关节镜外科治疗

作者： 夏春，主任医师，教授
关节镜是一种非常纤细的的内窥镜，直径仅为1.9─4.0毫米。其他辅助设备包括光源、光导纤维、摄录及监视系统、专用手术器械等。经皮肤的小切口可以将关节镜伸入到关节中，所探测到的图像经过放大后显示到监视器上。这样，在不需要切开关节的情况下，医生能够更加清楚的观察到患者关节内的病变情况，丰富了以往对关节疾患和创伤的认识，诊断正确率远大于任何影像学，甚至也超过了切开探察术所能发现病变的水平。还可以在保持关节原有结构与功能及解剖的基础上，进行实时动态观察与检查关节等部位的病变，并进行针对性极强的微创治疗，将关节内的病变切除(如增生的滑膜) 或修复（如破裂的半月板等），从而达到很好的治疗效果。随着科学技术的进步，关节镜设备发展迅速。射频气化和激光操作系统的出现，使得关节镜检查及手术的创伤更小，所能治疗疾病种类更加多样。关节镜技术已广泛应用于肩，肘，腕，指，髋，膝，踝，足及脊柱等部位。关节镜外科已成为外科学的重要组成部分。
　一，膝关节镜手术
【适应证】 原则上膝关节内的所有病变，都是膝关节镜下手术的适应证。膝关节镜是开展最多的部位，是关节镜外科的基础。
【手术】
（1）关节内骨折的复位与固定术　胫骨嵴撕脱性骨折，髌骨骨折，胫骨平台骨折（I～IV型）可在关节镜辅助下完成复位及固定。对于较大的新鲜的创伤性骨软骨碎片可选用微型钢板或松质骨螺丝钉内固定或经皮克氏针固定骨折块。首先，进行系统的关节镜检查，根据骨折的状况决定手术方案。然后，在镜下行关节内清理术，清除血块、游离体，并评价关节内韧带损伤的情况，再进行复位和固定操作。术后患肢抬高，石膏外固定，复检X线片，根据骨折愈合的情况制定功能锻炼计划。
（2）前后交叉韧带重建术　关节镜下前后交叉韧带重建术已公认为是治疗前后交叉韧带损伤金标准。目前，临床上交叉韧带替代材料有自体替代物、同种异体替代物和人工合成材料三大类。自体移植材料仍为首选。自体移植材料常用的有①中1/3髌腱-骨，②Hamstring腱，③股四头肌腱-骨等。常用的固定器为内镶钉（interference screw）和内扣器(endobutton)等（图2-2-1）。
（3）半月板的切除，部分切除，缝合及成形术　半月板破裂关节镜下切除，部分切除，缝合及盘状半月板成形均具有无比的优越性。半月板缝合适应于破裂口为有血供区（R区或R-W区）的单纯纵向破裂或桶柄状破裂，其缝合方法主要有：①由内向外缝合法，此法目前是最主要方法，②由外向内缝合法，③全关节内缝合法。不适合适合的各类破裂半月板均可在关节镜下行部分、次全或全部切除，其中关节镜下半月板部分或次全切除最为普遍。关节镜下盘状半月板成形术或全切术是治疗盘状半月板破裂的最佳术式。
（4）滑膜组织活检及滑膜切除术 关节镜下滑膜组织活检及滑切除术可同进行进，即在滑膜切除术时留取标本送检。如镜下手术困难，诊断一时不确时，亦可单独行滑膜活检术。滑膜组织活检都应应多取几点，一般3～5点，避免漏诊、误诊。关节镜下滑膜切除，与切开关节腔滑膜切除相比较具有切口小、创伤少、基本不影响关节活动，功能恢复快等优点。适应证：不累及关节纤维层的所有增生性滑膜炎。镜下滑膜切除术常用的特殊器械有关节内电动刨削刀、关节内激光刀、关节内气化刀等。
（5）关节异物，晶体，碎片，游离体等的清（摘）除术 临床及X线确诊或关节镜检查时发现关节内游离体及异物，均应尽力在关节镜检查的同时予以摘除。依次检查髌上囊、外侧沟、内侧沟、外侧室、髁间窝以及后侧室。检查时应各个方向活动膝关节，以防止遗漏游离体或异物。专用器械捕捉游离体或异物，较大的游离体如取出困难，可先用特殊的器械将其剪碎后在取出。
（6）软骨或骨软骨病变的成形、移植或清理 剥脱性骨软骨炎或陈阳性骨软骨折，在内固定前应清除增生的纤维组织，然后进行骨折骨软骨片的复位，骨软骨碎片可选用微型钢板或松质骨螺丝钉内固定或经皮克氏针固定骨折块。
（7）髌骨轴线的矫正术 髌骨轴线不正是导致髌骨软骨软化或髌股关节紊乱（软骨损伤）或骨骨半脱位的主要原因。关节下髌骨外侧支持带松解是矫正髌骨轴线的重要的方式，有时还需要配合胫骨结节内移术方能完成。
（8）关节软骨成形术 骨软骨软化病灶常需进行软骨成形术，一般仅限于2cm或更小的软骨损伤病灶，主要是位于承重关节面者。以利于创面形成纤维软骨来修复。太大的创面行成形术费时费力，且疗效不确切。1cm～2cm大小的缺损区也可以行骨软骨移植术。
（9）骨赘或肿瘤切除 对小的肿瘤或小而松软的骨赘可直接钳除。较大的骨赘可使用小骨刀铲除或骨打磨削掉。对于较大肿瘤可咬碎后取出并刨削掉。
（10）关节镜下清理术 这是一种常用的综合的治疗方式。适应证：退行性骨关节炎、滑膜炎、滑膜争襞、纤维粘连、关节软骨软化、纤维软骨的磨损与破裂、关节游离体、骨赘形成等病变。
（8）关节粘连的松解 对于关节内粘连导致关节活动障碍者，关节镜下彻底清除粘连带或瘢痕组织是手法按摩，以恢复良好关节活动的前提。
二，肩关节镜手术
【适应证】
1、盂唇撕裂以投掷运动员多见。其撕裂部位位于盂唇前上部位及肱二头肌长头肌腱附着处，并无肩关节不稳定。Bankart损害引起的盂唇撕裂则引起肩节关不稳定。
2、肩袖撕裂 肩袖撕裂较常见，位于岗上肌部位，也以运动员多见，完全撕裂可见于老年人。
3、肱二头肌肌腱病变 包括肌腱断裂、肌腱炎等。
4、肱骨头 常见的为肱骨头缺损，即Hillsachs损害。
5、滑膜炎 包括类风湿性滑膜炎等，滑膜绒毛明显增生。
6、骨关节炎 主要为骨、软骨部位退行性改变。
7、骨折脱位　肩关节内的骨折，复发性脱位。
【手术】
1、撕裂盂唇切除术　
2、肩袖扩创术或修补术 用切削器予以扩创修整。如肩袖撕裂为全层，在扩创修整后，对肩袖扩创修整和肩峰成形，在镜下或小切口直视下进行肩袖缝合修补。
3、肱二头肌肌腱撕裂扩创术
4、滑膜切除术 肩关节镜下滑膜切除术是较困难的手术，对术中容易出血。可在冲洗液中加入少许副肾素减少术野的出血。
5、肩峰成形术 用以治疗肩峰撞击综合征。
6、盂唇固定修复术　复发性肩脱位现在主要用前盂唇扩创修整、铆钉固定和缝合修复法进行治疗，疗效优良。
7、骨折复位固定术　肩关节内骨折可以镜视下复位与固定。
8、其他 如游离体摘除术等。
三、肘关节镜下手术
1．游离体摘除术 游离体常位于前关节腔和鹰嘴窝。经前方或后方入路将之取出。
2．骨赘切除术 骨赘多位于鹰嘴喙突后内区域，因此采用后外侧入路插入关节镜，后正中入路进器械进行骨赘切除术。
3．骨折复位内固定术　关节内骨折可以镜视下复位与固定。
4．软骨修整成形术　用切削器用关节面软骨切削打磨，或微骨折。
5．滑膜切除术　可通过各切口进入关节腔的相应部位用切削器进行部分滑膜切除。
6.骨折： 关节内及周围骨折
四，腕关节镜下手术
【适应证】
1．关节软骨损伤 由于腕关节外伤或退行病变，腕关节关节软骨面可有病损，也可见到关节面软骨脱落形成的游离体。
2．三角纤维软骨损伤 多发生在近桡骨的附着部、中央和三角纤维软骨掌侧和背侧边缘。
3．中腕关节的韧带撕裂 如舟月韧带或三角月韧带的撕裂。
4．关节内骨折 尤其是桡骨远端关节内骨折。
【手术】
1、关节软骨修整术和游离体摘除术可经常用的入插入关节镜的切削器，修整软骨并取出游离体。
2、三角纤维软骨切除术 术时牵引网套应固定于无名指和小指，关节镜于固有伸小指肌肌腱和尺侧伸腕肌肌腱之间进入关节腔为好，于伸指总肌肌腱和伸拇长肌肌腱之间插入篮钳或切削器等，便于整个或部分切除三角纤维软骨。
3、腕关节骨折　关节内的骨折（如桡骨远端进关节骨折）可以镜视下复位，用克氏针骨固定之。
4、舟月韧撕裂镜视下手术 以克氏针在镜视下面固定舟骨和月骨。
五，髋关节镜
髋关节镜检查较少应用 发展也较晚。这是由于髋关节位于深部，有较厚的软组织覆盖，且髋关节为杵臼关节，髋臼窝较深，关节镜不但不易插入，而且也难以观察到髋关节腔的全貌，所以临床应用有所限制。髋关节镜诊断对于关节内骨折、骨软骨瘤病、游离体、股骨头坏死，类风湿性关节炎、骨关节病的诊断有用。可施行骨碎片取出术、游离体摘除术、滑膜切除术、以及取活体组织标本行病理检查。对股骨头坏死行打孔减压术。此外化脓性关节炎可作灌洗用，以及全髋人工关节置换术后疼痛的评价等。
六，踝关节镜的镜视下手术 一般常用前内侧、前外侧及后外侧入路插入关节镜及手术器械。
【适应证】
1．剥脱性骨软骨炎 一般局限于距骨顶的前外或后内侧部位，可形成离体。
2．滑膜病变 如类风湿性滑膜炎、骨软骨瘤病、色素绒毛结节性滑膜炎等。
3．骨关节炎 表现为关节间隙狭窄、软骨面磨损剥脱、游离体、骨赘以及滑膜绒毛组织嵌夹等病理变化。
4．游离体 可来自剥脱性骨软骨炎、骨关节炎、骨软骨瘤病以及外伤性骨软骨骨折等。
5.骨折： 关节内及周围骨折
【手术】
1．游离体摘除术 包括骨软骨片、脱落骨赘及软骨游离体等。
2．软骨面修整成形术 修整软骨面、切除将脱落的骨软骨片以及微骨折等。
3．滑膜切除术 多应用于类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎等滑膜病变。
4．踝关节清理术 应用于骨头节病患者，包括软骨面修整、游离体摘除及嵌夹滑膜切除术等。
5.骨折复位内因定术
七，其它：[/b]
腘窝囊肿、臀肌挛缩、关节内骨折内固定物、钢板取出，骨折不愈合等关节镜下治疗，