膝关节周围复杂骨折LISS钢板内固定初步研究

本组应用LISS治疗34例膝关节周围复杂性骨折患者，均取得满意的固定效果(见图1～6)。在本组LISS手术病例中，手术时间平均为75min，较传统手术短，是由于LISS钢板的形状设计与骨的解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省了手术时间；手术中避免了广泛切开暴露，减少了软组织的损伤。手术失血量平均为240ml，较其他内固定方法失血量明显减少，体现了微创原则；4周即发现骨折断端有少量骨痂生成，8周骨痂生成量较其他内固定组明显增多。骨折愈合过程加快这可能由于在复位固定骨骼时，骨折端不暴露，局部血运破坏少，同时，LISS位于肌下骨膜外，与骨膜之间有一层薄薄的缝隙，其对骨面无压迫，可看作是一种不接触钢板、对骨折端血运无干扰，肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。笔者临床体会如下。
图1  患者，男，48岁，右胫骨平台骨折（AO，C2型），入院后12天行LISS内固定术，术后功能恢复良好（1a：术前；1b：术后4周；1c：术后8周）  图2  患者，男，43岁，车祸伤致右胫骨上段及平台粉碎性骨折（AO，C3型），待肿胀消退后行LISS钢板内固定术，术后功能恢复良好（2a：术前；2b：术后4周）  图3  患者，男，57岁，车祸伤，左胫骨平台粉碎性骨折（AO，A3型），入院后第4天手术，术后功能恢复良好，伤口Ⅰ期愈合（3a：术前；3b：术后4周）  图4  患者，女，40岁，车祸伤，右股骨中下段多段骨折(AO，A2型)，伤后第4天手术，术后功能恢复良好（4a：术前；4b：术后4周）  图5  患者，女，71岁，摔伤，右股骨中下段粉碎性骨折(AO，C3型)，伤后第11天手术，术后功能恢复良好（5a：术前；5b：术后12周）  图6  患者，女，52岁，车祸伤，左股骨髁上粉碎性骨折(AO，C3型)，伤后第5天手术，术后功能恢复良好（6a：术前；6b：术后4周）
    3.1  手术时机  所有患者均等待患膝肿胀充分减退后才进行手术（平均11.3天）。这样有利于对软组织损伤有一个充分的认识，并可制定正确的治疗方案。本组病例能有效地减少伤口并发症的另一重要原因是手术时机的掌握。
   
    3.2  手术适应证
   
    3.2.1  胫骨平台复杂骨折  胫骨近端关节内骨折中的A2、A3、C1、C2、C3型和近端骨干（近端的A、B、C型）骨折，关节内骨折的SchatzkerⅡ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型也是使用指征，实际上涵盖了胫骨近端几乎所有骨折类型。对其中比较复杂的关节内C型骨折，由于设计成钢板最近端离关节面还有大约5～10mm的距离，可以配合使用空心钉辅助固定。
   
    3.2.2  股骨远端骨折  对于关节外骨折（A1～A3）和简单的关节内骨折（C1～C2），动力髁钢板、股骨髁钢板、逆行股骨髁上交锁钉均可取得良好的效果，LISS则不能显示其独特的优点。但对于下列情况LISS则可显示其独特的优越性：（1）股骨髁上短节段粉碎性骨折，尤其伴有骨质疏松时。此时，用交锁钉固定股骨远端困难；（2）全膝关节置换术后并发股骨髁上骨折，特别是股骨远端骨折块很短伴有或不伴有骨质疏松时；（3）高能量外力所致的C3型骨折。目前C3型骨折仍是外科手术的难点：显露股骨髁关节面，尤其是内侧髁关节面；常用的内固定器（股骨髁钢板、逆行股骨髁上交锁钉）不利于关节面的复位和固定，特别是短节段的粉碎骨折，可造成内翻畸形、内固定失效；（4）全髋关节置换或翻修术侧股骨干远段骨折。
   
    3.3  术中注意点  （1）注意提拉装置的应用，减少钢板与骨膜间的间隙；（2）注意关节面复位固定钉与LISS板间的关系，关节内骨折复位后打入拉力螺钉必须确保这些螺钉不会影响到LISS插入和导向手柄中螺钉的拧入；（3）注意螺钉拧入力量的把握，避免螺钉头未完全拧入接骨板；（4）术中容易损伤胫前血管和腓总神经而造成医源性损伤，应引起重视。
   
    3.4  疗效方面  本组所有病例经过随访，都达到非常明显的骨期愈合，有大量的外骨痂生成。有的患者术后1个月就已经可以弃拐行走，可见微创手术的确能明显缩短愈合时间，这与术后早期就进行功能锻炼有密切关系。同时，本组患者术后无伤口感染，内固定物无松动、断裂，患肢功能恢复良好，未出现软组织的并发症。
   
    LISS钢板固定法具有手术创伤小、固定可靠、软组织并发症低、术后恢复和骨折愈合快的优点，是治疗膝关节周围复杂骨折的有效手段。
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