心电图 基本三课

第一次课 临床心电图学的基本知识
心电图的检测内容及正常值
一、目的和要求
1．掌握心电图各波段的组成与命名。
2．掌握常规心电图导联。
3．掌握心电图机的正确操作。
4．熟悉正常心电图各波的图像正常值。
5．了解心电发生的原理。
6．了解小儿心电图的特点。
二、重点和难点
1．重点：
⑴ 临床心电图：心电图各波段的组成与命名及导联体系。
⑵ 心电图的检测内容和正常值。
2．难点：
⑴ 心电产生的原理。
⑵ 小儿的心电图特点。
三、讲授内容和要点
1．心电发生的原理：
⑴ 极化状态：静息的心肌细胞处于极化状态，指细胞膜外带正电荷，细胞膜内带有同等数量的负电荷。此种分布状态称为极化状态。
① 极化状态的形成：主要是细胞内外钾钠离子浓度差和不同的通透性。
② 静息电位的形成：静息状态下，心室肌细胞内电位约为—90mV。
⑵ 除极：心肌细胞某处受刺激，使静息电位变化，细胞内电位由—90mv突然升高到+20~+30mV称为极化状态逆转。
⑶ 动作电位：心肌细胞激动时产生的细胞内电位变化叫动作电位，包括除极和复极过程，包括0位相，1位相，2位相，3位相，4位相。除极过程+复极过程即心电图上的P—QRS—T波群形成的过程。
① 除极过程：
0位相： Na+快速内流。
代表除极过程。
即R波的前半部。
② 复极过程：
1位相： Na+通道快速失活，Cl-内流。
代表复极过程的开始。
即R波的后半部到J点。
2位相： Ca++缓慢内流，K+少量外流。
代表复极过程中的高平线。
即S—T段的形成。
3位相： Ca++逐渐失活，K+外流。
代表动作电位曲线上的速降线。
即T波。
4位相： K+- Na+泵将Na+主动移到胞外，将K+主动移到胞内。
代表恢复到-90mV即静息膜电位。
即等电位线（T—P）。
2．心电图各波段的组成与命名：
⑴ 心脏的传导系统：
由窦房结﹑结间束（分前﹑中﹑后结间束）、房间束﹑房室结﹑房室束或希氏束﹑左右束支及Purkinje纤维网组成。
⑵ 心电图上各波段的组成：
正常心电活动按以上先后有序的电兴奋的传播，而引起一系列的电位改变，而形成的心电图上的相应的波段，其名称为：
① P波——最早出现，幅度最小，代表心房的除极过程。
② P-R段——反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动。
③ QRS波群——反映心室除极的全过程。
④ ST段及T波——分别代表心室复极的缓慢期和快速期的心电活动。
⑶ 心电图上波形的统一命名：
① 在QRS波群中：
首先出现的位于参考水平线以上的正向波称R波；
R波之前的负向波称为Q波；
R波之后的第一个负向波称为S波；
继S波之后的正向波则为R'波；
R'波后再出现的负向波则为S'波；
整个综合波均属负向波者统则称为QS波。
② 至于采用R或r﹑Q或q﹑S或s，应根据其波幅大小而定。
3．导联体系：
常规心电图共包括12个导联：
⑴ 肢体导联——包括 I ﹑ II ﹑ III ﹑aVR﹑aVL﹑aVF。
⑵ 胸导联——V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5﹑V6。
4．心电图图形描绘和检测：
⑴ 各波段时程与心率的检测：
心率即每分钟内心动周期数（bpm）——可根据60（s）除以每一心动周期的时距（可取P-P或R-R间距的平均值）计算出来。
⑵ 各波段振幅的检测：心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。以10mm =1mv作为定标。
⑶ 各波段时间的测量：主要包括P-R间期﹑Q-T间期﹑各波时间。
⑷ 平均心电轴的检测及临床意义：
① 坐标法检测：
正常人——心电轴可变动为-30º~90º。
电轴左偏——-30º~-90º者称为“电轴左偏”，见于横位心（肥胖﹑妊娠﹑腹水﹑左室肥厚）。
电轴右偏——心电轴在+90º~+180º称为“电轴右偏”，见于垂位心﹑右室肥厚﹑肺心病。
不确定电轴——心电轴在-90º~-180º称为“不确定电轴”。
② 目测法： I 导主波向上， III 导主波向上，电轴不偏。
I 导主波向下， III 导主波向上，电轴右偏。
I 导主波向上， III 导主波向下，电轴左偏。
⑸ 心脏循长轴转位：
① 顺钟向转位——使正常应在V3﹑V4导联见到的左﹑右心室过渡区图形（R/S大致相等），转向左心室方向，出现在V5﹑V6导联上，见于右心室肥厚。
② 逆钟向转位——使正常应在V3﹑V4导联见到的图形，转向右心室方向，出现在V1﹑V2导联上，而在V3﹑V4导联见到本应在V5﹑V6导联上才能见到的图形，见于左心室肥厚。
5．正常心电图波形特点及正常值：见P499。
6．小儿心电图的特点：
⑴ 小儿心率较成人为快，10岁以后即可大致保持为成人心率水平（60~100bpm）。小儿P-R间期较成人为短，7岁以后趋于恒定（0.10~0.17s）。小儿的Q-Tc间期较成人略长。
⑵ 小儿的P波时限较成人稍短（儿童
⑶ 婴幼儿常呈右室占优势的QRS图形特征。
⑷ 小儿T波的变异较大，于新生儿期，其肢体导联及左胸前导联常出现T波低平﹑倒置。
四、自学内容和要点
1．平均心电轴的检测方法。
2．常规胸导联及选用导联电极的位置与作用。
3．小儿心电图的特点。
五、外文词汇
electrocardiogram心电图，depolarization除极化，action potential动作电位，repolarization复极化，Bachmann房间束。
六、复习思考题
1．简述心电产生的原理与心电图波形形成的关系？
2．常规导联的组成是怎样的？
3．心脏的传导系统的组成如何？
4．平均心电轴的检测及临床意义？
5．何谓顺钟向﹑逆钟向转位，有何临床意义？
6．说明正常心电图各波形的特点及正常值？
7．小儿心电图有何特点？


第二次课 心房﹑心室肥大
心肌缺血与ST-T异常改变﹑心肌梗死
一、目的和要求
1．掌握心房﹑心室肥大的诊断标准。
2．熟悉心肌缺血与ST-T异常改变。
3．熟悉心肌梗死图形的特点及定位诊断。
4．了解心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。
二、重点和难点
1．重点：
⑴ 心房﹑心室肥大的诊断标准。
⑵ 心肌缺血与ST-T异常改变。
2．难点：
⑴ 心肌梗死的基本图形及机制﹑定性及定位诊断。
⑵ 心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。
三、讲授内容和要点
1．心房心室肥大：
⑴ 心房肥大：
① 右心房肥大：
P波尖而高，其幅度≥0.25mV，在 II ﹑ III ﹑aVF 导联表现突出，常见于慢性肺源性心脏病而称为“肺型P波”。
② 左心房肥大：
P波增宽>0.11s，常呈双峰型，其峰间距≥0.04 s，在 I ﹑ II ﹑aVL导联表现突出，V1导联终末负电势Ptf≤—0.04mm.s，常见于二尖瓣狭窄而称为“二尖瓣型P波”。
③ 左右双房肥大：
可见到既异常高大又增宽而呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先心病。
[2] 心室肥大：
① 右心室肥大：
a.V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1；重度肥厚可使V1呈qR型（除外心肌梗死）。
b.V1的R波+V5的S波>1.05mV(重症>1.2mV)；aVR导联的R/q或R/S≥1，R波>0.5mv。
c.心电轴右偏≥+90º（重症>+110º）。
d.ST—T改变：右胸前导联（V1﹑V2）T波双向﹑倒置，ST段压低。
重症的右心室肥大常见于重症肺心病，某些先心病。
② 左心室肥大：
a.左室高电压的表现： V5﹑V6导联的R波>2.5mV，或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）； I 导联的R波>1.5mV，aVL导联的R波>1.2mV，aVF 导联的R波>2.0mv，或 I 导联的R波+ III 导联的S波>2.5mV。
b.心电轴左偏。
c.QRS波群总时间>0.10s,但一般不超过0.12 s。
d.ST-T改变：以R波为主的导联中，T波低平﹑双向或倒置，ST段下斜型压低达0.05mv以上；以S波为主的导联（如V1）上，则反而可见直立的T波。
③ 左室右室双心室肥大：
可出现：a.大致正常心电图（两侧心室的综合向量互相抵消）。
b.仅表现一侧心室肥大的图形而掩盖另一侧心室肥大的存在。
c.心电图同时有双侧心室肥大的表现。
2．心肌缺血与ST-T异常改变：
⑴ 缺血型心电图改变：心肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进，发生心肌缺血时，心电图上出现T波改变。
① 若心肌供血不足发生在心内膜下心肌：在心电图上出现与QRS主波方向一致的高大T波（对称）。
② 若心肌供血不足发生在心外膜下层：在心电图上出现深而倒置的T波。
⑵ 损伤型心电图改变：心肌缺血时还可出现损伤型ST段改变。
① 心内膜下心肌损伤时，位于心外膜面的导联出现ST段压低。
② 心外膜下心肌损伤时，位于心外膜面的导联出现ST段抬高。
发生损伤型ST段改变时，对侧部位的导联可记录到相反的ST改变。
⑶ 临床意义：
① 典型的心绞痛——出现缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和/或T波倒置。
② 慢性冠状动脉供血不足——出现持续和较恒定的缺血型ST段改变（水平型或下斜型下移≥0.05mV）和/或T波低平﹑负正双向和倒置。
③ 变异型心绞痛——出现暂时性ST段抬高伴有高耸的T波。
④ 运动试验阳性结果的判断：
a.运动中出现典型的心绞痛。
b.运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV，持续时间大于两分钟。
c.少数病人运动试验中出现ST段抬高（≥0.1mV）。
⑷ 鉴别诊断：ST—T改变必须结合临床资料进行鉴别诊断。
3．心肌梗死：
⑴ 基本图形：
① “缺血型”改变：
a.缺血发生在心内膜面——T波呈对称性高而直立。
b.缺血发生在心外膜面——对称性T波倒置。
② “损伤型”改变：
面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。
③ “坏死型”改变：面向坏死区的导联出现异常Q波或呈QS波。
⑵ 心肌梗死的分期：
① 早期——见于急性心梗的很早期（数分钟或数小时）。
② 急性期——是一个发展过程，是最易发生意外的时期。此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周。
③ 近期——出现于梗死数周至数月。
④ 陈旧期——常出现于急性心梗3~6个月之后或更久。
⑶ 心肌梗死的定位诊断：
发生心肌梗死的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。
四、自学内容和要点：
1．心肌梗死图形的机制。
2．心肌梗死的图形演变及定性图形特征。
3．心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。
五、外文词汇
mono-phasic curve单向曲线，myocardial ischemia“缺血型”改变，ante-roseptal infarction单纯前间壁心肌梗死，myocardial injury心肌损伤型，myocardial infarction 心肌梗死。
六、复习思考题
1．心房﹑心室肥大的诊断标准是什么？
2．心肌缺血时ST-T改变怎样？
3．ST-T改变的鉴别诊断？
4．急性心肌梗死的基本图形怎样？
5．急性心肌梗死的定性﹑定位诊断依据？
6．心肌梗死的鉴别诊断是什么？


第三次课 心律失常，心电图的分析和临床应用
一、目的和要求
1．掌握窦性心律及窦性心律失常。
2．掌握期前收缩的分类﹑心电图特征。
3．掌握异位性心动过速的心电图特征。
4．掌握扑动和颤动的分类及其特点。
5．熟悉传导异常与心律失常。
6．熟悉逸搏与逸搏心律。
7．了解心电图报告的书写格式，心电图的描记方法。
8．了解心电图的阅读及分析方法。
二、重点和难点
1．重点：
（1）窦性心律及窦性心律失常
（2）期前收缩（早搏）﹑逸搏﹑异位性心动过速﹑扑动和颤动。
（3）心电图的描记及阅读分析方法。
2．难点：传导异常与心律失常（心脏传导阻滞﹑干扰与脱节﹑预激综合征）。
三、讲授内容和要点
1．心律失常：
（1）心律失常的解剖学基础与心肌的电生理特性：
心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者与心律失常密切相关。
（2）心律失常概述
①激动起源异常：
a.窦性心律失常：过速﹑过缓﹑不齐﹑停搏。
b.异位心律：
被动性：逸搏与逸搏心律（房性﹑结性﹑室性）。
主动性：早搏与心动过速（房性﹑结性﹑室性），扑动与颤动（房性、室性）。
②激动传导异常：
a.生理性传导障碍：干扰与脱节。
b.病理性传导障碍：窦房阻滞﹑房内阻滞﹑房室阻滞﹑室内阻滞（左﹑右束支及左束支分支）﹑意外传导（通常传导﹑裂隙现象﹑维登斯基现象）。
c.传导途径异常：预激综合征。
2．常见心电图的诊断标准：
（1）窦性心律及窦性心律失常：
①窦性心律：即从窦房结发出的心律，正常为60~100次/分。
特点：a. P波形态在各导联均正常规律，频率60~100次/分。
b. P-R间期在0.12s~0.20s。
c．P-P间隔0.60s。
②窦性心动过速：心率>100次/分，但一般40次/分。
特点: a. 窦性P波。
b. P-R间期在正常范围。
c．P-P间隔>1.00s。
④ 窦性心律不齐：
特点：a. 窦性P波。
b. P-P间隔不等，在同一导联相差>0.12s。
c．P-R间期范围在0.12s~0.20s。
（2）期前收缩：
①室性期前收缩：
特点: a. 提前出现的QRS-T波，其前无P波或相关P波。
b. 期前出现的QRS-T波宽大畸形，时限常>0.12s，T波与主波方向往往相反。
c．过早搏动后常有一个完全性代偿间歇。
多源性期前收缩，多个异位点发出，同一导联中出现二种或二种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。（联律间期指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距）。
②房性期前收缩：
特点: a. 提前出现的P'波，形态与窦性P波有所不同。
b. P'-R间期>0.12s。
c．过早搏动后常有不完全性代偿间歇。
过早搏动P'波后的QRS波群通常正常（亦可增宽变形或无QRS-T波）。
③交界性期前收缩：
特点: a. 期前出现的QRS-T波，其前可无P波，QRS-T波形态与窦性下传者基本相同。
b. 出现逆行P'波，可发生于QRS波群之前﹑中﹑后。
c．过早搏动后常有一个完全性代偿间歇。
（3）异位性心动过速：异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律，期前收缩连续出现三次或三次以上。
①阵发性室上性心动过速：包括房性和交界性阵发性心动过速。
特点: a. 突发突止。
b. 频率一般在160~250次/分，节律快而规则，往往分辨不出P波。
c．QRS波形态一般正常（伴束支阻滞或室内差异传导时可增宽）。
②室性心动过速：
特点: a. 频率多在140~200次/分，节律可稍有不齐。
b. QRS波群宽大畸形，时限常>0.12s。
c．如能发现P波，则P波频率慢于QRS频率，P波与QRS波无固定关系。
d. 偶尔P波下传心室形成心室夺获或室性融合波，则更支持室速诊断。
（4）扑动与颤动：
①心房扑动：多为暂时性，可转变为心房颤动。
特点：a. 各导联中P波消失，而代之以有规律的振幅和间隔相等﹑形态相同的F波，频率多为250~350次/分。F波在 II ﹑ III ﹑aVF﹑V1多呈连续性的锯齿样。
b. QRS波群与F波常有固定的传导关系，呈（2:1﹑4:1）传导，故心室律规则。如房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象，则心室律不规则。
②心房颤动：多为慢性房颤，分阵发性﹑持续性和永久性。
特点：a. 各导联P波消失，代之以大小不同﹑形态各异﹑间隔不等的f波，频率为350~600次/分，常在V1导联最明显。
b. QRS间隔不等，完全不规则。
c．QRS波一般不增宽，若伴差异传导时可增宽。
③心室扑动：常不能持久，若不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。
特点：各导联无正常的QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅正弦波，频率为200~250次/分。
④ 心室颤动：室颤与室扑均为严重的致死性心律失常。
特点：心电图上QRS-T波完全消失，出现大小不等﹑极不匀齐的低小波，频率为200~500次/分。
⑸ 房室传导阻滞（AVB）可分为三度：
① I 。AVB：每个P波后均有QRS波，心律多整齐，P-R间期>0.20s。
② II 。AVB分为两型：
a． 莫氏 I 型（文氏现象）——阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预后较好。
心电图上可见在一系列P波中P-R间期依次逐渐延长，直至最后P波不能传入心室，引起心室波脱落，脱落后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，呈周期性改变。
b. 莫氏 II 型——阻滞部位在希氏束的远端或束支部位，预后较差。心电图上偶有一个或几个以上P波后面没有QRS波（心室脱落），但其P-R间期是固定不变的（心室律是整齐的）。
③ III 。AVB：
P-P间隔与R-R间隔各自相等，P波与QRS波群无固定关系（即P-R不等）。室率慢于房率，如阻滞在希氏束以上，逸搏节律点在希氏束分支以上，QRS波不增宽，心率多在40次/分以上；如阻滞在希氏束以下（属于双束支传导阻滞），逸搏节律点在心室，波增宽，心率多在40次/分以下。
⑹ 束支传导阻滞：
① 左束支传导阻滞：
a.QRS波群时限≥0.12s。
b.QRS形态改变：V1﹑V2呈QS或rS型； I ﹑aVL﹑V5﹑V6 R波增宽，顶峰粗钝有切迹。 I ﹑V5﹑V6导联q波消失。
c.ST-T方向与QRS主波方向相反。
d.电轴常左偏。
② 右束支传导阻滞：
a.QRS波群时限≥0.12s。
b.QRS形态改变：V1或V2呈rsR'型或M形波； I ﹑V5﹑V6导联S波增宽而有切迹，aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹。
c.ST-T改变：V1﹑V2 ST段轻度下降，T波倒置。
d.电轴常右偏。
3．心电图的分析方法和临床应用：
（1）心电图的分析方法和步骤：
①结合临床资料：
a.在检查心电图之前应仔细阅读申请单，必要时亲自补充询问病史和作必要的体格检查。
b.根据病因和体征对可能出现的心电图变化作出初步估计。
②对心电图的描记技术有一定的要求：电信号不失真，阻尼时间常数合乎要求，走纸速度正确稳定，毫伏标尺无误，描记时应尽量避免干扰和基线飘移，酌情加做导联或加长长度及短期复查。
③分析心电图时必须熟悉心电图的正常变异。
④分析心电图包括定性和定量分析。
⑤梯形图：用来分析各波群之间的关系和相互影响。
（2）心电图的临床应用：主要用于各种心律失常和传导障碍的诊断分析，心肌梗死，供血不足，药物，电解质紊乱有助诊断。
四、自学内容和要点
1．干扰与脱节，预激综合征，窦性停搏及病窦综合征的心电图特点。
2．逸搏和逸搏心律的机理及分类。
3．心电图描记的具体操作。
4．心电图的阅读﹑剪贴﹑分析及书写报告。
五、外文词汇
arrhythmia心律失常，sinus arrest窦性静止，atrioventricular block房室传导阻滞，idioventricular rhythm室性逸搏心律，extrasystole期外收缩
六、复习思考题
1．简述心律失常的分类。
2．说明早搏（房性﹑室性）和心动过速（室性﹑室上性）的特点。
3．说明扑动及颤动（房性﹑室性）的心电图特点。
4．说明房室传导阻滞（ I 。、 II 。、 III 。）及左右束支传导阻滞的心电图诊断条件。