弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折

中华首席医学网    2008年03月12日 16:03:28 Wednesday 
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作者：潘骏　余可和　张敬东　张　宇　彭　磊　郭晓山
《浙江创伤外科》2007年12月12卷6期 文章
【关键词】  儿童股骨骨折
    儿童弹性髓内钉（elastic stable intramedullary nailing, ESIN），又名钛合金弹性钉（titanic elastic nailing, TEN）是一种由钛合金制作、带有镰刀状弯头的专门治疗儿童长骨骨折的内固定器械。法国Nancy医院的Ligier医生［3］最早报道了采用TEN固定治疗儿童股骨骨折的临床结果。随后TEN在欧洲和北美地区得到了流行，成为处理儿童长骨骨折中普遍采用的一种方法和技术［4-6］。笔者从2005年1月至2006年12月使用TEN治疗儿童股骨干骨折16例，现总结如下。
    １　资料与方法
    １.１　临床资料：本组16例。其中男10例，女6例；年龄6～14岁（平均8.3岁）。其中横形骨折6例，斜形骨折5例，粉碎骨折6例；股骨上1/3骨折4例，中1/3骨折12例。合并颅脑损伤3例，合并肋骨骨折2例。住院时肢体均有不同程度短缩成角畸形。
    １.２　治疗方法：全麻下患儿仰卧于透光手术床上，整个肢体消毒铺巾，保持患肢活动，以便牵引及手术操作。备C型臂X线机，选择直径合适的TEN，长度要求从近端干骺端到远端干骺端，将TEN预弯，预弯弧度为髓腔直径的3倍，其凸面的顶端能达到骨折处的水平高度。采用的TEN是由Mathys Medical 公司提供的弹性钛制髓内钉，直径2.0、2.5、3.0、3.5、4.0mm，长度44cm。在患肢骨骺板近骨折端1～2cm处作一小切口，钝性分离达骨膜，切开骨膜。距离骺板2cm处，用钻子打开骨皮质，倾斜钻子和骨干成45度角。分别插入两根弹性髓内针，推进到骨折平面处暂停。然后骨折复位继续进针，把两根针插入它们的最终位置。针尾端折弯埋在骨骼的旁边，约1～1.5cm左右，剪除多余部分。对难以闭合复位的病例在骨折处行小切口协助复位。本组病例闭合复位13例，小切口切开复位3例。
    ２　结果
    手术时间30~60分钟（平均40分钟），出血量30~50ml。伤口均I期愈合，无感染发生。术后用防旋鞋固定，出院改用小夹板固定4~6周。拆除夹板后患肢即开始功能锻炼。所有病例在拆除小夹板时，骨折处无压痛和叩痛，髓内钉尾端皮肤无感染或激惹现象。膝关节活动在2周左右完全恢复正常，X线片检查有明显骨痂生长。
    所有病例均得到随访，平均7.2个月（3～18个月）。骨折愈合后患肢行走和活动功能完全正常，周围关节活动不受限，无骨不连、髓内针折断、骨骺损伤等并发症。骨折愈合时间平均3.5个月（3.5~5.5月）。1例出现患肢短缩（小于1cm）。12例在术后半年行髓内针取出，无再骨折发生。TEN取出简单迅速，切口小。
    ３　讨论
    近年来，随着骨折生物学内固定的发展，骨折的髓内固定技术受到人们的推崇。弹性髓内钉技术既保证了儿童骨折治疗时的骨骺保护，又兼顾了骨折治疗的解剖复位，将微创手术与解剖复位结合起来，使儿童骨折处理更趋合理［3-7］。
    ３.1　TEN稳定和治疗骨折的作用原理：TEN在使用前被预弯成弧形，然后从干骺端对称插入，每根髓内钉在髓腔内有3个支撑点。在插入过程中，相对直的髓腔通道（和被弯曲的TEN相比较）推动弯曲的针在髓腔内变直。这个弹力形变在髓腔内产生了一个弯曲力矩，促使骨折的横向移位和成角移位得到纠正；当第2根相同弯曲度的髓内针插入髓腔，它用相同并且相对的力矩平衡了第1根针。如此两根TEN在髓内产生的交叉应力达到了维持骨折纵向轴线的目的，生物力学研究中将这种方法称之为“内夹板”理论［5］。TEN具有如下优点［8］：?譹?訛属于中央型内夹板固定，骨折固定后的力学传导是应力分享式，对肢体的正常生物力学干扰少；?譺?訛对骨折端的稳定不是绝对坚强的固定，肢体主动活动或部分负重时骨折端存在微动，有利于骨痂形成，增加了骨折愈合早期的牢固性；?譻?訛提供四项生物力学稳定性：抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性，骨折固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋转；?譼?訛操作简单：手术操作远离骨折端，采取闭合复位插针，对骨及周围软组织影响小，属于骨折治疗的“微创技术”；?譽?訛避开骨骺板进针，避免了TEN在插入和内置时可能造成的骨骺板损伤；?譾?訛拔除方便，可以利用小切口在门诊完成。
    ３.2　TEN和Ender钉的比较：尽管TEN和Ender钉都是可屈钉，提供弹性髓内固定，但两者是有区别的：?譹?訛固定原理及技术是不同的。Ender钉固定原理是通过钉的弯曲插入和堆积来增加“髓内填充（canal fill）”作用［4］。TEN技术是通过平衡两个相对柔韧植入物的力来达到纠正骨折移位的效果。其中钉与骨皮质的三点接触是骨折稳定的基础，要求进针点对称、钉的直径、弧度和长度必须一致，如此才能产生“内夹板”的作用［1］。?譺?訛材料不同。Ender钉材料是不锈钢，TEN是钛合金，Ender钉比TEN弹性差。?譻?訛TEN的结构设计使其操作更加符合微创手术的特点，特别是圆弧型的弯头设计为闭合复位时髓内钉的腔内折弯和顺利穿过骨折端提供了方便，而且避开骨骺板进钉操作，避免了TEN在插入和内置时可能造成的骺板损伤。
    ３.3　TEN固定的适应症及术后处理问题：TEN的最佳手术适应症是长骨干的横形、短斜形和短螺旋形骨折［9］。TEN固定的缺点是控制骨折端旋转能力不足。在治疗斜形骨折，特别是大斜形骨折时不能很好地控制纵向移位。对于有分离碎骨块的粉碎性骨折一般不用，股骨远端段骨折因离进针点太近，要慎用。对于超过50公斤或大于11周岁的儿童，因术后并发症问题，有学者提出应慎用［1］。对于术后是否需要外固定以及固定的时间、方法等问题，医师间的做法不一。有学者主张，应根据骨折的类型及稳定程度来决定［5］。对于股骨横形、稳定骨折，术后佩带膝关节支具可以部分负重，对纵向稳定不足的骨折应石膏固定几周，防止成角畸形或缩短移位。本组病例TEN固定后均加用小夹板外固定，4～6周后拆除行功能锻炼，对治疗不配合或肥胖的患儿应延长外固定时间2周左右。应在有明显的骨痂生长后，才允许下地负重。本组有1例股骨骨折治疗后出现1cm之内的患肢短缩，其原因是下地负重过早所致。
    ３.４　TEN操作时应该注意的几个问题：?譹?訛TEN直径　的选择非常重要，钉越粗产生的弹力就越大，固定就越牢靠，但插入的难度也随之增大。文献中认为TEN的粗细选择应该以髓腔最狭窄部位直径的40%为依据［8］。笔者采用5～10岁使用2.5mm、超过10岁使用3mm直径髓内针的方法，效果良好。?譺?訛髓内针尾端要求埋在骨骼的旁边，稍微作点折弯，防止髓内针向髓腔内滑脱。尾端留置骨外长度为1～1.5cm左右，过长容易引起与皮肤和周围组织的摩擦，发生“激惹”现象。Flynn［1］报道了TEN治疗58例儿童股骨干骨折，有8例发生钉尾“激惹”现象，发生率为17%。笔者采用尾端外留1cm，没有发生“激惹”现象，也没有发现钉尾滑移。?譻?訛TEN本身不具备矫正旋转畸形的作用，因此复位时应注意旋转畸形的矫正。由于TEN抗旋转能力的不足，要防止固定后旋转畸形的重新产生。?譼?訛闭合复位与开放复位问题。采用闭合复位插钉从理论上具有优势，但在实践中并不是所有的骨折都可以闭合复位成功。如一味强调闭合手术，不顾骨折的具体情况，强行反复闭合复位，反而会加剧骨折部位的软组织创伤，干扰骨折愈合过程。对难以闭合复位的骨折，笔者的做法是先不复位骨折，当TEN的弯头接近骨折端时，助手牵拉上下肢体，然后复位骨折。如不成功，在骨折端作一小切口，用小的持骨器协助复位近折端，以帮助髓内针顺利穿越骨折端。然后在C臂机透视下整复骨折，骨折复位后关闭软组织切口，使手术再次转化为闭合操作。这样操作，无论软组织损伤还是出血情况，都比钢板内固定要小得多，对软组织以及局部血管的损伤也较小，有利于骨折愈合。笔者在随访中观察发现，小切口开放复位插钉病例与闭合复位插钉病例在骨痂生长和愈合时间方面，并无明显的差异。
【参考文献】
  ［1］　Flynn JM, David Skaggs, Paul D Sponseller, et al. The operative management of pediatric fractures of the lower extremeity［J］.J Bone Joint Surg Am，2002,84A:2288-2300.
［2］　Bar-On E, Sagiv S, Porat S. External fixation or flexible intramedullary nailing for femoral shaft fractures in children［J］. J Bone Joint Surg Br,1997,79:975-978.
［3］　Ligier JN, Metaizeau JP, Prevot J, et al. Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children[J]. J Bone Joint Surg Br,1988,70:74-78.
［4］　Carey TP, Calpin RD. Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures［J］. Clin Orthop, 1996,332:110-118.
［5］　Flynn JM,Hresko T,Reynolds RA, et al. Tianium elastic nails for pediatric femur fractures. A multicenter study of early results with analysis of complications［J］. J Pediat Orthop, 2001,21(1): 4-8.
［6］　Spiegel DA, Ganley TJ, Flynn JM. Titanium elastic nailing of pediatric femur fractures[J]. Operative Techniques in Orthopaedics,2005,15:326-330.
［7］　Gregory P, Sullivan JA, Herndon WA. Adolescent femoral shaft fractures: rigid versus flexible nails[J]. Trauma,1995,18:645-649.
［8］　James B, Hunter. The principles of elastic stable intramedullary nailing in children[J]. Injury,2005, 36:S-A20-24.
［9］　P Berger, JS De Graaf, R Leemans. The use of elastic intramedullary nailing in the stabilization of paediatric fractures[J]. Injury,2005,36:1217-1220.