黄龟。 二至丸《医方集解》：憨女。 一贯煎《柳州医药》：一贯归川，杀狗卖地。/一贯杀狗当地零卖。 石斛夜光丸《原机启微》：疯夫人十五生，只穿杏黄细绒；要卖花草熟鸡，晴天赶狗兔牛羊。 补肺阿胶汤《小儿药证直诀》：儒阿杏赶牛马。 龟鹿二仙胶《医方考》：人骑鹿龟。 七宝美髯丹《医方集解》：乌龟骑牛拎只兔。 五、补阳 肾气丸《金匮要略》：贵子腹泻，单要黄鱼。/肾气六位家富贵。 右归丸《景岳全书》：独育狗鹿兔，贵地当要富。 第九章 安神剂 一、重镇安神 朱砂安神丸《医学发明》：朱砂敢当皇帝。 珍珠母丸《普济本事方》：当地人点犀香，珍珠帛金银砂，早送神龙。 磁朱丸《备急千金要方》：磁朱安神曲。 二、滋养安神 酸枣仁汤《金匮要略》：熊猫早知茯苓甘。 天王补心丹《摄生秘剖》：天王不信，田夫洁身早跪地，但愿卖猪五百只。 甘麦大枣汤《金匮要略》：甘麦大枣治脏躁，滋养心神用之妙。 第十章 开窍剂 一、凉开 安宫牛黄丸《温病条辨》：雄兵勤练射犀牛，只欲珍珠金箔衣。 紫雪丹《和剂局方》：肖二四拾元二角炒四箱生金砂。 至宝丹《和剂局方》：龙虎射杀雄牛，安带金银角？ 小儿回春丹《敬修堂药说》：蛇胆牛足背，猪狗全麻僵，夏枳木坛存，黄豆炒成丹。 行军散《霍乱论》：行军棚小兵金针射雄牛。 二、温开 苏合香丸《和剂局方》：傻朱熹久想刻冰笔。 紫金锭《片玉心书》：山姑五子雄，杀鸡想千金。 第十一章 固涩剂 一、 固表止汗 牡蛎散《太平惠民和剂局方》：骑马卖牡蛎。 三、 涩肠固脱 真人养脏汤《太平惠民和剂局方》：穆桂英当草寇要人，可诛。 四神丸《医方集解》：四神将枣子肉喂鱼治五更泄。 四、 涩精止遗 桑螵蛸散《本草衍义》：神龙远飘，仆人归家。
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八个常见症状与体征的复习强化 一 呕吐发生机制呕吐是一个复杂的反射动作。目前认为中枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关。一是神经反射中枢——呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部：一是化学感觉器触发区，位于延髓第四脑室的底面。前者直接支配呕吐的动作，它接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动。后者不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受各种外来的化学物质或药物（如阿朴吗啡、洋地黄、吐根素等）与内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐反射中枢，引起呕吐。由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐，称中枢性呕吐。内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐，称为反射性呕吐。 二 腹痛发生机制腹痛发生可分为内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 1.内脏性腹痛是腹内某一器官受到刺激，信号交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为： （1）疼痛部位含混，接近腹中线； （2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛； （3）常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。 2.躯体性腹痛来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反应到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是： （1）定位准确，可在腹部一侧； （2）程度剧烈而持续； （3）可有局部腹肌强直； （4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 3.牵涉痛是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制。阑尾炎早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应的脊髓节段或躯体传入纤维，使疼痛转移至右下腹麦氏点，出现牵涉痛；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，医 学教育网原创程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。 三 水肿发生机制在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。 保持这种平衡的主要因素有：1.毛细血管内静水压；2.血浆胶体渗透压；3.组织间隙机械压力；4.组织液的胶体渗透。 产生水肿的几项主要因素为： 1.钠与水的潴留：如继发性醛固酮增多症等； 2.毛细血管滤过压升高：如右心衰竭等； 3.毛细血管通透性增高：如急性肾炎等； 4.血浆胶体渗透压降低； 5.淋巴液或静脉回流受阻。四 震颤产生机制系血流经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位时产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸膜所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。如狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音，且在一定条件下，杂音越响，震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤，这是因为人体对声波振动频率感知方式不同。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波频率处于既可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。 五 心音产生机制 1、第一心音：S1主要由于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。其他如左室和主动脉因血流冲击产生的室壁和大血管壁的振动，半月瓣的开放，心室肌收缩，心房收缩终末部分，也参与第一心音的形成。 2、第二心音：S2主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。其他如血流加速和对大血管壁冲击引起起的振动，房室瓣的开放，心室肌的舒张和乳头肌、腱索的振动也参与S2的形成。 3、第三心音：S3 的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁（包括乳头肌和腱索）振动所致。 4、第四心音：S4的产生与心房收缩有关，但正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。 六 心脏杂音的产生机制正常人血液在血管内流动时呈层流状态，不产生声音。虽有少量湍流，但产生的声音微弱不会传出血管和心腔之外。如果血流速度加快、瓣膜口狭窄和关闭不全、血管腔异常扩大和狭窄、心腔内出现漂浮物，则血流由流为湍流，撞击心壁、瓣膜、腱索和大血管壁使之产生振动，在相应部位可听到声音即杂音。 七 腹水的发生机制腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水；清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病；淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，医学教育 网原创亦可外溢进入腹腔，引起腹水。如有乳糜池梗阻及损伤性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。炎症病变使腹膜毛细血管渗透性增加，或渗出增加亦引起腹水。肾脏血流减少及肾小球滤过性下降，均可导致水钠潴留，从而促进腹水形成。 八 异常支气管呼吸音发生机制与病因： ⒈肺实变，传导增强，使支气管呼吸音通过致密实变部位，传至体表听到。 ⒉肺内大空洞，条件是空洞与支气管相通，且周围肺组织又有炎性浸润或实变，声音在空洞内共鸣，并通过实变组织良好传导。见于肺脓肿空洞形成或空洞性肺结核等； ⒊压迫性肺不张，中等量以上胸腔积液时，肺组织受压发生压迫性肺不张、实变，致传导增强。
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骨科临床特殊检查 本贴收到3朵鲜花骨科临床特殊检查种类繁多，现在我整理总结如下，如有不足请指正补充1、 杜加征（Dugas sign）在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁。肩关节有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。Dugas征还可用来判断肩脱位复位是否成功。2、 握拳尺偏试验 患侧拇指握于掌心，使腕关节被动尺偏，桡骨茎突处疼痛为阳性。为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的典型体征。3、 上臂牵拉试验 患者坐位，检查者一手将患者头部推向健侧，另一手握住患者腕部向外下牵引，如出现上肢疼痛、麻木感为阳性。见于颈椎病。4、 压头试验 患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射为阳性，颈椎病时可出现此征。5、 抬物试验 在地上放物品，嘱患儿去抬，如骶棘肌有痉挛，患儿抬物时只能屈曲两侧膝、髋关节而不能弯腰，多见于下胸椎及腰椎病变。6、 髋关节过伸试验（伸髋试验）患者俯卧，检查者一手压住患侧骶髂关节，一手将患侧膝关节屈至90度,握住踝部，向上提起，使膝过伸，此时必扭动骶髂关节，如有疼痛即为阳性，此试验可同时检查髋关节及骶髂关节的病变，其意义同“4”字试验。7、 直推抬高试验 患者仰卧，检查者一手托患者足跟，另一手保持膝关节伸直，缓慢抬高患肢，如在60度范围内即出现坐骨神经的放射痛，称为直腿抬高试验的阳性。在直腿抬高试验的阳性时缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性。此两个试验阳性为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。8、 “4”字试验患者仰卧位，健肢伸直，患侧髋与膝屈曲，大腿外展、外旋将小腿置于健侧大腿上，形成一个“4”字，一手固定骨盆，另一手下压患肢，出现疼痛为阳性。见于骶髂关节及髋关节内部有病变或内收肌有痉挛。9、 托马斯征（Thomas sign）患者取仰卧位，充分屈曲健侧髋膝，并使腰部贴于床面，若患肢自动抬高屈膝离开床面或迫使患肢与床面接触则腰部前凸时，称托马斯征阳性。见于髋部病变和腰肌挛缩。10、骨盆挤压分离试验患者取仰卧位，从双侧髂前上棘处对向挤压或向后外分离骨盆，引起骨盆疼痛为阳性。见于骨盆骨折。须注意检查时手法要轻柔以免加重骨折端出血。11、侧方应力试验患者取仰卧位，将膝关节置于完全伸直位，分别作膝关节的被动外翻和内翻检查，与健侧对比。若超出正常外翻或内翻范围，则为阳性。说明有内侧或内侧副韧带损伤。12、抽屉试验 患者仰卧屈膝90 度，检查者轻坐在患侧足背上（固定），双手握住小腿上段，向后推，再向前拉。前交叉韧带断裂时，可向前拉0.5cm以上；后交叉韧带断裂者可向后推0.5cm 以上。将膝置于屈曲10 ~15度进行试验（又称莱切曼试验）则可增加本试验的阳性率，有利于判断前交叉韧带的前内束或后外束损伤。13、麦氏征（McMurray）患者取仰卧位，检查者一手按住患膝，另一手握住踝部，将膝完全屈曲，足踝抵住臀部，然后将小腿极度外展外旋，或内收内旋，在保持这种应力的情况下，逐渐伸直，在伸直过程中若能听到或感到弹响，或出现疼痛为阳性。说明半月板有病变。14、浮髌试验患者取仰卧位，伸膝，放松股四头肌，检查者的一手放在髌骨近侧，将髌上囊的液体挤向关节腔，同时另一手示、中指急速下压。若感到髌骨碰击股骨髁部时，为浮髌试验阳性。中等量（50ml）以上积液时浮髌试验才呈阳性。关节的特殊试验 髋关节部的特殊试验1大腿滚动试验又称高芬(Gauvain)征。患者仰卧，双下肢伸直；检查者以手掌轻搓大腿，使大腿向内外旋转滚动。若系该髋关节疾患并引起髋周围肌肉痉挛，则运动受限、疼痛，并见该侧腹肌收缩，即为阳性。此实验主要用来检查髋关节炎症、结核、股骨颈骨折、粗隆间骨折等。2托马斯(Thomas)征试验方法与结果同骶髂部特殊试验。3腰大肌挛缩试验又称过伸试验。患者取俯卧位，患肢屈膝90°；检查者一手握住踝部将下肢提起，使髋关节过伸。若骨盆随之抬起，为阳性。说明髋关节后伸活动受限。当腰大肌脓肿或有早期髋关节结核时，此试验可出现阳性。4望远镜试验又称套叠征、都普顿(Dupuytren)征、巴洛夫(Barlovo)试验。患者仰卧，助手按住骨盆，检查者两手握住患者小腿，伸直髋、膝关节，然后上下推拉患肢。若患肢能上下移动2～3cm，即为阳性。另一种方法是患者仰卧，检查者一手固定骨盆，另一手抱住患肢大腿或环抱患肢膝下，使髋、膝关节稍屈曲，将大腿上推下拉，反复数次。如有股骨上下过度移动之感，即为阳性。说明髋关节不稳定或有脱位等。5全登兰堡(Trendelenburg)试验又称臀中肌试验、单腿独立试验：嘱患者先用健侧下肢单腿独立，患侧下肢抬起，患侧骨盆向上提起，该侧臀皱襞上升为阴性。再使患侧下肢独立，健侧下肢抬起，则健侧骨盆及臀皱襞下降为阳性。此试验检查负重侧髋关节不稳或臀中、小肌无力，任何使臀中肌无力的疾病均可使这一体征出现阳性。6艾利斯(Allis)征又称下肢短缩试验。患者仰卧，双髋双膝屈曲，两足跟并齐平放于床面上，正常者两膝顶点应该处在同一水平。如一侧膝低于对侧膝，即为阳性。说明患肢有短缩(股骨或胫、腓骨短缩)或有髋关节脱位。7欧特拉尼(Ortolani)试验患者仰卧，髋、膝屈曲各90°，检查者手掌扶住患侧膝及大腿，拇指放在腹股沟下方大腿内侧，其余手指放在大粗隆部位。另一手握住对侧下肢以稳定骨盆。检查时先用拇指向外侧推，并用掌心由膝部沿股骨纵轴加压，同时将大腿轻度内收。如有先天性髋脱位，则股骨头向后上脱出并发出弹响；然后再外展大腿，同时用中指向前内顶压大粗隆，股骨头便复位。当它滑过髋臼后缘时，又发出弹响，便告试验阳性。适用于6个月～1岁以内的婴儿先天性髋脱位的早期诊断。8巴劳(Barlow)试验为Ortolani试验改良方法，亦用于检查1岁以内婴儿有无先天性髋脱位。患儿仰卧，检查者首先使患儿双侧髋关节屈曲90°，双膝关节尽量屈曲。双手握住患儿双下肢，双手拇指分别放在患儿大腿内侧小粗隆部，中指置于大粗隆部位，轻柔地外展双髋关节，同时中指在大粗隆部位向前内推压。如听到响声，表明脱位的髋关节复位，股骨头滑入髋臼。第二步检查是，拇指在小粗隆部位向外推压，若听到响声，表明股骨头滑出髋臼，表明试验阳性。如果拇指放松压力，股骨头即复位，说明髋关节不稳定，以后容易发生脱位。9蛙式试验又称双髋外展试验，用于婴儿。患儿仰卧，检查者扶持患者两侧膝部，将双侧髋、膝关节均屈曲90°，再作双髋外展外旋动作，呈蛙式位。如一侧或双侧大腿不能平落于床面，即为阳性。说明髋关节外展受限。先天性髋脱位的患儿，此试验阳性。10直腿屈曲试验患儿仰卧，检查者一手握住小腿下端，使髋关节尽量屈曲，膝关节伸直。若有先天性髋脱位，则患肢可与腹胸部接触，其足可与颜面部接触。表明脱位髋关节屈曲活动的范围增大。本试验适于婴幼儿的检查。11黑尔(Hare)试验此试验主要用于区别髋关节疾病与坐骨神经痛。患者仰卧，检查者将患肢膝关节屈曲，踝部放于健肢大腿上，再将膝部下压，抵至床面。如为坐骨神经痛，可放置自如，若髋关节有疾患，则不能抵至床面。12欧伯(Ober)试验又称髂胫束挛缩试验。患者侧卧，健肢在下并屈髋屈膝，以减少腰椎前凸。检查者站在患者背后，一手固定骨盆，另一手握患肢踝部，屈膝到90°，然后将髋关节外展后伸，再放松握踝之手，让患肢自然下落。正常时应落在健肢后侧，若落在健肢前方或保持上举外展姿势，即为阳性。此试验阳性说明髂胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩，并可在大腿外侧摸到挛缩的髂胫束。如小儿麻痹后遗症髂胫束挛缩，有此体征。13髂间及粗隆间连线正常二者平行，粗隆间距大于髂间距离；先天性髋脱位时粗隆间距增大；脊柱前脱位时骨盆前倾，髂间距离增大。14股骨大粗隆位置测量的特殊检查 (1)内拉通(Nelaton)线：又称髂、坐骨结节连线。患者仰卧，由髂前上棘至坐骨结节画一连线，正常人此线经过大粗隆的顶部，若大粗隆顶部在该线上方或下方，则表示有病理变化。记录大粗隆上移后长度。若高出此线1cm以内，则不能视为病理现象。(2)布来安(Bryant)三角：又称大粗隆与髂前上棘间的水平距离。患者仰卧，自髂前上棘向床面作一垂线，再由大粗隆顶点作一水平线，两线的交点与大粗隆顶点间的距离：正常人是5cm左右。与健侧比较，若大粗隆上移或下移，则此距离比健侧缩短或延长。(3)休马克(Schoemaker)线与卡普兰(kaplan)交点：这也是一种测量大粗隆是否上升的办法。患者仰卧，两髋伸直放在中立位，两侧髂前上棘在同一水平，分别从两侧大粗隆尖部经过髂前上棘引一直线到腹壁，此线称Schoemaker线。正常者两侧延长线应在脐部或脐以上交叉，两线的交点称Kaplan交点。如一侧大粗隆向上移位，则此点位于对侧或脐下，说明股骨头、颈有缩短性病变。如股骨颈骨折。(4)阿兰-多德(Alan-Todd)试验：检查者面向患者作半蹲位，然后将两侧拇指各放在一侧髂前上棘上，而中指放在大粗隆的顶点，将无名指及小指放在大粗隆的后方，两侧比较，即能测出大粗隆移位情况。(5)奇恩(Chiene)试验：又称两侧大粗隆连线。正常时，此线正对髋关节和耻骨上缘，并且和两侧髂前上棘连线相平行。如一侧大粗隆上移，则此二线不平行。如在上移的大粗隆处作一条线垂直于躯干轴线，则该线高于耻骨上缘水平面。________________________________________骶髂部的特殊试验1床边试验(Gaenslen征)患者仰卧靠床边，一侧髋与膝完全屈曲，另一侧下肢悬于床边外；当该侧髋关节过度伸直时，若引起同侧骶髂关节部疼痛，则为阳性。此试验主要用于检查骶髂关节疾患。2“4”字试验(Feber征)仰卧位，受检侧髋、膝关节呈屈曲位，并使髋关节外展外旋，小腿内收内旋，将足外踝置于对侧膝上部，使双下肢呈“4”字或反“4”字状。此时检查者一手固定骨盆，另手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不可放平，则表示髋关节有疾患。3卧床翻身试验骶髂关节炎的患者，常喜健侧卧位，下肢屈曲，否则多引起病变部位疼痛。翻身时病变部位疼痛加重，故常以手扶持臀部，或请旁人帮助才能翻身。4骶髂关节定位试验患者仰卧，检查者抱住其两膝后部，使髋关节屈曲至90°位，其小腿自然地放在检查者右臂上。检查者左手压住膝部，使骨盆紧贴检查台。患者肌肉放松。然后以双大腿为杠杆，将骨盆向右和向左挤压。往往是：一侧受挤压，对侧被拉开。骶髂关节疾患时，向患侧挤压使疼痛较轻，而向对侧挤压则患侧被拉开，且疼痛较剧烈。5单腿跳跃试验先用健侧，后用患侧单腿跳跃。如腰椎无病，则健侧持重单腿跳跃时当无困难。如患侧持重做单腿跳跃时有明显骶髂部痛，或不能跳起，则考虑患侧骶髂关节、脊柱和神经系统可能有疾病。6吊筒柄(pump hardle Test)试验，又叫“斜攀试验”病人仰卧，检查者手扶患腿，使之屈膝屈髋。然后检查者一手握住膝部，强使髋关节屈曲内收，另一手扶住患侧肩部，以稳定上身不动，这时由于臀肌牵引和大腿向内侧挤压骨盆，致使骨盆纵轴产生旋转压力。若骶髂关节不稳，则产生疼痛。7姚曼(Yeoman)氏试验，也称单腿后伸试验病人侧卧，检查者一手握住患侧踝部或托住膝部，使髋关节过度后伸，另一手压骶髂部(与上述原理相同)。8Ober氏试验病人侧卧，下方大腿屈曲，医者一手扶骨盆，一手握小腿上方，先使大腿屈曲，再外展，再使大腿伸直，并任其逐渐自由落下。若大腿不能落到水平之下，则说明有阔筋膜或髂胫束挛缩。此时也可触及挛缩情况。9Thomas(托马斯)征患者仰卧，先让病侧下肢放平，则其腰部前凸增加；再将健侧髋、膝关节尽力屈曲，以致腰部平贴于检查台上，此时患侧肢体若不能伸直平放于床面上，即为阳性。用于检查髂腰肌病变等因素所致的髋关节屈曲畸形。 10爱力(Ely)氏试验，也称俯卧屈膝试验病人俯卧，令患侧膝关节屈膝；医者将其足跟靠近臀部，这时大腿前肌群(如股直肌)牵拉骨盆，使之前倾。如果患侧疼痛在骶髂关节，为了减小骨盆前倾的拉力，则腰椎前凸增大。如果仍不能忍受这种外力牵引，则骨盆从床面抬起，或身体向患侧旋转，以保持髋关节的前屈位置。即为阳性。但需注意，患者若有股神经疾病、股四头肌挛缩、腰大肌脓肿或腰椎强直时，也都可能出现阳性，因此还需配合其它检查方法，以排除这些疾病。本检查法比前几种检查法对骨盆的旋转力小，所以非严重的骶髂关节不稳，本法不能再现阳性。________________________________________腰骶部的特殊试验 1腰骶关节试验患者仰卧，医者令患者屈膝屈髋，而后用两手压其双膝，将其双大腿推向腹部，如患者觉腰骶部疼痛，即为阳性，表示病变在腰骶关节部位。 2骶髂关节试验患者仰卧，屈曲双髋双膝，医者分别用双手向外展外旋方向压其膝部，如引起骶髂关节处疼痛，即为阳性，显示病变在骶髂关节处。 3立坐位弯腰鉴别试验本法主要目的是鉴别腰骶关节和骶髂关节的疼痛。病人先立位后坐位，做弯腰前屈动作、立坐位弯腰均感疼痛者，为腰骶关节病变。因为立位和坐位弯腰时，腰骶关节均受卷曲应力。 如坐位弯腰无痛或疼痛很轻，而单在立位弯腰时疼痛，则为骶髂关节病变。因为坐位时，骶髂关节被臀肌绞锁而稳定，故坐位弯腰时，腰骶关节遭受卷曲应力较大，而骶髂关节接受应力较小。因此，假若腰骶关节无病，则坐位弯腰不痛，而只在立位弯腰时才痛，这才证明是骶髂关节的疼痛。当然，单纯检查坐位或单独检查立位的弯腰动作，不做对比试验，就不能做鉴别5坐位弯腰试验。 4骶髂关节分离试验又称髋外展外旋试验、盘腿试验、“4”字试验、派特立克(Patrick)试验。病人仰卧，健肢伸直，患肢屈膝，把患肢外踝放于对侧大腿前侧，检查者一手扶住对侧髂嵴部，另一手将膝向外侧按压，尽量使膝与床面接近。患侧大腿外展外旋时，髂骨上部被大腿前侧和内侧肌群牵拉而产生扭转并向外分离。若骶髂关节有病变，则发生疼痛。但事先应排除髋关节本身病变。________________________________________骨盆部的特殊试验 1骨盆倾斜试验在弯腰时，除检查疼痛外，还应观察弯腰时的动作中心部位。先在髂前上棘和髂后上棘之间连一直线，在此连线上用粘膏贴一直尺，然后令病人弯腰。如果直尺没有倾斜或很小倾斜，则说明是利用腰椎的弯曲来减轻骶骼关节的倾斜，此时判定为骶骼关节病变；反之，骨盆的倾斜很大而腰椎保持伸直状态，弯曲中心在髋关节，则说明为腰骶关节的病症。 2坎贝尔(Campbell)氏试验用立位和坐位两种体位令病人弯腰，检查其骨盆有无倾斜来区别腰骶关节或骶髂关节的病变。与上述原理完全一样，只是不贴直尺，直接用眼观察骨盆有无倾斜。若为骶髂关节病，则骨盆无痛，仅是腰部变曲。若为腰骶关节病，则骨盆前倾。 3骨盆分离试验病人仰卧，用双手按住两髂前上棘，向两侧推骨盆，使之分离。若耻骨联合或骶髂关节有病，则该处产生疼痛。但骶髂关节若病变局限或骨盆尚稳定时，此法检查并无疼痛 4骨盆挤压试验 病人仰卧，用双手按住两髂前上棘，从两侧向中线推挤。若骨盆骨折或骶髂关节有严重破坏，则产生疼痛，轻症多无阳性结果。 5骨盆摇摆试验 患者取仰卧位，将双髋关节及双膝关节完全屈曲；术者一手扶持患者双膝，另一手托起病人臀部，使其做腰骶部被动屈曲及骨盆左右摆动活动。如出现腰痛，为阳性。可能是腰骶部有病变或下腰部软组织劳损。 6骨盆按压试验患者取侧卧位，双下肢微屈；术者用双手压髂骨嵴前部。若骶髂关节部出现疼痛，则为阳性。 7骨盆旋转试验患者坐于小椅子上，检查者面向患者，以两大腿内侧夹住患者两膝以稳定骨盆，再用两手分别扶住患者两肩，将躯干作左右旋转活动。若骶髂关节有病，则病变侧出现疼痛，为阳性。神经反射检查的意义：肱二头肌反射：反射中枢为C5，6肱三头肌反射：反射中枢为C7，8桡骨膜反射： 反射中枢为C5，6膝跳反射：反射中枢为L2～4（股四头肌）踝反射（跟腱反射）：反射中枢为S1，2Babinski及Chaddock征：椎体束病变Hoffmann征：颈髓病变踝阵挛及髌阵挛：意义同腱反射亢进，主要是痉挛瘫时出现。
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