掌指骨骨折内固定的应用

掌指骨骨折是手外科常见的创伤性疾病，约占手外伤的1／4。掌骨骨折内固定治疗的基本原则：骨折的适度复位；为满足局部生物力学需要的稳定内固定；个性化的原则选择内固定物；微创外科操作技术的应用；肌肉及骨折部位邻近关节早期活动，无痛的功能锻炼。目前对不稳定掌骨骨折处理的方法很多，如微型钢板、螺钉、克氏针内固定、细钢丝、记忆合金环抱器、可吸收棒及外固定支架等，各有其优缺点。
在临床上各位战友各有高招，我谈谈我的一些处理观点和目前治疗上的国内外进展。我个人倾向于微型掌指骨钢板螺钉内固定，也取得了满意的效果。
传统的手法复位，石膏外固定虽然对无明显移位的稳定骨折也可达到较好的愈合，但存在固定时间长，限制邻近关节活动，不能早期锻炼等缺点，而且对粉碎性斜形或螺旋形等不稳定骨折难以达到可靠固定，容易产生关节僵硬，骨折畸形愈合或不愈合等并发症，现已较少采用。
克氏针
克氏针在掌、指骨骨折的应用已有70多年的历史，目前在临床尤其是基层医院还广为应用。单根克氏针固定应用最多，对掌骨的多处骨折都可应用，手术操作简单，局部对位尚可，但缺点是不能防止旋转，稳定性较差，克氏针穿过掌指关节面及伸指肌腱，破坏关节面的光滑，以后掌指关节恢复功能比较困难。由于固定不牢固，常需加用外固定，使关节不能得到早期的功能锻炼。我主张应尽量不用或少用。交叉克氏针固定适应证为非粉碎性的掌骨各部位稳定骨折，特别是比较长的斜形、螺旋形骨折及断指再植患者。
交叉克氏针发生并发症较多，据统计有4成左右。主要为：(1)感染例数较多，骨折固定时间延长，严重影响了关节的功能锻炼；(2)合并肌腱、血管、神经损伤例数多，由于术后无法进行早期功能锻炼继而发生创伤性关节炎；(3)克氏针固定后引起的各种不适，包括钉尾刺激、穿戴不便、不敢洗手等，均不同程度影响手部功能锻炼。
对不稳定骨折和开放性骨折临床常使用切开复位单根克氏针内固定，再辅以适当外固定，但由于克氏针固定不够可靠，不易控制旋转，骨折端间易分离，常要穿过关节固定等，不利于早期的功能锻炼，即使勉强锻炼，其活动范围明显受限，骨折处固定不确实受外力即产生疼痛，同样容易产生关节僵硬，肌腱粘连，骨折延迟愈合或不愈合等并发症，最终导致手部功能恢复欠佳。
钢丝缝合法固定
手术要点：术中尽可能少损伤周围软组织，所有骨膜仅作有限剥离，对于伸肌腱、腱周组织及支持带等则予以保护。复位后细克氏针于骨折远近两端各钻一横孔(若为开放性损伤，具体钻孔方向根据开放性伤口的走向而定，但两孔必须平行)，穿入细钢丝环扎固定。术后石膏固定2周，主动进行功能锻炼。
优点：捆扎内固定治疗，不仅治疗方法简单，创伤小，经济实惠，固定牢固可靠，而且取得了很好的疗效。
螺钉
应用于掌指骨的骨片螺钉螺纹直径一般有1.2mm和1.6mm两种种，1.2mm骨片钉全长12mm，钉杆直径1.5mm，螺纹长度7～21mm不等，主要适用于中节及远节指骨和小于3mm直径的骨片。1.6m骨片钉全长12mm，钉杆直径2mm，螺纹长度11～45mm不等，并配有垫圈，主要适用于近节指骨和掌骨。
手术要点：手术时应根据骨折片的大小选择合适长度和粗细的骨片钉，固定时争取一次固定成功到位，严格禁止退针，避免反复固定，否则引起松动，使骨片钉螺纹失去固定作用，并要求针穿过对侧骨皮质，钉杆抵在近侧骨皮质上。骨片钉硬度强，韧性相对差，有时发生断钉，手术时尽量不用转数很快的电钻。
手部骨折一般术后4～6周达到临床愈合，既可拔除骨片钉，可应用配备的专用取钉器。
可吸收螺钉（不推荐）
材料：PDLLA是一种完全透明非结晶聚合物，具有良好的组织相容性，强度较高，在体内首先降解为乳酸，再经三羧酸循环代谢为H20和CO2排出体外。在体内完全降解吸收需l2～l8个月。
特点：螺钉植入人体内在体液和体温作用下发生膨胀(约10％)，因此，具有一定的自锁作用，使螺钉被推人钉道后很难退出，能对骨折部位起到稳定的固定效果；另一个特点是定位螺钉没有螺帽，而是采用尾部带有三个齿状尾翼的独特设计，可以让螺钉完全陷入骨内，确保不影响关节软骨面。
缺点：术后发生伤口感染，迟发性无菌炎症等；对复杂粉碎性骨折或骨折块较小时其适应证受到一定的限制。主要应用于近节指骨与掌骨骨折。
在器械商的努力推荐下，我应用的第一例可吸收螺钉固定掌骨骨折就以失败而告终，后来考虑原因为排异反应，可能是个体差异所致。
微型钢板、钛板（强烈推荐）
符合AO原则，其优点包括：（1）在表面刚度／固定的稳定性方面均优于其他内固定方法，为骨折的早期功能锻炼提供了坚实的理论基础。（2）固定牢固，可不加用外固定，便于术后早期功能锻炼。（3）缩短骨折的愈合时间。
缺点：操作较复杂，术野暴露过大，周围组织损伤多；不适合小骨折块固定；价格较昂贵；钢板需要术后取出（钛板可以不取）。
特有的并发症，包括钢板外露、钢板和螺钉松动、断裂等。
注意事项：①选择1．5mm的微型钢板螺钉。②钢板可放置在掌骨侧方（而指骨骨折则放在指骨背侧）。③螺钉的方向尽量远离关节，上好螺钉以后要检查关节的活动。没有把握的可使用C臂x光机透视。④对于靠近关节的骨折不一定强求钢板内固定。④但由于掌指骨较小，术中应尽量减少对骨折血运的破坏，避免反复钻孔和攻丝。
TINI形状记忆合金环抱器（推荐）
特点：为0—5℃环境中可随意改变形态，在40℃ 左右环境中又迅速回复到原来的形状，同时产生巨大的回复力 。利用这种回复力所产生的一定持续压力来固定骨折断端。其抗扭转性能好，不用任何外固定。③应力遮挡少 ，增加骨折处的应力刺激，促进骨折愈合，防止骨质疏松。④ 组织相容性好，耐腐蚀、耐疲劳，细胞毒性低，可长期存放于人体。
优点：① 操作简单，副损伤小，其固定与钢板比较，手术时间可缩短一半以上，对于粉碎性骨折尤为适宜；②不需广泛剥离骨膜，血供破坏小，利于骨折愈合；③比克氏针固定范围小，不固定关节，不损伤关节，利于术后功能恢复;④固定可靠，可早期功能锻炼。
TINI形状记忆合金环抱器治疗适用于掌、指骨距关节面1 cm 以内的各种骨干骨折。在用TINI形状记忆合金环抱器治疗开放性骨折时，要有良好的软组织床，并做到彻底的清创和抗感染。由于TINI形状记忆合金环抱器费用较昂贵，要依病情且结合病人具体经济状况综合决定，以免给患者造成不必要的经济负担。
结：我们在治疗手部骨折，根据不同情况选择合适的内固定器械的同时，还应采用相关的方法预防各种并发症的发生。
只重视手术治疗而忽视“功能康复”(包括医患双方)也是不行的。结果是：骨折复位良好，愈合正常，但手的功能却严重障碍。为此，强调：在骨折治疗开始就应把手的功能恢复作为最终的目标，骨折固定后应早期开始康复治疗。