膝关节周围复杂骨折LISS钢板内固定初步研究

［摘要］  目的  通过报告AO微创内固定系统（LISS）治疗膝关节周围复杂骨折的临床效果，探讨LISS对该类骨折复位及愈合的影响。方法  2004年5月～2006年4月通过对68例膝关节周围复杂骨折患者（其中胫骨平台复杂骨折38例，股骨远端骨折30例；骨折按AO分型：A型14例，B型26例，C型28例）进行小切口、复位、LISS钢板内固定术，于术后4周、8周、12周随访观察患肢功能恢复情况，于术后4周、8周、12周、6个月、1年摄X线片显示骨痂生成和骨折愈合情况。结果  所有病例4周均有不同程度的骨痂生成，骨痂生成量增多、骨折对位及力线均可，患肢功能恢复满意。结论  LISS钢板具备角度稳定性，具有手术切口小、骨折固定可靠、无需外固定、骨痂生成快、骨性愈合快、可早期活动、关节功能恢复满意等优点，是治疗膝关节周围复杂骨折安全、有效的方法。
   
    ［关键词］  膝关节；骨折；内固定器
   
    Clinical analysis of less invasive stabilization system in treatment of complicated fractures of knee joint
    ［Abstract］  Objective  The study is to evaluate the efficacy of less invasive stabilization system (LISS) for complicated fractures of knee joint，and to discuss the influence of LISS for complicated fractures of knee joint.Methods  68 cases of complicated fractures of knee joint were included in this study.According to AO classification，there were 14 cases of A and 26 cases of B and 28 cases of C.All the patients were followed up 2 weeks，4 weeks，8 weeks，12 weeks，6 months and 1 years postoperatively.Callus and bony union were recorded by X-ray.Results  Callus growth in all patients at 4 weeks postoperatively，and functions were recovered satisfactorily.Conclusion  Less invasive stabilization system has angel stability，and is a safe and effective for complicated fractures of knee joint and less soft tissue complications.
   
    ［Key words］  knee joint；fractures；internal fixators
   
    膝关节周围复杂骨折是常见的主要关节的关节周围骨折，常规内固定治疗均容易出现内固定失效、皮肤坏死等并发症［1］。为了提高愈合率，减少并发症，2004年5月～2005年12月我院引进了AO的LISS内固定系统治疗膝关节周围复杂骨折，现报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  本组68例，男44例，女24例，年龄24～71岁。致伤原因：车祸伤52例，摔伤16例。骨折均为不稳定、粉碎性，并涉及干骺端或骨干的复杂骨折，骨折按AO分型：A型14例，B型26例，C型28例。内固定材料均为上海天力公司提供的AO微创内固定系统（LISS钛板及螺钉）。
   
    1.2  手术方法
   
    1.2.1  手术时机选择  以患膝无明显肿胀为标准，手术时间为受伤后3～16天，平均11.3天。患者采用硬膜外麻醉或全麻。
   
  1.2.2  胫骨平台复杂骨折手术方法  平仰卧位，患肢大腿根部安放空气止血带。常规消毒、铺巾，使用膝枕，保持患肢屈髋25°～35°、屈膝30°～45°。采用胫骨外侧平台的斜切口（一般5～10cm），显露塌陷胫骨平台外侧，通过半月板下入路暴露关节面，将塌陷骨块复位、植骨，克氏针临时固定，恢复关节面解剖，然后牵引复位，将瞄准器上的接骨板沿骨干方向插入，C型臂机下透视观察复位情况及接骨板与骨干位置，调整到合适位置后，近端用克氏针临时固定，然后于最远端在导向器的引导下打入克氏针临时固定，再于远端第3孔打入拉力棒进行复位，使接骨板与骨干较贴服，透视下确认骨折位置好，钢板与骨干较贴服，先于胫骨平台端按测得螺钉长短打入3～4枚螺钉，再于骨折远端打入2～3枚单皮质螺钉，透视确认位置良好，再分别打入3～4枚螺钉，冲洗创口，闭合切口。
   
    1.2.3  股骨远端骨折手术方法  平仰卧位，患肢大腿根部上空气止血带。膝关节放于手术台远侧折板处，将小腿屈90°垂于台下，常规消毒铺巾，于髌前外侧做纵行切口，直接切开皮肤、皮下、侧副韧带至股骨髁，充分暴露股骨髁间骨折，完成关节内骨折的复位和临时固定。插入LISS，先用克氏针将钢板与股骨髁临时固定，然后牵引复位于近端将拉力锁定杆锁定，C型臂机下透视观察骨折复位的位置情况，如果位置可，分别于骨折远端和近端打入3～4枚锁定螺钉固定。彻底冲洗伤口，依次缝合关节囊、髂胫束、皮下和皮肤。
   
    1.3  术后处理  全部病例术后均无须任何的外固定或制动，3～4天后开始患膝关节活动，6～8周开始患肢部分负重练习，以后在随访过程中，医生根据骨折类型及具体病情指导做进一步的康复训练。
   
    1.4  疗效评定标准  手术早期疗效以手术时间、术中失血、术后伤口愈合时间等指标进行评定，骨折愈合时间、功能恢复以及并发症评定等作为疗效指标。我院采用门诊定期预约的方法进行临床远期疗效的随访，所有手术病例分别于术后4周、8周、12周、6个月及术后1年摄X线片观察骨痂生成量，了解骨折愈合情况。按Lysholm方法［2］评价功能，分为优、良、中、差(25分为1个等级)。骨折愈合评定标准为:临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现骨折线基本消失。
   
    2  结果
   
    本组68例，随访6～20个月，平均11.5个月，患者伤口全部一期愈合。手术时间50～125min，平均75min；出血量100～400ml，平均240ml；植入人工陶瓷骨46例，X线片示骨痂出现时间4～10周，平均6.5周。骨愈合时间4～12个月，平均6.8个月，无再骨折发生，膝关节屈伸范围达0°～120°。以Lysholm方法评价功能，本组病例优58例、良9例、中1例，差0例，以优良为满意标准，本组病例优良率为98.3％。
   
    3  讨论
   
    高能量引起的下肢复杂性骨折，尤其是合并胫骨平台、股骨髁间等部位的粉碎性骨折，由于复位及固定的复杂性，极易引起畸形愈合、延迟愈合、关节僵硬、感染等并发症，一直是骨科的难题之一。对于复杂胫骨平台骨折和粉碎性股骨髁间骨折，手术成功的关键之一是骨折有效的复位及坚强有效的内固定，以及恢复膝关节的力线和保留骨折部位血运。普通钢板对周围血液供应破坏较大，交锁髓内钉难以达到有效的固定，外固定架技术虽能取得较好的效果，但长期超关节固定会合并关节僵硬、钉道感染、固定钉松动，造成行动不便，影响生活以及功能恢复。
   
  LISS是基于AO/ASIF微创外科（minimally invasive surgery）原则，在MIPO［1］技术（minimally invasive plate osteosynthesis）基础上最新发展的一类新型的内固定系统，它汲取了髓内钉技术、生物接骨板技术及外固定支架的优点。LISS作为一项新的内固定技术，国内外学者已先后报道应用于临床上骨折的治疗［3～9］。LISS接骨板是目前MIPO技术最佳内植物，其形状与骨的解剖形态相适应。同时，由于LISS钢板靠近膝关节端有密集的螺钉固定孔（5～7个孔），而且旋入的螺钉在不同方向，LISS骨端区域的自攻型锁定螺丝钉（locking head screws，LHS）的位置与角度均经过精确的设计，其固定的稳定性由自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，固定可靠。LISS骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且不会穿越髁间沟或穿至髌骨关节面。LISS接骨板的每个锁定螺丝钉可借助于精确瞄准器经皮拧入，因此在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定，体现了微创外科技术的原则。