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全国最佳医院排名（供参考） [font=Verdana]一、全国最佳医院排名-综合排名No.1 北京协和医院No.2 广州中山一院No.3 上海华山医院No.4 解放军总院（301医院）No.5 上海瑞金医院No.6 北京天坛医院No.7 西安西京医院No.8 上海仁济医院No.9 广东省人民医院No.10 武汉同济医院二、全国最佳医院排名-神经内科No.1 北京宣武医院No.2 吉林大学第一临床医院No.3 北京中医药大学附属东直门医院No.4 北京天坛医院No.5 北京协和医院No.6 河北医科大学第二医院No.7 北京军区总院No.8 上海市中医医院No.9 复旦大学医学院儿科医院No.10 浙江省中医院三、全国最佳医院排名-神经外科No.1 北京天坛医院No.2 上海华山医院No.3 哈尔滨医科大学第一临床医院No.4 西安唐都医院No.5 上海长征医院No.6 广州珠江医院No.7 上海仁济医院No.8 北京大学航天中心医院No.9 重庆新桥医院No.10 浙江大学附属第二医院四、全国最佳医院排名-肿瘤科No.1 中山大学肿瘤医院No.2 中国医学科学院肿瘤医院No.3 天津市肿瘤医院No.4 复旦大学附属肿瘤医院No.5 第二军医大学东方肝胆外科医院No.6 北京肿瘤医院No.7 湖南省肿瘤医院No.8 第一军医大学附属南方医院No.9 广东省人民医院No.10 北京市广安门医院五、全国最佳医院排名-心血管病专科No.1 北京阜外医院No.2 北京安贞医院No.3 北京协和医院No.4 上海长海医院No.5 武汉协和医院心血管疾病研究所No.6 上海新华医院No.7 哈尔滨医科大学第一临床医学院No.8 西安西京医院No.9 广东省心血管病医院霍英东心脏中心No.10 武汉亚洲心脏病医院六、全国最佳医院排名-耳鼻喉科No.1 北京同仁医院No.2 北京协和医院No.3 解放军总院（301医院）No.4 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院No.5 上海仁济医院（西部）No.6 山东大学齐鲁医院No.7 海军总医院No.8 中山大学肿瘤医院No.9 郑州大学第一附属医院No.10 湖北省人民医院七、全国最佳医院排名-眼科No.1 北京同仁医院No.2 北京协和医院No.3 中山医科大学中山眼科中心No.4 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院No.5 天津眼科医院No.6 温州医学院附属眼视光医院No.7 山西省眼科医院No.8 解放军总院（301医院）No.9 西京医院No.10 北京大学人民医院八、全国最佳医院排名-骨科No.1 北京积水潭医院No.2 解放军总院（301医院）No.3 上海长征医院No.4 北京大学第三医院No.5 广州军区广州总院No.6 上海瑞金医院No.7 北京大学人民医院No.8 山西医科大学第二医院No.9 广州中医药大学第一附属医院No.10 宁波市第二医院九、全国最佳医院排名-妇产科No.1 北京协和医院No.2 复旦大学附属妇产科医院No.3 北京妇产医院No.4 武汉同济医院No.5 四川大学华西第二医院（华西妇产儿童医院）No.6 上海仁济医院No.7 广州中山一院No.8 广州中医药大学附属第一医院No.9 黑龙江中医药大学附属第一医院No.10 青海红十字医院十、全国最佳医院排名-烧伤科No.1 北京积水潭医院No.2 重庆西南医院No.3 北京解放军304医院No.4 上海瑞金医院No.5 上海长海医院No.6 甘肃省人民医院No.7 西安西京医院No.8 天津市第四医院No.9 广州中山一院No.10 长沙湘雅医院十一、全国最佳医院排名-口腔科No.1 四川大学华西口腔医院No.2 北京大学口腔医院No.3 上海市第九人民医院No.4 第四军医大学附属秦都口腔医院No.5 武汉大学附属口腔医院No.6 北京协和医院No.7 天津市口腔医院No.8 广东省口腔医院No.9 中山大学附属光华口腔医院No.10 浙江大学医学院附属二院十二、全国最佳医院排名-消化内科No.1 广州南方医院No.2 上海仁济医院No.3 北京协和医院No.4 北京军区总院No.5 西安西京医院No.6 复旦大学附属中山医院No.7 浙江省中医院No.8 浙江大学医学院附属第一医院No.9 重庆医科大学第二医院No.10 北京地坛医院十三、全国最佳医院排名-呼吸内科No.1 武汉同济医院No.2 广州医学院第一附属医院No.3 北京协和医院No.4 重庆新桥医院No.5 北京红十字朝阳医院No.6 中国医科大学附属一院No.7 江西中医学院附属医院No.8 四川大学华西医院No.9 北京东直门医院No.10 山西医科大学第一附属医院十四、全国最佳医院排名-内分泌科No.1协和医院No.2上海仁济医院No.3长沙湘雅二院No.4天津医科大学代谢病医院No.5上海市瑞金医院No.6中山大学附属第一医院No.7福建医科大学附属协和医院No.8安徽医科大学第一附属医院No.9北京中医药大学东方医院No.10广西医科大学附属第一医院十五、全国最佳医院排名-儿科No.1上海市新华医院No.2北京儿童医院No.3北京大学第一医院No.4重庆医科大学附属儿童医院No.5复旦大学附属儿童医院No.6南京中医药大学第二附属医院（江苏省第二中医院）No.7西安市西京医院No.8湖北十堰市太和医院No.9济南市儿童医院No.10天津市肿瘤医院儿童肿瘤科[/font] -
常见症状与体征的考点纵览 1.发热的原因通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，以前者多见；掌握发热的临床分度；发热的临床经过分三个阶段：体温上升期，高热期和体温下降期；热型分六型，各型具有不同的临床意义，不同疾病发热伴随不同症状。 2.咳嗽原因以呼吸道疾病为多见，其次是心血管疾病；咳嗽的性质、时间与节律、音色对临床诊断的意义；掌握痰的性状和量对临床诊断及鉴别诊断的意义。注意根据咳嗽的伴随症状鉴别有关疾病。 3.掌握如何鉴别咯血与呕血；引起咯血的病因，以呼吸系统、心血管疾病为常见；咯血量500ml为大量，注意根据咯血的伴随症状对疾病进行鉴别诊断。 4.发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致，发绀三型：中心性、周围性和混合型发绀的特点及常见病因。异常血红蛋白所致发绀特点及病因。注意发绀伴随症状对鉴别诊断的价值。 5.注意呼吸频率、深度变化的临床意义。掌握呼吸节律变化的临床意义。 6.语颤增强见于肺组织炎性实变、肺内巨大空洞接近胸壁；减弱或消失见于肺泡含气过多、气道阻塞、大量胸腔积液或积气、胸膜高度增厚粘连、胸壁水肿或皮下气肿。 7.正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音称为异常叩诊音，掌握其临床意义。 8.正常呼吸音（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）的听诊特点。注意异常肺泡呼吸音的种类及其临床意义。 9.啰音分干、湿啰音，均是呼吸音以外的附加音；湿啰音分大、中、小水泡音，注意其听诊特点及临床意义；干啰音分高调、低调干啰音，注意干啰音分布及临床意义。 10.有胸膜摩擦音就有胸膜炎，但应区别性质，掌握胸膜摩擦音的听诊特点。 11.注意胸痛的病因。根据胸痛的发病年龄、部位、性质及影响因素进行诊断及鉴别诊断。注意胸痛伴随症状对鉴别诊断的意义。 12.呼吸困难原因有呼吸系统疾病、循环系统疾病、中毒、血液病、神经精神因素，其中以呼吸系统和循环系统较为常见。医 学教育网原创 掌握肺源性呼吸困难的三种类型的临床特点及常见病因。心源性呼吸困难的特点，阵发性呼吸困难和临床表现及病因。医 学教育网原创 注意中毒性呼吸困难的特点。掌握神经精神性呼吸困难的特点及病因。呼吸困难的伴随症状对病因诊断的重要价值。 13.全身性水肿、局部性水肿的常见病因，心源性、肾源性水肿的特点及鉴别要点。注意其他原因所致水肿的临床特点。水肿患者病史、体征、化验室检查对病因诊断的重要价值。
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二十一条“最”的学习 患慢性消耗性疾病时，最早发生萎缩的组织是：脂肪组织 萎缩细胞在电镜下最显著特点是：自噬泡增多 哪种疾病不易发生玻璃样变性：急性支气管炎 细胞质嗜酸性坏死最常见于：病毒性肝炎 心力衰竭细胞最常见于： 慢性肺淤血 引起肺褐色硬化的最常见疾病是：二尖瓣狭窄 槟榔肝镜下的显著病变是：中央静脉及血窦扩张充血和肝细胞萎缩及脂肪变性 最常见的致炎因子是：生物因子 医学教育 网原创 下列哪项是恶性肿瘤细胞的最主要形态特点：病理性核分裂象 冠状动脉粥样硬化最常累及的冠状动脉分支是：左前降支动脉 动脉粥样硬化最好发生的部位是：腹主动脉 风湿性心脏病最常受累的瓣膜是：二尖瓣 急性风湿病最常见致死原因是：风湿性心肌炎 引起亚急性感染性心内膜炎的最常见病原体是：草绿色溶血性链球菌 慢性支气管炎最常见的并发症是：肺气肿 导致肺气肿最常见的原因是：慢性阻塞性细支气管炎 最易发生肺肉质变的疾病是：大叶性肺炎 肺鳞状细胞癌主要起源于： 主支气管粘膜鳞状上皮化生 肺腺癌主要起源于： 支气管腺体 肺细支气管肺泡细胞癌可起源于： Ⅱ型肺泡上皮细胞 慢性消化性溃疡最好发的部位是：十二指肠球部 慢性胃溃疡病变部位最常见于：胃小弯近幽门窦部 慢性胃溃疡最常见的合并症是：出血 进展期胃癌最常见的肉眼类型是：溃疡型 早期胃癌最常见的肉眼类型是：凹陷型 快速进行性肾小球肾炎最具特征的病变是：大量新月体形成 引起成年人肾病综合征最常见的肾炎是：膜性肾炎 IgA肾病的最显著的特点是：系膜区IgA和C3沉积 晚期慢性肾小球肾炎最主要的改变是： 肾小球纤维化，玻璃样变 乳腺癌最常见的发生部位是：外上象限 乳腺癌最易发生转移的是：硬癌 诊断早期宫颈癌最可靠的依据是：宫颈病理切片检查 绒毛膜癌最常转移的器官是：肺 流行性乙型脑炎最具特征性的病变是：筛网状软化灶 肠血吸虫病病变最显著的部位是：乙状结肠和直肠
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电刀的使用技巧 [精华] 转自医电星空：电刀使用越来越广泛，特别在头颈外科，但是真正懂得使用电刀的并不多，以下供同行参考：1 不要开得太大。各个仪器或者同一电刀的不同状态实际能量输出有变化。我一般电切和电凝不超过35瓦。原则：调到能完成操作的最小功率。脊柱后路除外，通常调到45，45。2电刀不是刀。电切的原理是间断放电造成的电火花切开，所以不能将电刀当成刀。让电刀和组织保持很小的距离，产生均匀的小火花即可。而不能把电刀用力压到组织上，造成组织损伤。3 组织的牵拉非常重要。一定要将皮瓣上提45度角，让组织有一定的间隙。电刀走在间隙内，这样解剖层次清晰。4 电刀的游走速度控制。太慢，损伤组织；太快，会损伤重要组织。5 止血时用电凝。一般借助血管钳提起血管钳夹止血效果好。6 皮下脂肪肥厚的患者少用电刀。由于电刀起作用点是接触电阻最大的地方，所以，要避免地线连接皮肤接触不良，应可靠接触（面积尽量大），以免灼伤！不要试图切开取下的标本，由于没有形成回路，是没反应的，如有反应，那就是术者自身，这时术者将被电击！对于一些肌肉丰富的地方，如要切断肌肉，使用电凝来切出血会少点，原因是电凝不会切的太快，而且电流小，有充分的时间使肌肉“炭化”止血。当钳夹组织较多，电凝凝不住时，使用电切止血将收到很好的效果。
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医学院学生，想不色都很难（转） 1、检验篇 检验老师在讲台前公布了下午要做实验的内容：精 液检验。“请同学们务必在明天下午之前自带精液5ml，乘放在这个试管中，每人一份。。。。为了保证新鲜度请于中午自制。。。” 女生一听，慌了，：“老师，我们没有！” 老师一个字，很精练的说：“借！”。。。。。脸上很平静的说。 那天中午，是个不平静的中午，虽然男生宿舍都有抱怨，但是在几分钟内还是装了热腾腾的5ml液体。检验班30个同学，5位女生为借精 液纷纷求救：“就借我一些嘛！别小气啊。。。”听了暴寒！！ ps：精液检查，可以检查前列腺，男性liao道炎症等病症，是检验系学生都要会做的一项检查。 2、护理系篇 那个下午是不平常的下午，因为护理系的同学们要做灌肠实验了。她们是在一个密闭的房间内进行这项实验的。。。。所谓灌肠，就是拿只比较粗的橡皮管从肛门内插入，灌注液体，可以通便，清洗肠道，治疗肠道细菌性感染，比如疟疾。 可是护理班30个人，其中23个女生，7个男生这个实验要2个人互相插管，最重要的是要脱裤子漏pp的~~可是女生和男生都是奇数，好象要有一个男生和一个女生组成一组。结果。。。是谁和谁就不知道啦 3、师兄实习被处罚 我们一个师兄去医院妇科实习，大家都知道，女性的尿道比较短而且直，所以得病和感染都比男人多。我们敬重的梅艳芳就是得了宫颈癌而离开的，所以阴道检查也很重要。 检查的体位比较特别，常见的和大家XX的姿势差不多。(我也是听说和偶尔看到过的XX姿势，所以请不要BT我哦)，但是检查时要求医生戴手套，而且要2人以上共同检查，不能单独和病人在病房内检查。 我那位可怜的师兄，就是因为没有带手套，并且一个人跑到人家PP的女病人病房内，用手指插到女病人的XX内。这个方法叫：指检。结果就被告非礼了，最后被开除。 4、解剖篇 大家都很关心医学生解剖尸体的问题，经常会问：怕不怕的问题，我是一个女生，也怕鬼什么的，但是一起和同学那么多人去上就不会害怕了的，自己去当然怕怕啦，有次我们解剖考试前的复习阶段，解剖楼是一直开放到晚上10点半的，有个男生就是11点才下楼，被1楼的伯伯锁在里面锁了一夜，不知道他怎么度过那漫长的黑夜的，怕怕~哦~ 这个先不说啦，我想描述的是解剖学习到生 殖器那一章的时候，我们就看死者的生殖器，有的男的被药水泡的很大很大，一女生惊呼：“好大啊！”这样一呼不要紧，后来我们全年级的女生都跑到她们实验室去看那具尸体，真的好大哦~~~~~呵呵 女性标本面前就经常围观着男生，并不时的象老师提出这样或者那样的问题。纳闷了，他们什么时候学习这么积极了啊？以前都逃课的呢。。。而且我们这章内容小测的时候都考了很高的分数。我们解剖一男病人的时候，竟然从他的jj里面抽出了一根12cm长的管子。 5、调查报告 就我们学习专业的特殊，有位同学对学校50%的男生进行了性 欲的调查。并对比其他各大学校的男生。调查表明，医学院一夜情思想的或者yy的人数明显比其他专业的男生少。 一位师兄说的好：只要你去妇科，那一辈子就完了，很影响性欲的~~~可能是我们太了解人的生理，太了解敏感部位和反应所以就没兴趣了吗？准备回去寝室啦~~~以前也曾经发过一次~ 解剖课考试： 解剖分系统解剖跟局部解剖，先考系解，下半学期才考局解。我们班女生居多，男女比例1：2，系解的问答题记得是考XX结构(男老师出题)，考完女生穷抱怨只考女性不考男性。考局解前猜题目，结果得知又是那个老师出题，各个乖乖看XX淋巴回流，结果果然命中，考完继续874该老师…… 普外科实习： 上手术台拉钩是习惯了的，但还是不习惯老师的直白……某天替一19岁的男生做胆囊切除术，拉到手术台后麻醉，然后偶和老师洗手，准备消毒、插导liao管、铺巾，接着2男老师洗完手后拿起消毒棉球消毒JJ(插管)，开始没觉得怎么样，后来消毒完了等了一分钟，老师盯着人家看，偶本来就觉得不好意思，走远点坐着，结果该消毒的老师对另一老师大声的说：看，反应真大，还树那么高……幸亏戴了口罩帽子，只露两个眼睛，不然满脸通红窘死了…… 6、做诊断标本的男生要脱脱~~ 我们学完一个部分的内容，就会找一个男生给我们检查这个女生是不用做标本的，身体构造的原因啦~~一群人就围在这个可怜无助的男生周围在他身上摸来摸去。我记得有个男生有很浓重的体毛，因为这个他还开始不愿意，越不愿意老师越挑他。。。当众脱衣服算不算色情表演呀？ ps：当然留件小内裤啦我想起自己刚上第一节解剖课，一个早上5节课，最后看的很恶心，去打饭的时候都不敢吃肉啦！打了份番茄，要后悔死我了那红红的颜色。。。。。 后来我们学脊椎，吃排骨的时候，我就和同学们在饭桌前讨论这个是哪块椎体。后来身后一个声音传来：“错了！”晕。。。。。一位师兄 7、还要加上一些有趣的实验 有机化学里面有个烟碱实验，制造的毒气熏的蚊子都掉头飞还有吗啡实验，基本和制造viper差不多啦，但是我们提纯不够。免疫实验最可怕的是细菌和病毒的实验，自我保护意识要强烈。那些小白鼠受到破伤风杆菌的侵袭肌肉痉挛强直。还有绿容菌，肚子变的好大~~还有产气荚膜菌造成老鼠体内内脏全部腐烂变质。自行培养的金黄色葡糖球菌等等在血上形成漂亮的梅花样。。。。 预防实验册氮氧化物的含量，我们的测量工具很象de-tona-tor包哦~~出门还被pol.ice叔叔盘问。。。病理实验看到阴囊橡皮肿的那些部位，真的好难想象能变那么大呢。组胚实验，小孩子从几个星期到几个月的生长过程真的很奇妙~~有个同学将解剖完的兔子拿回去打牙祭~结果没冲洗干净~吃后嘴麻了半天~ 俺们老师上解剖课第一天教认骨的时候就说：不许把骨头拿回去。偶们问老师为什么，结果她说前几届的师兄师姐老拿环椎当钥匙圈，已经严重短缺了。老师的教棒是根股骨。 记得那会儿上解剖，两个女生指着挂图上的男性生 殖器问旁边的一个男生：你的有这个大吗？然后不等那个男生回答，就开始哈哈大笑，而且笑声可以用震耳欲聋形容了。真是寒啊…… 记得那会儿上生化试验，带试验的老师用一个250的烧杯喝水，哥们儿们都觉得很酷，于是几天后班里得爷们儿们几乎人手一个烧杯，搞得学校里人人侧目的。 记得中医外科考试，问题是乳头位于前胸___至_____肋骨水平之间，某位女生当场在身上试验，最后填了四至七(正确的是三至六)，被众人嘲笑mm下垂，更有猛女填三至八的……那个寒啊…… 当年我们解剖尸体实物考试时，因为尸体在外面风干了，有一个女生被要求找男性生殖器，一时没找到向我们男生求救问我们**在哪里？可吓死我们了。 记得我们检验精 液那节课是下午，刚一上课老师就叫我们男生去两个同学到洗手间提取精液，呵呵，当时啊全班的女同学都是翘首以待啊，并有人在检测的时候惊呼好可爱的小蝌蚪啊 ~~~
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方剂学巧记方法总结 方剂学的总结2006第一章 解表剂 一、辛温解表剂 麻黄汤《伤寒论》：麻子炒杏仁。/干妈贵姓？甘麻桂杏(甘草、麻黄、桂枝、杏仁 ) 桂枝汤《伤寒论》：大芍炒姜汁。(桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣) 桂芍草姜枣 九味羌活汤（《此事难知》引张元素方）：秦皇尝百草，细心防枪刺穿胸。(羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地、黄芩、甘草) 小青龙汤《伤寒论》：麻子将要甘心下跪。/少将为嘛甘心下跪？(麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、半夏、五味子 芍姜味麻甘辛夏桂) 加味香苏散《医学心悟》：臣子穿芳草，福将慢戒酒。 止嗽散《医学心悟》：百草园前臣敬接。 二、辛凉解表剂 桑菊饮《温病条辨》：荷叶杏花，草根更俏。/荷花根，巧接杏桑果 银翘散《温病条辨》：猪吃金，牛喝银，草根更俏。 葱豉桔梗汤《通俗伤寒论》：猪吃草帘脖子更白。 升麻葛根汤《闫氏小儿方论》：麻哥要草。 竹叶柳蒡汤《先醒斋医学广笔记》：母牛早餐河东柳叶，哥姐馋。 柴葛解肌汤《伤寒六书》：钦差高举枪，白要姜枣草根。 麻黄杏仁甘草石膏汤《伤寒论》：干妈姓石。 三、扶正解表剂 败毒散《小儿药证直诀》：独身生活更幸福，何止钱财少。/活熊身伏草埂，二虎只可强攻。 再造散《伤寒六书》：早起穿少干活，缝织人生幸福。 葱白七味饮《外台秘要》：麦地将割，白吃白睡。 加减葳蕤汤《通俗伤寒论》：为何猪吃红草更白。 第二章 泻下剂 一、寒下剂 大承气汤《伤寒论》：小黄识谱。/皇后只是笑。 大黄牡丹汤《金匮要略》：二人笑大肚。 大陷胸汤《伤寒论》：大陷胸汤谁大笑。 二、温下剂 大黄附子汤《金匮要略》：皇子细心。 温脾汤《备急千金要方》：黄夫人炒姜。/为姜大人附子干杯。 三物备急丸《金匮要略》：三物备急黄豆浆。 三、润下剂 麻子仁丸《伤寒论》：布什妈要大白杏。/二人要小承气。 济川煎《景岳全书》：智者骑马，从容西归。 四、逐水剂 十枣汤《伤寒论》：甘愿起早。/达古愿找谁。 舟车丸《景岳全书》：请陈将军轻骑花牛，干香槟。 疏凿饮子《济生方》：鞋匠上路吃槟榔，嚼姜皮，拎木桶。 五、攻补兼施 新加黄龙汤《温病条辨》：猿人皇帝卖姜炒小海龟。 增液承气汤《温病条辨》：深冬皇帝忙。 第三章 和解剂 一、和解少阳 小柴胡汤《伤寒论》：今夏大人走江湖。/生芹菜炒大虾仁。 大柴胡汤《金匮要略》：人炒大实药。：小柴胡汤减人草加大实药。 蒿芩清胆汤《重订通俗伤寒论》：皇陵青竹，半壁植皮。 柴胡达原饮《重订通俗伤寒论》：金桔果皮厚，湖滨织草根。 二、调和肝脾剂 四逆散《伤寒论》：柴草制药。/四逆菜籽是草药。 逍遥散《和剂局方》：龄少才当干，逍遥逐江河。 痛泻要方《景岳全书》：猪皮少缝。/臣痛泻烧住房。 三、调和肠胃 半夏泻心汤《伤寒论》：江大人今夏添草帘。/青莲婶炒枣拌姜。 第四章 清热剂 一、清气分热 白虎汤《伤寒论》：师母干净。/白虎精食母肝。 竹叶石膏汤《伤寒论》：草人半夜卖米糕。 二、清营凉血 清营汤《温病条辨》：乔皇帝住西单卖银元。/乔连花选升丹麦主席。 犀角地黄汤《备急千金要方》：脚要生皮。 三、清热解毒 黄连解毒汤《外台秘要》：百子练琴。 凉膈散《太平惠民和剂局方》：乔将军住黄山，销草和蜜。 普济消毒饮《东垣试效方》：黄牛白马联合巧耕陈草根，剩元胡。/陈胜巧拦截牛马，才将秦国老凯旋。 四、气血两清 清瘟败毒饮《疫疹一得》：十母亲住西草原，接连巧生赤皮子。 五、清脏腑热 导赤散《小儿药证直诀》：草地牧猪。/竹杆通地。 龙胆泻肝汤《医方集解》：皇帝通知龙龟卸柴草车。/龙车通黄山，当地卸柴草。 左金丸《丹溪心法》：昨进黄鱼。 泻白散《小儿药证直诀》：赶白骨精。/白骨精是草包。 清胃散《兰室秘藏》：生母当皇帝。/生母当黄妈。 泻黄散《小儿药证直诀》：草高防山火。 玉女煎《景岳全书》：师弟卖母牛。/十亩麦地一头牛，胃热阴虚玉女愁。 芍药汤《保命集》：草官要秦香莲当大兵。/秦香莲当兵，将军要炒肉。 白头翁汤《伤寒论》：百翁练琴。/秦连喊拜拜。 六、清虚热 青蒿鳖甲汤《温病条辨》：庆贾母诞生。 /母鳖好生蛋。 秦艽鳖甲散《卫生宝鉴》：乌龟教母鳖清湖底。 清骨散《证治准绳》：知青浇草，地鳖胡饮。 当归六黄汤《兰室秘藏》：百龟皇帝齐练琴。 第五章 祛暑剂 一、祛暑清热 清络饮《温病条辨》：猪饮西瓜和扁豆丝。 二、祛暑解表 新加香薷饮《温病条辨》：香花逗俏猴。 三、祛暑利湿 六一散《伤寒直格》：六一拾草。 桂苓甘露饮《宣明论方》：憨猪倌责令猪羔滑杆。 四、清暑益气 清暑益气汤《温热经纬》：师母深夜卖黄爪和糙米。 第六章 温里剂 一、温中祛寒 理中丸《伤寒论》：草人赶猪。/老人白干。 吴茱萸汤《伤寒论》：吴江大人。/吴玉找姜大人。 小建中汤《伤寒论》：草医要姜汁枣。/桂枝汤加胶饴。 大建中汤《金匮要略》：姜姨任教。 二、回阳救逆 四逆汤《伤寒论》：父酱肝。/四逆老夫子将回阳救逆。 回阳救急汤《伤寒六书》：陈夫人下令炒五香酱猪肉。 黑锡丹《太平惠民和剂局方》：刘金虎媳妇肉肉回故乡牧羊。 三、温经散寒 当归四逆汤《伤寒论》：肝大同志要当心。/通知要找心肝。 第七章 表里双解剂 一、解表攻里 大柴胡汤《金匮要略》：秦将军只要半壶枣酱。 防风能圣散《宣明论方》：将军石河值勤住草房，忙借船摆妈归金石桥。 二、解表清里 葛根黄芩黄连汤《伤寒论》：秦连割草。 石膏汤《深师方》（录自《外台秘要》）：百子练琴吃麻糕。 三、解表温里 五积散《太平惠民和剂局方》：俏姐当皇后，令下臣烧白熊肉、酱猪肝。 第八章 补益剂 一、补气 四君子汤《太平惠民和剂局方》：夫人赶猪。/白老夫人。 异功散《小儿药证直诀》：四君子加陈皮。 参苓白术散《太平惠民和剂局方》：任夫人一早要接编百草帘。/一连人上山，四君子找树根。 补中益气汤《脾胃论》：麻人赶猪，虎皮当旗。/异功无妇，胡妈当妻。 生脉散《内外伤辨惑论》：人无脉。/生脉为人脉。 玉屏风散《医方类聚》：玉屏风骑白术。 完带汤《傅青主女科》：完带深山打柴草，陈嫂借钱买二术。 人参蛤蚧散《卫生宝鉴》：夫人背母披星割草。 二、补血 四物汤《太平惠民和剂局方》：弟摆船归。/当地传说。 当归补血汤《内外伤辨惑论》：骑龟。 归脾汤《济生方》：大龙草原牧猪，奇人神算将归。/四君归期早，远知龙眼香。 炙甘草汤（又名复脉汤）《伤寒论》：草人清早教弟卖芝麻酱。 /阿妈卖地，贵大人干生气。 三、气血双补 八珍汤《证体类要》：兄弟当大将，要夫人赶猪。 泰山磐石散《景岳全书》：擒熊人住沙地，草米齐断要归。 四、补阴 六味地黄丸《小儿药证直诀》：渔夫单要熟蟹。/地八山山四，丹泽茯苓三。 左归丸《景岳全书》：愚弟要牛狗兔鹿龟。 大补阴丸《丹溪心法》：蜂知百龟住地。 虎潜丸《丹溪心法》：陈虎少将养百只黄龟。 二至丸《医方集解》：憨女。 一贯煎《柳州医药》：一贯归川，杀狗卖地。/一贯杀狗当地零卖。 石斛夜光丸《原机启微》：疯夫人十五生，只穿杏黄细绒；要卖花草熟鸡，晴天赶狗兔牛羊。 补肺阿胶汤《小儿药证直诀》：儒阿杏赶牛马。 龟鹿二仙胶《医方考》：人骑鹿龟。 七宝美髯丹《医方集解》：乌龟骑牛拎只兔。 五、补阳 肾气丸《金匮要略》：贵子腹泻，单要黄鱼。/肾气六位家富贵。 右归丸《景岳全书》：独育狗鹿兔，贵地当要富。 第九章 安神剂 一、重镇安神 朱砂安神丸《医学发明》：朱砂敢当皇帝。 珍珠母丸《普济本事方》：当地人点犀香，珍珠帛金银砂，早送神龙。 磁朱丸《备急千金要方》：磁朱安神曲。 二、滋养安神 酸枣仁汤《金匮要略》：熊猫早知茯苓甘。 天王补心丹《摄生秘剖》：天王不信，田夫洁身早跪地，但愿卖猪五百只。 甘麦大枣汤《金匮要略》：甘麦大枣治脏躁，滋养心神用之妙。 第十章 开窍剂 一、凉开 安宫牛黄丸《温病条辨》：雄兵勤练射犀牛，只欲珍珠金箔衣。 紫雪丹《和剂局方》：肖二四拾元二角炒四箱生金砂。 至宝丹《和剂局方》：龙虎射杀雄牛，安带金银角？ 小儿回春丹《敬修堂药说》：蛇胆牛足背，猪狗全麻僵，夏枳木坛存，黄豆炒成丹。 行军散《霍乱论》：行军棚小兵金针射雄牛。 二、温开 苏合香丸《和剂局方》：傻朱熹久想刻冰笔。 紫金锭《片玉心书》：山姑五子雄，杀鸡想千金。 第十一章 固涩剂 一、 固表止汗 牡蛎散《太平惠民和剂局方》：骑马卖牡蛎。 三、 涩肠固脱 真人养脏汤《太平惠民和剂局方》：穆桂英当草寇要人，可诛。 四神丸《医方集解》：四神将枣子肉喂鱼治五更泄。 四、 涩精止遗 桑螵蛸散《本草衍义》：神龙远飘，仆人归家。
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八个常见症状与体征的复习强化 一 呕吐发生机制呕吐是一个复杂的反射动作。目前认为中枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关。一是神经反射中枢——呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部：一是化学感觉器触发区，位于延髓第四脑室的底面。前者直接支配呕吐的动作，它接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动。后者不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受各种外来的化学物质或药物（如阿朴吗啡、洋地黄、吐根素等）与内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐反射中枢，引起呕吐。由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐，称中枢性呕吐。内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐，称为反射性呕吐。 二 腹痛发生机制腹痛发生可分为内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 1.内脏性腹痛是腹内某一器官受到刺激，信号交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为： （1）疼痛部位含混，接近腹中线； （2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛； （3）常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。 2.躯体性腹痛来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反应到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是： （1）定位准确，可在腹部一侧； （2）程度剧烈而持续； （3）可有局部腹肌强直； （4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 3.牵涉痛是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制。阑尾炎早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应的脊髓节段或躯体传入纤维，使疼痛转移至右下腹麦氏点，出现牵涉痛；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，医 学教育网原创程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。 三 水肿发生机制在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。 保持这种平衡的主要因素有：1.毛细血管内静水压；2.血浆胶体渗透压；3.组织间隙机械压力；4.组织液的胶体渗透。 产生水肿的几项主要因素为： 1.钠与水的潴留：如继发性醛固酮增多症等； 2.毛细血管滤过压升高：如右心衰竭等； 3.毛细血管通透性增高：如急性肾炎等； 4.血浆胶体渗透压降低； 5.淋巴液或静脉回流受阻。四 震颤产生机制系血流经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位时产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸膜所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。如狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音，且在一定条件下，杂音越响，震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤，这是因为人体对声波振动频率感知方式不同。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波频率处于既可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。 五 心音产生机制 1、第一心音：S1主要由于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。其他如左室和主动脉因血流冲击产生的室壁和大血管壁的振动，半月瓣的开放，心室肌收缩，心房收缩终末部分，也参与第一心音的形成。 2、第二心音：S2主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。其他如血流加速和对大血管壁冲击引起起的振动，房室瓣的开放，心室肌的舒张和乳头肌、腱索的振动也参与S2的形成。 3、第三心音：S3 的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁（包括乳头肌和腱索）振动所致。 4、第四心音：S4的产生与心房收缩有关，但正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。 六 心脏杂音的产生机制正常人血液在血管内流动时呈层流状态，不产生声音。虽有少量湍流，但产生的声音微弱不会传出血管和心腔之外。如果血流速度加快、瓣膜口狭窄和关闭不全、血管腔异常扩大和狭窄、心腔内出现漂浮物，则血流由流为湍流，撞击心壁、瓣膜、腱索和大血管壁使之产生振动，在相应部位可听到声音即杂音。 七 腹水的发生机制腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水；清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病；淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，医学教育 网原创亦可外溢进入腹腔，引起腹水。如有乳糜池梗阻及损伤性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。炎症病变使腹膜毛细血管渗透性增加，或渗出增加亦引起腹水。肾脏血流减少及肾小球滤过性下降，均可导致水钠潴留，从而促进腹水形成。 八 异常支气管呼吸音发生机制与病因： ⒈肺实变，传导增强，使支气管呼吸音通过致密实变部位，传至体表听到。 ⒉肺内大空洞，条件是空洞与支气管相通，且周围肺组织又有炎性浸润或实变，声音在空洞内共鸣，并通过实变组织良好传导。见于肺脓肿空洞形成或空洞性肺结核等； ⒊压迫性肺不张，中等量以上胸腔积液时，肺组织受压发生压迫性肺不张、实变，致传导增强。
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骨科临床特殊检查 本贴收到3朵鲜花骨科临床特殊检查种类繁多，现在我整理总结如下，如有不足请指正补充1、 杜加征（Dugas sign）在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁。肩关节有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。Dugas征还可用来判断肩脱位复位是否成功。2、 握拳尺偏试验 患侧拇指握于掌心，使腕关节被动尺偏，桡骨茎突处疼痛为阳性。为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的典型体征。3、 上臂牵拉试验 患者坐位，检查者一手将患者头部推向健侧，另一手握住患者腕部向外下牵引，如出现上肢疼痛、麻木感为阳性。见于颈椎病。4、 压头试验 患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射为阳性，颈椎病时可出现此征。5、 抬物试验 在地上放物品，嘱患儿去抬，如骶棘肌有痉挛，患儿抬物时只能屈曲两侧膝、髋关节而不能弯腰，多见于下胸椎及腰椎病变。6、 髋关节过伸试验（伸髋试验）患者俯卧，检查者一手压住患侧骶髂关节，一手将患侧膝关节屈至90度,握住踝部，向上提起，使膝过伸，此时必扭动骶髂关节，如有疼痛即为阳性，此试验可同时检查髋关节及骶髂关节的病变，其意义同“4”字试验。7、 直推抬高试验 患者仰卧，检查者一手托患者足跟，另一手保持膝关节伸直，缓慢抬高患肢，如在60度范围内即出现坐骨神经的放射痛，称为直腿抬高试验的阳性。在直腿抬高试验的阳性时缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性。此两个试验阳性为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。8、 “4”字试验患者仰卧位，健肢伸直，患侧髋与膝屈曲，大腿外展、外旋将小腿置于健侧大腿上，形成一个“4”字，一手固定骨盆，另一手下压患肢，出现疼痛为阳性。见于骶髂关节及髋关节内部有病变或内收肌有痉挛。9、 托马斯征（Thomas sign）患者取仰卧位，充分屈曲健侧髋膝，并使腰部贴于床面，若患肢自动抬高屈膝离开床面或迫使患肢与床面接触则腰部前凸时，称托马斯征阳性。见于髋部病变和腰肌挛缩。10、骨盆挤压分离试验患者取仰卧位，从双侧髂前上棘处对向挤压或向后外分离骨盆，引起骨盆疼痛为阳性。见于骨盆骨折。须注意检查时手法要轻柔以免加重骨折端出血。11、侧方应力试验患者取仰卧位，将膝关节置于完全伸直位，分别作膝关节的被动外翻和内翻检查，与健侧对比。若超出正常外翻或内翻范围，则为阳性。说明有内侧或内侧副韧带损伤。12、抽屉试验 患者仰卧屈膝90 度，检查者轻坐在患侧足背上（固定），双手握住小腿上段，向后推，再向前拉。前交叉韧带断裂时，可向前拉0.5cm以上；后交叉韧带断裂者可向后推0.5cm 以上。将膝置于屈曲10 ~15度进行试验（又称莱切曼试验）则可增加本试验的阳性率，有利于判断前交叉韧带的前内束或后外束损伤。13、麦氏征（McMurray）患者取仰卧位，检查者一手按住患膝，另一手握住踝部，将膝完全屈曲，足踝抵住臀部，然后将小腿极度外展外旋，或内收内旋，在保持这种应力的情况下，逐渐伸直，在伸直过程中若能听到或感到弹响，或出现疼痛为阳性。说明半月板有病变。14、浮髌试验患者取仰卧位，伸膝，放松股四头肌，检查者的一手放在髌骨近侧，将髌上囊的液体挤向关节腔，同时另一手示、中指急速下压。若感到髌骨碰击股骨髁部时，为浮髌试验阳性。中等量（50ml）以上积液时浮髌试验才呈阳性。关节的特殊试验 髋关节部的特殊试验1大腿滚动试验又称高芬(Gauvain)征。患者仰卧，双下肢伸直；检查者以手掌轻搓大腿，使大腿向内外旋转滚动。若系该髋关节疾患并引起髋周围肌肉痉挛，则运动受限、疼痛，并见该侧腹肌收缩，即为阳性。此实验主要用来检查髋关节炎症、结核、股骨颈骨折、粗隆间骨折等。2托马斯(Thomas)征试验方法与结果同骶髂部特殊试验。3腰大肌挛缩试验又称过伸试验。患者取俯卧位，患肢屈膝90°；检查者一手握住踝部将下肢提起，使髋关节过伸。若骨盆随之抬起，为阳性。说明髋关节后伸活动受限。当腰大肌脓肿或有早期髋关节结核时，此试验可出现阳性。4望远镜试验又称套叠征、都普顿(Dupuytren)征、巴洛夫(Barlovo)试验。患者仰卧，助手按住骨盆，检查者两手握住患者小腿，伸直髋、膝关节，然后上下推拉患肢。若患肢能上下移动2～3cm，即为阳性。另一种方法是患者仰卧，检查者一手固定骨盆，另一手抱住患肢大腿或环抱患肢膝下，使髋、膝关节稍屈曲，将大腿上推下拉，反复数次。如有股骨上下过度移动之感，即为阳性。说明髋关节不稳定或有脱位等。5全登兰堡(Trendelenburg)试验又称臀中肌试验、单腿独立试验：嘱患者先用健侧下肢单腿独立，患侧下肢抬起，患侧骨盆向上提起，该侧臀皱襞上升为阴性。再使患侧下肢独立，健侧下肢抬起，则健侧骨盆及臀皱襞下降为阳性。此试验检查负重侧髋关节不稳或臀中、小肌无力，任何使臀中肌无力的疾病均可使这一体征出现阳性。6艾利斯(Allis)征又称下肢短缩试验。患者仰卧，双髋双膝屈曲，两足跟并齐平放于床面上，正常者两膝顶点应该处在同一水平。如一侧膝低于对侧膝，即为阳性。说明患肢有短缩(股骨或胫、腓骨短缩)或有髋关节脱位。7欧特拉尼(Ortolani)试验患者仰卧，髋、膝屈曲各90°，检查者手掌扶住患侧膝及大腿，拇指放在腹股沟下方大腿内侧，其余手指放在大粗隆部位。另一手握住对侧下肢以稳定骨盆。检查时先用拇指向外侧推，并用掌心由膝部沿股骨纵轴加压，同时将大腿轻度内收。如有先天性髋脱位，则股骨头向后上脱出并发出弹响；然后再外展大腿，同时用中指向前内顶压大粗隆，股骨头便复位。当它滑过髋臼后缘时，又发出弹响，便告试验阳性。适用于6个月～1岁以内的婴儿先天性髋脱位的早期诊断。8巴劳(Barlow)试验为Ortolani试验改良方法，亦用于检查1岁以内婴儿有无先天性髋脱位。患儿仰卧，检查者首先使患儿双侧髋关节屈曲90°，双膝关节尽量屈曲。双手握住患儿双下肢，双手拇指分别放在患儿大腿内侧小粗隆部，中指置于大粗隆部位，轻柔地外展双髋关节，同时中指在大粗隆部位向前内推压。如听到响声，表明脱位的髋关节复位，股骨头滑入髋臼。第二步检查是，拇指在小粗隆部位向外推压，若听到响声，表明股骨头滑出髋臼，表明试验阳性。如果拇指放松压力，股骨头即复位，说明髋关节不稳定，以后容易发生脱位。9蛙式试验又称双髋外展试验，用于婴儿。患儿仰卧，检查者扶持患者两侧膝部，将双侧髋、膝关节均屈曲90°，再作双髋外展外旋动作，呈蛙式位。如一侧或双侧大腿不能平落于床面，即为阳性。说明髋关节外展受限。先天性髋脱位的患儿，此试验阳性。10直腿屈曲试验患儿仰卧，检查者一手握住小腿下端，使髋关节尽量屈曲，膝关节伸直。若有先天性髋脱位，则患肢可与腹胸部接触，其足可与颜面部接触。表明脱位髋关节屈曲活动的范围增大。本试验适于婴幼儿的检查。11黑尔(Hare)试验此试验主要用于区别髋关节疾病与坐骨神经痛。患者仰卧，检查者将患肢膝关节屈曲，踝部放于健肢大腿上，再将膝部下压，抵至床面。如为坐骨神经痛，可放置自如，若髋关节有疾患，则不能抵至床面。12欧伯(Ober)试验又称髂胫束挛缩试验。患者侧卧，健肢在下并屈髋屈膝，以减少腰椎前凸。检查者站在患者背后，一手固定骨盆，另一手握患肢踝部，屈膝到90°，然后将髋关节外展后伸，再放松握踝之手，让患肢自然下落。正常时应落在健肢后侧，若落在健肢前方或保持上举外展姿势，即为阳性。此试验阳性说明髂胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩，并可在大腿外侧摸到挛缩的髂胫束。如小儿麻痹后遗症髂胫束挛缩，有此体征。13髂间及粗隆间连线正常二者平行，粗隆间距大于髂间距离；先天性髋脱位时粗隆间距增大；脊柱前脱位时骨盆前倾，髂间距离增大。14股骨大粗隆位置测量的特殊检查 (1)内拉通(Nelaton)线：又称髂、坐骨结节连线。患者仰卧，由髂前上棘至坐骨结节画一连线，正常人此线经过大粗隆的顶部，若大粗隆顶部在该线上方或下方，则表示有病理变化。记录大粗隆上移后长度。若高出此线1cm以内，则不能视为病理现象。(2)布来安(Bryant)三角：又称大粗隆与髂前上棘间的水平距离。患者仰卧，自髂前上棘向床面作一垂线，再由大粗隆顶点作一水平线，两线的交点与大粗隆顶点间的距离：正常人是5cm左右。与健侧比较，若大粗隆上移或下移，则此距离比健侧缩短或延长。(3)休马克(Schoemaker)线与卡普兰(kaplan)交点：这也是一种测量大粗隆是否上升的办法。患者仰卧，两髋伸直放在中立位，两侧髂前上棘在同一水平，分别从两侧大粗隆尖部经过髂前上棘引一直线到腹壁，此线称Schoemaker线。正常者两侧延长线应在脐部或脐以上交叉，两线的交点称Kaplan交点。如一侧大粗隆向上移位，则此点位于对侧或脐下，说明股骨头、颈有缩短性病变。如股骨颈骨折。(4)阿兰-多德(Alan-Todd)试验：检查者面向患者作半蹲位，然后将两侧拇指各放在一侧髂前上棘上，而中指放在大粗隆的顶点，将无名指及小指放在大粗隆的后方，两侧比较，即能测出大粗隆移位情况。(5)奇恩(Chiene)试验：又称两侧大粗隆连线。正常时，此线正对髋关节和耻骨上缘，并且和两侧髂前上棘连线相平行。如一侧大粗隆上移，则此二线不平行。如在上移的大粗隆处作一条线垂直于躯干轴线，则该线高于耻骨上缘水平面。________________________________________骶髂部的特殊试验1床边试验(Gaenslen征)患者仰卧靠床边，一侧髋与膝完全屈曲，另一侧下肢悬于床边外；当该侧髋关节过度伸直时，若引起同侧骶髂关节部疼痛，则为阳性。此试验主要用于检查骶髂关节疾患。2“4”字试验(Feber征)仰卧位，受检侧髋、膝关节呈屈曲位，并使髋关节外展外旋，小腿内收内旋，将足外踝置于对侧膝上部，使双下肢呈“4”字或反“4”字状。此时检查者一手固定骨盆，另手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不可放平，则表示髋关节有疾患。3卧床翻身试验骶髂关节炎的患者，常喜健侧卧位，下肢屈曲，否则多引起病变部位疼痛。翻身时病变部位疼痛加重，故常以手扶持臀部，或请旁人帮助才能翻身。4骶髂关节定位试验患者仰卧，检查者抱住其两膝后部，使髋关节屈曲至90°位，其小腿自然地放在检查者右臂上。检查者左手压住膝部，使骨盆紧贴检查台。患者肌肉放松。然后以双大腿为杠杆，将骨盆向右和向左挤压。往往是：一侧受挤压，对侧被拉开。骶髂关节疾患时，向患侧挤压使疼痛较轻，而向对侧挤压则患侧被拉开，且疼痛较剧烈。5单腿跳跃试验先用健侧，后用患侧单腿跳跃。如腰椎无病，则健侧持重单腿跳跃时当无困难。如患侧持重做单腿跳跃时有明显骶髂部痛，或不能跳起，则考虑患侧骶髂关节、脊柱和神经系统可能有疾病。6吊筒柄(pump hardle Test)试验，又叫“斜攀试验”病人仰卧，检查者手扶患腿，使之屈膝屈髋。然后检查者一手握住膝部，强使髋关节屈曲内收，另一手扶住患侧肩部，以稳定上身不动，这时由于臀肌牵引和大腿向内侧挤压骨盆，致使骨盆纵轴产生旋转压力。若骶髂关节不稳，则产生疼痛。7姚曼(Yeoman)氏试验，也称单腿后伸试验病人侧卧，检查者一手握住患侧踝部或托住膝部，使髋关节过度后伸，另一手压骶髂部(与上述原理相同)。8Ober氏试验病人侧卧，下方大腿屈曲，医者一手扶骨盆，一手握小腿上方，先使大腿屈曲，再外展，再使大腿伸直，并任其逐渐自由落下。若大腿不能落到水平之下，则说明有阔筋膜或髂胫束挛缩。此时也可触及挛缩情况。9Thomas(托马斯)征患者仰卧，先让病侧下肢放平，则其腰部前凸增加；再将健侧髋、膝关节尽力屈曲，以致腰部平贴于检查台上，此时患侧肢体若不能伸直平放于床面上，即为阳性。用于检查髂腰肌病变等因素所致的髋关节屈曲畸形。 10爱力(Ely)氏试验，也称俯卧屈膝试验病人俯卧，令患侧膝关节屈膝；医者将其足跟靠近臀部，这时大腿前肌群(如股直肌)牵拉骨盆，使之前倾。如果患侧疼痛在骶髂关节，为了减小骨盆前倾的拉力，则腰椎前凸增大。如果仍不能忍受这种外力牵引，则骨盆从床面抬起，或身体向患侧旋转，以保持髋关节的前屈位置。即为阳性。但需注意，患者若有股神经疾病、股四头肌挛缩、腰大肌脓肿或腰椎强直时，也都可能出现阳性，因此还需配合其它检查方法，以排除这些疾病。本检查法比前几种检查法对骨盆的旋转力小，所以非严重的骶髂关节不稳，本法不能再现阳性。________________________________________腰骶部的特殊试验 1腰骶关节试验患者仰卧，医者令患者屈膝屈髋，而后用两手压其双膝，将其双大腿推向腹部，如患者觉腰骶部疼痛，即为阳性，表示病变在腰骶关节部位。 2骶髂关节试验患者仰卧，屈曲双髋双膝，医者分别用双手向外展外旋方向压其膝部，如引起骶髂关节处疼痛，即为阳性，显示病变在骶髂关节处。 3立坐位弯腰鉴别试验本法主要目的是鉴别腰骶关节和骶髂关节的疼痛。病人先立位后坐位，做弯腰前屈动作、立坐位弯腰均感疼痛者，为腰骶关节病变。因为立位和坐位弯腰时，腰骶关节均受卷曲应力。 如坐位弯腰无痛或疼痛很轻，而单在立位弯腰时疼痛，则为骶髂关节病变。因为坐位时，骶髂关节被臀肌绞锁而稳定，故坐位弯腰时，腰骶关节遭受卷曲应力较大，而骶髂关节接受应力较小。因此，假若腰骶关节无病，则坐位弯腰不痛，而只在立位弯腰时才痛，这才证明是骶髂关节的疼痛。当然，单纯检查坐位或单独检查立位的弯腰动作，不做对比试验，就不能做鉴别5坐位弯腰试验。 4骶髂关节分离试验又称髋外展外旋试验、盘腿试验、“4”字试验、派特立克(Patrick)试验。病人仰卧，健肢伸直，患肢屈膝，把患肢外踝放于对侧大腿前侧，检查者一手扶住对侧髂嵴部，另一手将膝向外侧按压，尽量使膝与床面接近。患侧大腿外展外旋时，髂骨上部被大腿前侧和内侧肌群牵拉而产生扭转并向外分离。若骶髂关节有病变，则发生疼痛。但事先应排除髋关节本身病变。________________________________________骨盆部的特殊试验 1骨盆倾斜试验在弯腰时，除检查疼痛外，还应观察弯腰时的动作中心部位。先在髂前上棘和髂后上棘之间连一直线，在此连线上用粘膏贴一直尺，然后令病人弯腰。如果直尺没有倾斜或很小倾斜，则说明是利用腰椎的弯曲来减轻骶骼关节的倾斜，此时判定为骶骼关节病变；反之，骨盆的倾斜很大而腰椎保持伸直状态，弯曲中心在髋关节，则说明为腰骶关节的病症。 2坎贝尔(Campbell)氏试验用立位和坐位两种体位令病人弯腰，检查其骨盆有无倾斜来区别腰骶关节或骶髂关节的病变。与上述原理完全一样，只是不贴直尺，直接用眼观察骨盆有无倾斜。若为骶髂关节病，则骨盆无痛，仅是腰部变曲。若为腰骶关节病，则骨盆前倾。 3骨盆分离试验病人仰卧，用双手按住两髂前上棘，向两侧推骨盆，使之分离。若耻骨联合或骶髂关节有病，则该处产生疼痛。但骶髂关节若病变局限或骨盆尚稳定时，此法检查并无疼痛 4骨盆挤压试验 病人仰卧，用双手按住两髂前上棘，从两侧向中线推挤。若骨盆骨折或骶髂关节有严重破坏，则产生疼痛，轻症多无阳性结果。 5骨盆摇摆试验 患者取仰卧位，将双髋关节及双膝关节完全屈曲；术者一手扶持患者双膝，另一手托起病人臀部，使其做腰骶部被动屈曲及骨盆左右摆动活动。如出现腰痛，为阳性。可能是腰骶部有病变或下腰部软组织劳损。 6骨盆按压试验患者取侧卧位，双下肢微屈；术者用双手压髂骨嵴前部。若骶髂关节部出现疼痛，则为阳性。 7骨盆旋转试验患者坐于小椅子上，检查者面向患者，以两大腿内侧夹住患者两膝以稳定骨盆，再用两手分别扶住患者两肩，将躯干作左右旋转活动。若骶髂关节有病，则病变侧出现疼痛，为阳性。神经反射检查的意义：肱二头肌反射：反射中枢为C5，6肱三头肌反射：反射中枢为C7，8桡骨膜反射： 反射中枢为C5，6膝跳反射：反射中枢为L2～4（股四头肌）踝反射（跟腱反射）：反射中枢为S1，2Babinski及Chaddock征：椎体束病变Hoffmann征：颈髓病变踝阵挛及髌阵挛：意义同腱反射亢进，主要是痉挛瘫时出现。
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硬膜外阻滞的几个重要问题（复旦大学肿瘤医院麻醉科——陈志扬） 硬膜外阻滞被麻醉学先驱发现至今已有一百多年历史，对麻醉学的发展作出了巨大的贡献。现在国内基层医院也是最常用的麻醉方法。它操作简便、费用低等优点是全麻不可替代的。由于追求经济效益以及片面强调“全麻率”，硬膜外阻滞在三级医院被使用的频率渐渐下降。随着现代麻醉学的发展，国外神经阻滞的使用却在增加，而硬膜外阻滞也赋予了新的内容。一、解剖和阻滞的神经脊柱和椎管的解剖在不同节段有较大的差异。腰骶段韧带发达，越往上越薄弱。与硬膜外穿刺关系密切的有棘上韧带、棘间韧带、骶脊肌腱膜、横突间韧带、黄韧带。横突间韧带在颈部缺如，胸部呈条索状，腰部为膜状。椎管内的脊神经主要有前根和后根。前根为较粗大的运动神经，后根为感觉神经，包括体表感觉神经、交感神经、骶部副交感神经、除与迷走神经同行以外的所有内脏感觉神经。硬膜外阻滞可阻滞的神经是脊神经的前根和后根。前者是运动神经，产生肌肉松弛作用；后者包括体表感觉传入神经、交感神经节前纤维、部分内脏感觉传入神经、骶部副交感神经传入神经。 既往使用的直入法，现在已经被弃用，因为此法需要病人的配合，而侧入法即使病人伸直脊柱也可穿入。此外直入法穿过的韧带较多，韧带为致密结缔组织，毛细血管较少，损伤修复较难，易出现术后很长一段时间穿刺点疼痛。现多采用的侧入法，其穿刺途径为：皮肤-浅筋膜-深筋膜-背阔肌腱膜-骶脊肌-椎板间隙（-横突间韧带）-黄韧带-硬膜外腔。二、硬膜外穿刺成功率 多年来，在一些医院困扰麻醉医生的是他们在施行硬膜外阻滞时，硬膜外穿刺有一定的失败率。一般来说，除非有严重的黄韧带骨化，硬膜外穿刺都应该成功。硬膜外穿刺不外乎两种方法：一种是握针徒手穿刺，刺穿黄韧带有“突破感”，接盐水注射器，可轻松注入说明进入硬膜外腔；另外一种是握针徒手穿刺遇黄韧带后，接盐水注射器，加压，出现注射受阻，持续加压，同时将针推进，盐水突然被轻松注入，说明进入硬膜外腔。很显然，前者有一定的失败率，原因是：针尖未接触黄韧带在软组织中盐水也可被轻松注入，刺穿黄韧带不一定有明显的“突破感”；骶脊肌腱膜、横突间韧带均较薄，刺破后均有“突破感”，经常给穿刺者假象。第二种方法有一个给注射器加压-持续加压下盐水不能被注入-将针推进-盐水突然被轻松注入的过程，只要穿刺针没有进入黄韧带，给注射器加压均不能维持注射器内的压力，黄韧带较厚，针进入黄韧带后盐水则不可注入，突破黄韧带进入硬膜外腔后盐水可轻松注入。如此硬膜外穿刺成功率可达百分之百。骶脊肌腱膜、横突间韧带被刺破后虽有“突破感”，但二者薄弱，针斜面不可能完全埋入其中，因此给注射器内盐水加压不可能维持压力。三、硬膜外阻滞用药 多年来利多卡因和丁卡因混合液在临床麻醉中发挥了巨大作用，直到今天还被许多医院采用。近年来，0.25%-0.375%布比卡因在上胸段、0.5%-0.75%布比卡因在下胸、腹部、腰段硬膜外阻滞中使用较为普遍。特点是阻滞平面广、肌肉松弛确切。既往争议的心脏毒性并未经常出现。从临床效果和经济角度考虑，布比卡因均有较大的价值。注药方式：应个体化。试验剂量一般是脊麻剂量，在确认导管未进入蛛网膜下腔后追加局麻药剂量应较大，既往3-5ml易致肌松不全，因为仰卧位前根运动神经较高，硬膜外腔大的病人用小体积局麻药很快向头尾扩散，不易阻滞位置较高的前根。以0.5%布比卡因为例，试验剂量（脊麻剂量）3ml、7ml、10ml。再注射生理盐水5-10ml可使阻滞平面进一步扩散。罗哌卡因、碳酸利多卡因等价格高，从效果和毒性来说并无优势。四、硬膜外阻滞不全、肌松不好、阻滞偏侧 临床上这些问题经常困扰麻醉医生。多次硬膜外穿刺可能导致硬膜外腔粘连，局麻药扩散受限，导致阻滞不全。可将导管拔出少许，再注入局麻药；肌松不好主要为：病人仰卧位时，脊神经前跟（运动支）高，后根（感觉支）低，硬膜外腔大的病人，注入局麻药较少时，可向水平位扩散，感觉神经易阻滞而运动神经没阻滞，造成无痛但肌松欠佳。可加大注射的局麻药量或予弓状体位。硬膜外导管插入过深可从椎间孔穿出，注射局麻药则阻滞一侧脊神经，出现阻滞效果偏侧，可将导管向外拔出1-2公分，再注入局麻药。五、硬膜外阻滞与扩充血容量 维持动脉血压主要靠心脏泵血、血容量及交感缩血管神经对动脉壁的作用产生的张力。交感神经节前纤维位于脊神经后根，硬膜外阻滞的局麻药可同时阻滞交感神经，动脉扩张，造成相对性血容量不足。从胸1到腰3都有交感神经与感觉神经并行于后根，根据感觉神经阻滞的范围，可知哪些节段交感被阻滞。胸1到胸6阻滞时，心脏和肺内的血管受交感神经影响不大，仅仅皮肤和肌肉血管扩张，因此上肢、肺及乳腺手术时的上胸段硬膜外阻滞无须扩容；阻滞平面在胸6以下的硬膜外阻滞时腹腔脏器动脉血管受交感神经影响大，必须扩容，特别是胃肠道等术前禁食加胃肠道准备的病人在硬膜外注射时应扩容，推荐20-30ml/Kg（1晶体：2胶体）。而在阻滞消退后又应防止容量过多加重心脏负担。六、硬膜外阻滞与内脏感觉 众所周知，内脏感觉神经的传导有一部分与植物神经一起加入脊神经上传，硬膜外对这部分神经可阻滞。有很大一部分与迷走神经并行，硬膜外阻滞不到，因此许多腹腔手术内脏痛觉硬膜外阻滞无法满足。这就是为何临床上麻醉平面好但牵拉内脏出现疼痛。全麻药对内脏痛有很好的效果。传统的度氟合剂有效，但不确切，小剂量氯胺酮或异丙酚等效果佳。七、硬膜外阻滞潜在危险与交感神经张力 硬膜外阻滞可阻滞交感神经节前纤维和骶部副交感神经，对迷走神经则无作用。造成暂时植物神经张力失衡，特别是阻滞平面广的硬膜外阻滞存在巨大的潜在风险。在心、肺、血管等表现尤为明显。阻滞平面达胸1-4时，心交感神经被阻滞，副交感神经（迷走）张力相对大，表现为心率减慢。此时阿托品只能降低迷走张力，对提高心率作用往往不明显，应用直接兴奋窦房结的药，如麻黄素、异丙肾上腺素等。在动脉血管上的交感-副交感失衡表现为相对血容量不足，必须扩容。手术结束过床时必须平卧位。体位改变、剧烈咳嗽、呕吐会出现副交感神经张力进一步增加，出现严重的低血压或心跳减慢，甚至停止。临床上许多硬膜外阻滞的意外在此时发生。八、硬膜外阻滞在联合麻醉中的地位 既往硬膜外阻滞联合全麻中究竟应以谁为主，有较长一段时间的争论。目前被广泛接受的是患者对气管导管耐受前提下尽可能用较浅的全麻，因此硬膜外阻滞联合全麻中硬膜外阻滞应占主导地位。硬膜外阻滞联合静脉麻醉是目前使用最多的麻醉方法。硬膜外阻滞为主，静脉全麻的作用为消除内脏痛、消除病人紧张情绪、使病人入睡。九、硬膜外阻滞与全麻的比较 硬膜外阻滞和全身麻醉是临床上使用最广泛的麻醉方法，有各自的特点，见表1。从表1可看出，硬膜外阻滞的作用部位在脊神经，给病人的主观感觉是“麻木”，但病人清醒，即“麻”而不“醉”，只要硬膜外阻滞全面，外科手术操作产生的痛觉不可能上传，不可能形成痛觉反射。但对部分内脏感觉无效。而单纯全麻的作用部位在中枢，虽然病人处于睡眠状态，外科手术操作产生的痛觉时刻都在向上传导，如果麻醉深度不够，可能形成痛觉反射。外科操作可作为“唤醒”刺激时时“召唤”着病人。实际上是“醉”而不“麻”，使临床上部分病人出现术中知晓。
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吉林省中医类别执业医师执业范围暂行规定 (试行) 为贯彻落实吴仪副总理2007年在全国中医药工作会议上的讲话精神，加强行业管理，针对前一个时期许多医疗机构反映，在有关工作检查中，对中医类别的执业医师执业范围，使用西药、做手术等问题提出异议，造成部分中医类别执业医师被调离从事多年的临床工作岗位，挫伤了他们工作的积极性，对中医事业的发展不利。为进一步落实中医药政策，稳定中医药队伍，促进中医事业的发展，根据《中华人民共和国执业医师法》，经研究，我省对中医类别执业医师的执业范围做出如下规定：一、在1998年6月26日《中华人民共和国执业医师法》颁布实施前取得相应中医类别技术职称的海外留学人员，符合医师资格认定条件的，但未获得医师资格证书的人员，可予以认定。二、2000年6月30日前已从事医技、麻醉科、病理科工作的，在1998年6月26日前取得中医类别医师资格证书的人员，经医院考核确认该医师的技术达到相应水平，并报市（州）卫生局审核批准，经省卫生厅医政处和省中医药管理局医政处复核同意，予以换发临床类别的医师资格证书，考试获得中医类别医师资格证书人员，不得换发。三、医疗机构中，中医类别的执业医师不能在检验科、心电、B超、麻醉科、病理科等科室内执业。四、在中医医疗机构、中医类别的执业医师在中医骨科、中医外科、中医妇产科、中医眼科等执业，经过医院考核确认该医师的技术达到相应水平，可以开展手术等诊疗技术。五、中医类别的执业医师取得处方权后，处方用药不受限制，医疗用毒性药品、精神药品、麻醉yaoping和放射性药品等按照卫生部颁发的《处方管理办法》执行。六、在综合性医疗机构及专科医疗机构，在诊疗科目中增加相应中医科目如骨科（中医）眼科（中医）等，中医类别人员再经注册后，即可在该科室执业。本规定自下发之日起施行，国家发布新规定的按新规定执行，省卫生厅、省中医药管理局具有解释权。如果该文属实，我个人认为，这是一种进步，至少在一定程度上体现了政府行政部门本着实事求是，科学管理的原则进行办事。在现行的国家执业医师执业范围内，对于中医类别的执业医师执业范围过于笼统，并不明确，因此在实际工作中，已经造成了许多尖锐的矛盾，事实上也是对中医事业的政策上的不公。在现行的中医院校本身就分了许多专业，比如中医骨科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医肾病等等，而在现行的执业范围中仅仅有中医专业、中西医结合专业，教育和执业存在有非常的不和谐。在各种执业检查中，将具有中医类别的执业医师在综合医院里从事内、外科（包括骨科）的执业活动视为不合法或者超范围执业，甚至对中医是否具有开展手术和应用西药的权利进行了置疑，使得广大中医类别的执业医师感到了前所未有的困惑和迷茫，甚至是不得不改行转业。问题是，如果把中医仅仅打了一个包，不再人为地分为许多专业，那么现行的中医院校就没有必要去开设许多专业类别。如果说，中医院校的毕业生以后仅仅能够在中医院从事临床工作，那么，在中医院里又有众多的西医院校毕业的临床医师，那么这些西医临床类别的执业医师为什么就不是超范围执业呢？如果，一定要把中医和西医区别对待，事实上，根本就没有必要在中医院校开设现代医学的课程，也没有必要在西医院校开设中医学，在以后的执业过程中，规定只有中医院和西医院，而不在人为地分综合医院和专科医院，规定中医院校的毕业生只能在中医院工作，西医院校的毕业生只能够在西医院工作，这样也就可以了。但是，医学本来就应该是一个整体，所谓的中医和西医无非是在不同的历史发展阶段出现的不同的流派，所谓奉行的认知观有所区别而已。但是，毕竟都奉行一个宗旨，那就是：维系健康，斗争疾病！在不断的实践过程当中，不论中医还是西医都要受到不断的检验，不断的批评，不断的指正，进而不断地发展和不断地进步。我个人认为，不论是中医还是西医，不论东方文化还是西方文化，都需要不断的交流，不断的进步，不断的扬长避短，提倡不断的批评和自我批评，取精华剔糟粕。但是，事实上，在现行的西医和中医教育体系内，并没有积极地去将两者进行交流进行整合，几乎还是处于割裂和排斥状态。确切地说，是中医教育滞后，闭关自守，没有能够很好地和现代科技相结合；而西医教育基本上是将中医排除在外。这种现代的医学教育模式应该说已经显示出了其固有的弊端，亟需改革。如果将西医重局部和中医重整体很好的融为一个体系，必将对以后的医学进步有着重要的意义。但是，医学教育是一个不断提升的过程，学校的理论研修毕竟是为临床和预防服务的，任何观点、概念和理论均应该在实际工作中得到见证和批评。如果仍然把中医和西医在实际工作中割裂开来，必然会对医学的发展起到负面的影响。对于一个医务人员来说，不论其出自中医院校还是出自西医院校，不可能也没有必要来限制其是作为一个纯粹的中医或者说是一个纯粹的西医，作为一个社会的人，他可以也应该接受所有对其服务人类健康所系事业有益的知识、方法和理论体系。这就需要他在不断实践中去体会、去领悟、去总结，进而上升为新的理论来服务人类。比如，对于一个肢体骨折患者，是不是说应用手法复位和外固定就是中医，应用手术复位内固定就是西医呢？再者，是不是说采用石膏就是西医而应用小夹板就是中医呢？不是这样的。一个好的临床医师应该能够采用最小损伤最有利于患者的技术对其进行救治，对于一个从业人员，不能够把自己限定于某一个人为的圈子，不能够说中医执业医师不能够用西药，西医执业医师不能够用中药。而在目前的医疗执业机构里，在中医院的骨伤科和外科，一个中医类别和临床类别的执业医师可以从事手术，但是在综合医院里，同样的手术，如果是持有中医类别的执业医师施行，不论他是教授还是主任医师，却被认定没有行医资格，这确实是难以理解。同样的，一个从事骨伤科的中医执业医师怎么可以拥有对中医儿科、妇科、眼科等专业的执业范围呢？我个人认为，在现行的实际阶段，有必要明确中医类别执业医师的执业范围，如吉林省卫生厅规定，排除有关执业范围的迷茫和混乱，使得执业医师能够真正将精力放在自己的业务上，更好的服务人们的健康。
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微创与切开复位接骨板内固定治疗膝关节内骨折的比较 MIPO 【摘要】 比较研究微创接骨板内固定和切开复位接骨板内固定对膝关节内骨折的治疗效果，探讨生物学内固定在膝关节内骨折中的使用价值。［方法］总结近年来根据生物学固定原则，以微创接骨板固定术(MIPO)治疗的膝关节内骨折共21例。以创伤类型及年龄等因素进行配对，选择切开复位内固定(ORIF)治疗的病例资料比较手术及术后恢复情况。采用HSS评分评价结果。［结果］MIPO组随访10～16月(平均14.2个月)，有2例进行骨移植术，平均手术时间60.0 min，术中失血量45.0 ml，平均骨折愈合时间10.0周，3例有5°以上膝内、外翻畸形，HSS功能评分平均86.67分；ORIF组经过12～48个月(平均21.2个月)随访，有18例进行骨移植术，平均手术时间79.52 min，平均术中失血量117.1 ml，平均骨折愈合时间12.24周，2例发生5°以上膝关节内、外翻畸形，HSS功能评分平均82.14分。两组均获得骨愈合，没有感染和内固定断裂等并发症发生。比较发现两组在手术时间、术中失血量、骨折愈合时间和功能恢复方面差异有统计学意义。［结论］对于合适的膝关节内骨折病例以微创接骨板内固定治疗可以降低植骨需求和术中失血，在手术过程和术后恢复方面有明显优势。【关键词】 膝关节 骨折固定术 间接复位 生物学固定 Minimally invasive plate osteosynthesis versus ORIF in treatment of intra-articular fracture of knee joint∥SUN Wenjian,WANG Liming,YANG Wengui,et al.Department of Orthopedics,the Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China Abstract：［Objective］To comparatively analyze the clinical results of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) and ORIF in treatment of intra-articular fracture of knee joint and to investigate the utilization value of biological fixation.［Method］According to the principles of conservation of the vascularity,21 cases of intra-articular fractures of knee joint underwent surgical treatment of MIPO in recent years.In accordance with the type of fracture and other anticipated factors influenced bony healing,paired-samples treated of ORIF were selected.The two groups were compared following: operation time,intra-operative blood loss,bone union time,axial malalignment radiologically of knee joint,and the ROM of knee.HSS criteria were used to evaluate the results.［Result］In MIPO group,all 21 fractures were followed up for averagely 14.2 months (range 10～16 months).The mean duration of surgery was 60.0 min (range 50～70 min) and bone grafting underwent in 2 cases.Complete fracture healing was achieved with the average time of 10.0 weeks and assessment of vallgus/varus alignment showed a deviation more than 5 degrees in 3 cases.The average HSS score was 86.67.In ORIF group,all 21 fractures were followed up for averagely 21.2months (range 12～48 months).The mean duration of surgery was 79.52 min (range 65-95 min) and bone grafting underwent in 18 cases.Complete fracture healing was achieved with the average time of 12.24 weeks and assessment of valgus/varus alignment showed a deviation more than 5 degrees in 2 cases.The average HSS score was 82.14.All patients got bony union and no patient developed infection,implant failure in both groups.There was significant difference in operation time,union time and function of knee between the two groups.［Conclusion］To the suitable cases,MIPO appears to stabilize fractures with a low intraoperative blood loss and a low incidence of bone grafting; on the other hand it offers many advantages in the aspects of operation procedures and functional recovery postoperatively. Key words：knee joint; internal fixator; indirect reduction; biological fixation 涉及股骨远端、胫骨近端关节面的膝关节内骨折是容易产生膝关节功能障碍的严重骨折。传统AO原则通过广泛显露进行复位固定治疗，手术操作复杂，术后制动时间长，容易引起膝关节僵硬和创伤性关节炎等并发症。本文总结了近年来根据生物学固定原则，以微创接骨板固定术(MIPO，minimally invasive plate osteosynthesis)治疗的膝关节内骨折21例，以创伤类型及能够预知的影响骨折愈合的因素进行配对，选择以AO原则切开复位内固定治疗(ORIF，open reduction and internal fixation)的病例资料比较手术过程及术后恢复情况，介绍如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 MIPO组：本组21例，男15例，女6例。年龄28～62岁，平均44.2岁。其中15例交通事故伤，4例高空坠落伤，2例重物砸伤。骨折AO分型：33B1有2例；33C1有3例；33C2有5例；41B1有3例；41B3有2例；41C1有5例；41C2有1例。其中开放性骨折5例(Tscherne分类OⅠ有2例，OⅡ有3例)，7例合并颅脑、胸部复合伤。所有合并伤无须手术，均在病情平稳后进行膝部手术。有开放性伤口者常规处理至感染控制，手术前时间6～16 d，平均9.6 d。 ORIF组：选择与MIPO组病例骨折分型一致，软组织损伤相同，年龄接近的病人为对照组(表1)。手术时机及术前准备情况基本相同。表1 MIPO组与ORIF组患者资料比较分组性别(例)男女平均年龄两组病例以往均无膝关节疼痛史及手术外伤史。术前常规进行X线片及CT检查，部分病例行3D重建和MRI检查。 1.2 手术方法 MIPO组：患者仰卧位，安装气囊止血带，采用连续硬膜外麻醉。胫骨平台骨折取前外侧切口，股骨远端骨折取髌旁外侧切口，根据关节面复位需要，长度一般4～6 cm。切开关节囊后探察关节骨折情况，通过撬拨恢复关节面平整性，克氏针临时固定。借助牵引和软组织铰链手法整复干骺端骨折，经关节股骨或胫骨骨膜外插入接骨板，克氏针临时固定，C型臂X线机确认骨折复位和接骨板位置后以螺钉固定。大量生理盐水冲洗关节腔，清除骨折产生的碎骨屑和软骨碎片。通过关节切口检查交叉韧带和半月板有无损伤，行前后抽屉试验、Lanchman试验检查。本文所有病例均无需要处理的交叉韧带、半月板损伤和侧副韧带损伤。除2例合并有关节面塌陷的胫骨平台骨折行平台下植骨外，均未行骨移植手术。 ORIF组：根据骨折情况，常规切口入路，直接显露骨折部位进行复位，骨折块间加压固定。其余同MIPO组。共有18例进行自体或异体骨移植。 1.3 术后处理 术后行下肢肌肉舒张收束练习，足趾屈伸锻炼。3～4周后逐渐行膝关节不负重主动锻炼恢复关节活动度，至X线片有连续骨痂通过，骨折线模糊后拄拐下地，逐渐开始患肢承重，骨折线消失后弃拐行走。 1.4 观察指标 两组资料手术情况包括：手术时间，术中出血量，骨移植病例数；术后恢复情况包括：骨痂出现时间，骨折愈合时间，膝关节活动度(ROM)，膝关节5°以上内外翻畸形数。采用HSS膝关节评分标准记录最终膝关节功能恢复情况。应用SPSS 11.0统计软件包进行统计学分析，以P
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股骨头坏死影相学分期 平片：成人股骨头缺血坏死的X线分型方法较多，参照FICAT分期标准：0期：为临床和放射学表现前期，临床和X线表现均正常。1期：X线表现正常或仅有轻度变化，如骨小梁清晰度差，变模糊。2期：股骨头骨小梁改变，骨硬化或囊性变或两者并存。3期：以X线表现死骨为特征，软骨下骨骨折呈新月征，股骨头节段性变扁，塌陷。4期：在股骨头变形的基础上合并骨性关节炎CT：0期：表现为股骨头星芒征变形（拥挤，融合，扇状硬化或周围性浓缩），负重骨小梁增粗，紊乱。 1 期：股骨头出现大小不等局限性囊性变及疏松区。 2 期：股骨头散在硬化灶或碎骨片。 3 期：股骨头星芒征消失，股骨头变形，碎裂，硬化等，关节间隙狭窄及髋臼退行性变。MRI：1期：股骨头的前上缘可见一个均匀的局限性线状或片状异常信号影。T1WI呈等或略低信号，T2WI呈高或略高信号，且与外侧低信号带并行形成“双线征”，是为股骨头缺血坏死的特征表现。2期：T1，T2加权像上均表现为股骨头变形，呈高低不等形态不规则的混杂信号，可见死骨的“新月征”。3期：以纤维化和硬化为主。ECT：0期：股骨头正常放射学分布。1期：股骨头区放射性缺损3期：放射性缺损周边有环行或新月形浓聚带。3期：股骨头呈环球形或类球形浓聚。4期：股骨头颈均呈不规则浓聚。
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弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折 中华首席医学网 2008年03月12日 16:03:28 Wednesday 23作者：潘骏 余可和 张敬东 张 宇 彭 磊 郭晓山《浙江创伤外科》2007年12月12卷6期 文章【关键词】 儿童股骨骨折 儿童弹性髓内钉（elastic stable intramedullary nailing, ESIN），又名钛合金弹性钉（titanic elastic nailing, TEN）是一种由钛合金制作、带有镰刀状弯头的专门治疗儿童长骨骨折的内固定器械。法国Nancy医院的Ligier医生［3］最早报道了采用TEN固定治疗儿童股骨骨折的临床结果。随后TEN在欧洲和北美地区得到了流行，成为处理儿童长骨骨折中普遍采用的一种方法和技术［4-6］。笔者从2005年1月至2006年12月使用TEN治疗儿童股骨干骨折16例，现总结如下。 １ 资料与方法 １.１ 临床资料：本组16例。其中男10例，女6例；年龄6～14岁（平均8.3岁）。其中横形骨折6例，斜形骨折5例，粉碎骨折6例；股骨上1/3骨折4例，中1/3骨折12例。合并颅脑损伤3例，合并肋骨骨折2例。住院时肢体均有不同程度短缩成角畸形。 １.２ 治疗方法：全麻下患儿仰卧于透光手术床上，整个肢体消毒铺巾，保持患肢活动，以便牵引及手术操作。备C型臂X线机，选择直径合适的TEN，长度要求从近端干骺端到远端干骺端，将TEN预弯，预弯弧度为髓腔直径的3倍，其凸面的顶端能达到骨折处的水平高度。采用的TEN是由Mathys Medical 公司提供的弹性钛制髓内钉，直径2.0、2.5、3.0、3.5、4.0mm，长度44cm。在患肢骨骺板近骨折端1～2cm处作一小切口，钝性分离达骨膜，切开骨膜。距离骺板2cm处，用钻子打开骨皮质，倾斜钻子和骨干成45度角。分别插入两根弹性髓内针，推进到骨折平面处暂停。然后骨折复位继续进针，把两根针插入它们的最终位置。针尾端折弯埋在骨骼的旁边，约1～1.5cm左右，剪除多余部分。对难以闭合复位的病例在骨折处行小切口协助复位。本组病例闭合复位13例，小切口切开复位3例。 ２ 结果 手术时间30~60分钟（平均40分钟），出血量30~50ml。伤口均I期愈合，无感染发生。术后用防旋鞋固定，出院改用小夹板固定4~6周。拆除夹板后患肢即开始功能锻炼。所有病例在拆除小夹板时，骨折处无压痛和叩痛，髓内钉尾端皮肤无感染或激惹现象。膝关节活动在2周左右完全恢复正常，X线片检查有明显骨痂生长。 所有病例均得到随访，平均7.2个月（3～18个月）。骨折愈合后患肢行走和活动功能完全正常，周围关节活动不受限，无骨不连、髓内针折断、骨骺损伤等并发症。骨折愈合时间平均3.5个月（3.5~5.5月）。1例出现患肢短缩（小于1cm）。12例在术后半年行髓内针取出，无再骨折发生。TEN取出简单迅速，切口小。 ３ 讨论 近年来，随着骨折生物学内固定的发展，骨折的髓内固定技术受到人们的推崇。弹性髓内钉技术既保证了儿童骨折治疗时的骨骺保护，又兼顾了骨折治疗的解剖复位，将微创手术与解剖复位结合起来，使儿童骨折处理更趋合理［3-7］。 ３.1 TEN稳定和治疗骨折的作用原理：TEN在使用前被预弯成弧形，然后从干骺端对称插入，每根髓内钉在髓腔内有3个支撑点。在插入过程中，相对直的髓腔通道（和被弯曲的TEN相比较）推动弯曲的针在髓腔内变直。这个弹力形变在髓腔内产生了一个弯曲力矩，促使骨折的横向移位和成角移位得到纠正；当第2根相同弯曲度的髓内针插入髓腔，它用相同并且相对的力矩平衡了第1根针。如此两根TEN在髓内产生的交叉应力达到了维持骨折纵向轴线的目的，生物力学研究中将这种方法称之为“内夹板”理论［5］。TEN具有如下优点［8］：?譹?訛属于中央型内夹板固定，骨折固定后的力学传导是应力分享式，对肢体的正常生物力学干扰少；?譺?訛对骨折端的稳定不是绝对坚强的固定，肢体主动活动或部分负重时骨折端存在微动，有利于骨痂形成，增加了骨折愈合早期的牢固性；?譻?訛提供四项生物力学稳定性：抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性，骨折固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋转；?譼?訛操作简单：手术操作远离骨折端，采取闭合复位插针，对骨及周围软组织影响小，属于骨折治疗的“微创技术”；?譽?訛避开骨骺板进针，避免了TEN在插入和内置时可能造成的骨骺板损伤；?譾?訛拔除方便，可以利用小切口在门诊完成。 ３.2 TEN和Ender钉的比较：尽管TEN和Ender钉都是可屈钉，提供弹性髓内固定，但两者是有区别的：?譹?訛固定原理及技术是不同的。Ender钉固定原理是通过钉的弯曲插入和堆积来增加“髓内填充（canal fill）”作用［4］。TEN技术是通过平衡两个相对柔韧植入物的力来达到纠正骨折移位的效果。其中钉与骨皮质的三点接触是骨折稳定的基础，要求进针点对称、钉的直径、弧度和长度必须一致，如此才能产生“内夹板”的作用［1］。?譺?訛材料不同。Ender钉材料是不锈钢，TEN是钛合金，Ender钉比TEN弹性差。?譻?訛TEN的结构设计使其操作更加符合微创手术的特点，特别是圆弧型的弯头设计为闭合复位时髓内钉的腔内折弯和顺利穿过骨折端提供了方便，而且避开骨骺板进钉操作，避免了TEN在插入和内置时可能造成的骺板损伤。 ３.3 TEN固定的适应症及术后处理问题：TEN的最佳手术适应症是长骨干的横形、短斜形和短螺旋形骨折［9］。TEN固定的缺点是控制骨折端旋转能力不足。在治疗斜形骨折，特别是大斜形骨折时不能很好地控制纵向移位。对于有分离碎骨块的粉碎性骨折一般不用，股骨远端段骨折因离进针点太近，要慎用。对于超过50公斤或大于11周岁的儿童，因术后并发症问题，有学者提出应慎用［1］。对于术后是否需要外固定以及固定的时间、方法等问题，医师间的做法不一。有学者主张，应根据骨折的类型及稳定程度来决定［5］。对于股骨横形、稳定骨折，术后佩带膝关节支具可以部分负重，对纵向稳定不足的骨折应石膏固定几周，防止成角畸形或缩短移位。本组病例TEN固定后均加用小夹板外固定，4～6周后拆除行功能锻炼，对治疗不配合或肥胖的患儿应延长外固定时间2周左右。应在有明显的骨痂生长后，才允许下地负重。本组有1例股骨骨折治疗后出现1cm之内的患肢短缩，其原因是下地负重过早所致。 ３.４ TEN操作时应该注意的几个问题：?譹?訛TEN直径 的选择非常重要，钉越粗产生的弹力就越大，固定就越牢靠，但插入的难度也随之增大。文献中认为TEN的粗细选择应该以髓腔最狭窄部位直径的40%为依据［8］。笔者采用5～10岁使用2.5mm、超过10岁使用3mm直径髓内针的方法，效果良好。?譺?訛髓内针尾端要求埋在骨骼的旁边，稍微作点折弯，防止髓内针向髓腔内滑脱。尾端留置骨外长度为1～1.5cm左右，过长容易引起与皮肤和周围组织的摩擦，发生“激惹”现象。Flynn［1］报道了TEN治疗58例儿童股骨干骨折，有8例发生钉尾“激惹”现象，发生率为17%。笔者采用尾端外留1cm，没有发生“激惹”现象，也没有发现钉尾滑移。?譻?訛TEN本身不具备矫正旋转畸形的作用，因此复位时应注意旋转畸形的矫正。由于TEN抗旋转能力的不足，要防止固定后旋转畸形的重新产生。?譼?訛闭合复位与开放复位问题。采用闭合复位插钉从理论上具有优势，但在实践中并不是所有的骨折都可以闭合复位成功。如一味强调闭合手术，不顾骨折的具体情况，强行反复闭合复位，反而会加剧骨折部位的软组织创伤，干扰骨折愈合过程。对难以闭合复位的骨折，笔者的做法是先不复位骨折，当TEN的弯头接近骨折端时，助手牵拉上下肢体，然后复位骨折。如不成功，在骨折端作一小切口，用小的持骨器协助复位近折端，以帮助髓内针顺利穿越骨折端。然后在C臂机透视下整复骨折，骨折复位后关闭软组织切口，使手术再次转化为闭合操作。这样操作，无论软组织损伤还是出血情况，都比钢板内固定要小得多，对软组织以及局部血管的损伤也较小，有利于骨折愈合。笔者在随访中观察发现，小切口开放复位插钉病例与闭合复位插钉病例在骨痂生长和愈合时间方面，并无明显的差异。【参考文献】 ［1］ Flynn JM, David Skaggs, Paul D Sponseller, et al. The operative management of pediatric fractures of the lower extremeity［J］.J Bone Joint Surg Am，2002,84A:2288-2300.［2］ Bar-On E, Sagiv S, Porat S. External fixation or flexible intramedullary nailing for femoral shaft fractures in children［J］. J Bone Joint Surg Br,1997,79:975-978.［3］ Ligier JN, Metaizeau JP, Prevot J, et al. Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children[J]. J Bone Joint Surg Br,1988,70:74-78.［4］ Carey TP, Calpin RD. Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures［J］. Clin Orthop, 1996,332:110-118.［5］ Flynn JM,Hresko T,Reynolds RA, et al. Tianium elastic nails for pediatric femur fractures. A multicenter study of early results with analysis of complications［J］. J Pediat Orthop, 2001,21(1): 4-8.［6］ Spiegel DA, Ganley TJ, Flynn JM. Titanium elastic nailing of pediatric femur fractures[J]. Operative Techniques in Orthopaedics,2005,15:326-330.［7］ Gregory P, Sullivan JA, Herndon WA. Adolescent femoral shaft fractures: rigid versus flexible nails[J]. Trauma,1995,18:645-649.［8］ James B, Hunter. The principles of elastic stable intramedullary nailing in children[J]. Injury,2005, 36:S-A20-24.［9］ P Berger, JS De Graaf, R Leemans. The use of elastic intramedullary nailing in the stabilization of paediatric fractures[J]. Injury,2005,36:1217-1220.
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关节镜外科治疗 作者： 夏春，主任医师，教授关节镜是一种非常纤细的的内窥镜，直径仅为1.9─4.0毫米。其他辅助设备包括光源、光导纤维、摄录及监视系统、专用手术器械等。经皮肤的小切口可以将关节镜伸入到关节中，所探测到的图像经过放大后显示到监视器上。这样，在不需要切开关节的情况下，医生能够更加清楚的观察到患者关节内的病变情况，丰富了以往对关节疾患和创伤的认识，诊断正确率远大于任何影像学，甚至也超过了切开探察术所能发现病变的水平。还可以在保持关节原有结构与功能及解剖的基础上，进行实时动态观察与检查关节等部位的病变，并进行针对性极强的微创治疗，将关节内的病变切除(如增生的滑膜) 或修复（如破裂的半月板等），从而达到很好的治疗效果。随着科学技术的进步，关节镜设备发展迅速。射频气化和激光操作系统的出现，使得关节镜检查及手术的创伤更小，所能治疗疾病种类更加多样。关节镜技术已广泛应用于肩，肘，腕，指，髋，膝，踝，足及脊柱等部位。关节镜外科已成为外科学的重要组成部分。 一，膝关节镜手术【适应证】 原则上膝关节内的所有病变，都是膝关节镜下手术的适应证。膝关节镜是开展最多的部位，是关节镜外科的基础。【手术】（1）关节内骨折的复位与固定术 胫骨嵴撕脱性骨折，髌骨骨折，胫骨平台骨折（I～IV型）可在关节镜辅助下完成复位及固定。对于较大的新鲜的创伤性骨软骨碎片可选用微型钢板或松质骨螺丝钉内固定或经皮克氏针固定骨折块。首先，进行系统的关节镜检查，根据骨折的状况决定手术方案。然后，在镜下行关节内清理术，清除血块、游离体，并评价关节内韧带损伤的情况，再进行复位和固定操作。术后患肢抬高，石膏外固定，复检X线片，根据骨折愈合的情况制定功能锻炼计划。（2）前后交叉韧带重建术 关节镜下前后交叉韧带重建术已公认为是治疗前后交叉韧带损伤金标准。目前，临床上交叉韧带替代材料有自体替代物、同种异体替代物和人工合成材料三大类。自体移植材料仍为首选。自体移植材料常用的有①中1/3髌腱-骨，②Hamstring腱，③股四头肌腱-骨等。常用的固定器为内镶钉（interference screw）和内扣器(endobutton)等（图2-2-1）。（3）半月板的切除，部分切除，缝合及成形术 半月板破裂关节镜下切除，部分切除，缝合及盘状半月板成形均具有无比的优越性。半月板缝合适应于破裂口为有血供区（R区或R-W区）的单纯纵向破裂或桶柄状破裂，其缝合方法主要有：①由内向外缝合法，此法目前是最主要方法，②由外向内缝合法，③全关节内缝合法。不适合适合的各类破裂半月板均可在关节镜下行部分、次全或全部切除，其中关节镜下半月板部分或次全切除最为普遍。关节镜下盘状半月板成形术或全切术是治疗盘状半月板破裂的最佳术式。（4）滑膜组织活检及滑膜切除术 关节镜下滑膜组织活检及滑切除术可同进行进，即在滑膜切除术时留取标本送检。如镜下手术困难，诊断一时不确时，亦可单独行滑膜活检术。滑膜组织活检都应应多取几点，一般3～5点，避免漏诊、误诊。关节镜下滑膜切除，与切开关节腔滑膜切除相比较具有切口小、创伤少、基本不影响关节活动，功能恢复快等优点。适应证：不累及关节纤维层的所有增生性滑膜炎。镜下滑膜切除术常用的特殊器械有关节内电动刨削刀、关节内激光刀、关节内气化刀等。（5）关节异物，晶体，碎片，游离体等的清（摘）除术 临床及X线确诊或关节镜检查时发现关节内游离体及异物，均应尽力在关节镜检查的同时予以摘除。依次检查髌上囊、外侧沟、内侧沟、外侧室、髁间窝以及后侧室。检查时应各个方向活动膝关节，以防止遗漏游离体或异物。专用器械捕捉游离体或异物，较大的游离体如取出困难，可先用特殊的器械将其剪碎后在取出。（6）软骨或骨软骨病变的成形、移植或清理 剥脱性骨软骨炎或陈阳性骨软骨折，在内固定前应清除增生的纤维组织，然后进行骨折骨软骨片的复位，骨软骨碎片可选用微型钢板或松质骨螺丝钉内固定或经皮克氏针固定骨折块。（7）髌骨轴线的矫正术 髌骨轴线不正是导致髌骨软骨软化或髌股关节紊乱（软骨损伤）或骨骨半脱位的主要原因。关节下髌骨外侧支持带松解是矫正髌骨轴线的重要的方式，有时还需要配合胫骨结节内移术方能完成。（8）关节软骨成形术 骨软骨软化病灶常需进行软骨成形术，一般仅限于2cm或更小的软骨损伤病灶，主要是位于承重关节面者。以利于创面形成纤维软骨来修复。太大的创面行成形术费时费力，且疗效不确切。1cm～2cm大小的缺损区也可以行骨软骨移植术。（9）骨赘或肿瘤切除 对小的肿瘤或小而松软的骨赘可直接钳除。较大的骨赘可使用小骨刀铲除或骨打磨削掉。对于较大肿瘤可咬碎后取出并刨削掉。（10）关节镜下清理术 这是一种常用的综合的治疗方式。适应证：退行性骨关节炎、滑膜炎、滑膜争襞、纤维粘连、关节软骨软化、纤维软骨的磨损与破裂、关节游离体、骨赘形成等病变。（8）关节粘连的松解 对于关节内粘连导致关节活动障碍者，关节镜下彻底清除粘连带或瘢痕组织是手法按摩，以恢复良好关节活动的前提。二，肩关节镜手术【适应证】1、盂唇撕裂以投掷运动员多见。其撕裂部位位于盂唇前上部位及肱二头肌长头肌腱附着处，并无肩关节不稳定。Bankart损害引起的盂唇撕裂则引起肩节关不稳定。2、肩袖撕裂 肩袖撕裂较常见，位于岗上肌部位，也以运动员多见，完全撕裂可见于老年人。3、肱二头肌肌腱病变 包括肌腱断裂、肌腱炎等。4、肱骨头 常见的为肱骨头缺损，即Hillsachs损害。5、滑膜炎 包括类风湿性滑膜炎等，滑膜绒毛明显增生。6、骨关节炎 主要为骨、软骨部位退行性改变。7、骨折脱位 肩关节内的骨折，复发性脱位。【手术】1、撕裂盂唇切除术 2、肩袖扩创术或修补术 用切削器予以扩创修整。如肩袖撕裂为全层，在扩创修整后，对肩袖扩创修整和肩峰成形，在镜下或小切口直视下进行肩袖缝合修补。3、肱二头肌肌腱撕裂扩创术4、滑膜切除术 肩关节镜下滑膜切除术是较困难的手术，对术中容易出血。可在冲洗液中加入少许副肾素减少术野的出血。5、肩峰成形术 用以治疗肩峰撞击综合征。6、盂唇固定修复术 复发性肩脱位现在主要用前盂唇扩创修整、铆钉固定和缝合修复法进行治疗，疗效优良。7、骨折复位固定术 肩关节内骨折可以镜视下复位与固定。8、其他 如游离体摘除术等。三、肘关节镜下手术1．游离体摘除术 游离体常位于前关节腔和鹰嘴窝。经前方或后方入路将之取出。2．骨赘切除术 骨赘多位于鹰嘴喙突后内区域，因此采用后外侧入路插入关节镜，后正中入路进器械进行骨赘切除术。3．骨折复位内固定术 关节内骨折可以镜视下复位与固定。4．软骨修整成形术 用切削器用关节面软骨切削打磨，或微骨折。5．滑膜切除术 可通过各切口进入关节腔的相应部位用切削器进行部分滑膜切除。6.骨折： 关节内及周围骨折四，腕关节镜下手术【适应证】1．关节软骨损伤 由于腕关节外伤或退行病变，腕关节关节软骨面可有病损，也可见到关节面软骨脱落形成的游离体。2．三角纤维软骨损伤 多发生在近桡骨的附着部、中央和三角纤维软骨掌侧和背侧边缘。3．中腕关节的韧带撕裂 如舟月韧带或三角月韧带的撕裂。4．关节内骨折 尤其是桡骨远端关节内骨折。【手术】1、关节软骨修整术和游离体摘除术可经常用的入插入关节镜的切削器，修整软骨并取出游离体。2、三角纤维软骨切除术 术时牵引网套应固定于无名指和小指，关节镜于固有伸小指肌肌腱和尺侧伸腕肌肌腱之间进入关节腔为好，于伸指总肌肌腱和伸拇长肌肌腱之间插入篮钳或切削器等，便于整个或部分切除三角纤维软骨。3、腕关节骨折 关节内的骨折（如桡骨远端进关节骨折）可以镜视下复位，用克氏针骨固定之。4、舟月韧撕裂镜视下手术 以克氏针在镜视下面固定舟骨和月骨。五，髋关节镜髋关节镜检查较少应用 发展也较晚。这是由于髋关节位于深部，有较厚的软组织覆盖，且髋关节为杵臼关节，髋臼窝较深，关节镜不但不易插入，而且也难以观察到髋关节腔的全貌，所以临床应用有所限制。髋关节镜诊断对于关节内骨折、骨软骨瘤病、游离体、股骨头坏死，类风湿性关节炎、骨关节病的诊断有用。可施行骨碎片取出术、游离体摘除术、滑膜切除术、以及取活体组织标本行病理检查。对股骨头坏死行打孔减压术。此外化脓性关节炎可作灌洗用，以及全髋人工关节置换术后疼痛的评价等。六，踝关节镜的镜视下手术 一般常用前内侧、前外侧及后外侧入路插入关节镜及手术器械。【适应证】1．剥脱性骨软骨炎 一般局限于距骨顶的前外或后内侧部位，可形成离体。2．滑膜病变 如类风湿性滑膜炎、骨软骨瘤病、色素绒毛结节性滑膜炎等。3．骨关节炎 表现为关节间隙狭窄、软骨面磨损剥脱、游离体、骨赘以及滑膜绒毛组织嵌夹等病理变化。4．游离体 可来自剥脱性骨软骨炎、骨关节炎、骨软骨瘤病以及外伤性骨软骨骨折等。5.骨折： 关节内及周围骨折【手术】1．游离体摘除术 包括骨软骨片、脱落骨赘及软骨游离体等。2．软骨面修整成形术 修整软骨面、切除将脱落的骨软骨片以及微骨折等。3．滑膜切除术 多应用于类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎等滑膜病变。4．踝关节清理术 应用于骨头节病患者，包括软骨面修整、游离体摘除及嵌夹滑膜切除术等。5.骨折复位内因定术七，其它：[/b]腘窝囊肿、臀肌挛缩、关节内骨折内固定物、钢板取出，骨折不愈合等关节镜下治疗，
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人体肌肉肌连接歌诀（葛钦甫编） 1.胸锁乳突肌： 8.肩胛提肌： 15.肱肌： 胸锁乳突两边斜， 肩胛提肌甚重要， 肱肌上臂居屈侧，颈部稳固全凭她； 肩背负重常受伤； 功能屈肘须明白；下连胸锁两个头， 上至四个颈横突， 上至肱骨前表面，上至乳突项线外。 下至肩胛角上方。 下至尺骨冠状突。2.斜角肌： 9.菱形肌： 16肱三头肌：乳后并行斜角肌， 大小菱形紧相连， 肱三头肌肱骨后，三条肌肉成斜线； 同附肩胛内缘边； 盂下结节连长头；上至颈椎横突缘， 大菱胸四棘韧带， 外后表面短头接，下至一二肋骨面。 小菱六七颈棘间。 远下尺骨至鹰嘴。3.上斜方肌： 10.背阔肌： 17喙肱肌：上斜方肌在颈侧， 大而有力背阔肌， 前臂外侧喙肱肌，连于棘突项韧带； 稳固下背与上臂； 三重关系须牢记；上至颈五上项线， 下连六胸和腰椎， 近连肩胛喙突头，下至锁骨三分外。 上支合束大圆肌。 远至肱骨内中间。4.中斜方肌： 11.大圆肌： 18肱桡肌：中斜方肌居肩上， 小圆大圆胛背落， 前臂重要肱桡肌，连于棘突韧带旁； 辅助冈下和背阔； 杠杆作用有力气；内至六颈三胸椎， 内至肩胛骨下角， 近至肱骨外上嵴，外至肩峰肩胛冈。 外与背阔成肌束。 远至桡骨茎突底。5.下斜方肌： 12.三角肌： 19桡侧腕伸肌：下斜方肌面最广， 三角肌覆肱骨头， 桡侧长短腕伸肌，四至十二胸棘上； 力量巨大臂上走； 腕部稳定与伸展；外至肩嵴内侧端， 内至锁外肩峰缘， 近至肱骨外上髁，肩胛提肌连上方。 外至肱骨中上段。 远至二三掌骨底。6.胸大肌： 13.冈上冈下肌： 20.尺侧腕伸肌：胸大肌在锁骨下， 冈上肌和冈下肌， 两头尺侧腕伸肌，锁胸肋骨三部加； 同为上臂作贡献； 一连肱骨外髁面；内至六肋软骨面， 内至冈上冈下窝， 第二连接尺骨头，外至肱二肌沟外。 外至肱骨大结节。 远至第五掌骨底。7.胸小肌： 14.肱二头肌： 21.指伸肌：大肌下面小肌藏， 肱二头肌分长短， 小指肌和指伸肌，上臂运动多损伤； 盂上粗隆连长头； 连接四个指骨腱；内至二五肋软骨， 短头连接喙突嘴， 近至肱骨外上髁，外至肩胛喙突上。 下至桡骨粗隆走。 远伸指骨背侧面。22.掌长肌： 29.臀大肌： 35.股二头肌：前臂屈曲掌长肌， 强健有力臀大肌， 股二头肌分长短，唯一浮于腕带面； 覆盖臀中和小肌； 下方连至腓骨头；近至肱骨内上髁， 上至骶骨骶尾后， 长头连至坐骨结，远至腕带掌筋膜。 下入筋膜股骨边。 短头粗线外侧缘。23.桡侧腕屈肌： 30.臀中肌臀小肌： 36.阔筋膜张肌：前臂桡侧腕屈肌， 中肌小肌上下连， 阔筋膜肌股外侧，屈曲腕部并外展； 面上覆盖臀大肌； 屈收内旋动髋骨；近至肱骨内上髁， 上至髂后两线间， 上方连至髂前棘，远至二三掌骨底。 下至大转子侧面。 下面嵌入髂胫束。24.尺侧腕屈肌： 31.梨状肌： 37.胫骨前肌：尺侧腕屈两个头， 梨状肌在髂骨后， 胫骨外侧有前肌，下至掌骨和豌豆； 稳定髋部并外旋； 直下跨越小腿前；肱骨头接内上髁， 内至髂骨大切迹， 上至筋外骨间膜，尺骨头连鹰嘴后。 外至大转子上缘。 下至内楔距骨底。25.竖脊肌： 32.股四头肌： 38.腓骨长肌：竖脊背部起肌群， 内外中直四头肌， 腓骨外侧腓长肌，三组肌肉护平衡； 分附大腿股骨前； 直下小腿外侧面；髂肋肌居最外侧， 下越膝盖至胫骨， 上至腓外胫外髁，长肌棘肌居内宫。 上面长短各不齐。 下至内楔跖骨底。26.多裂肌： 33.缝匠肌： 39.腓肠肌：多裂脊柱两边排， 膝上斜走缝匠肌， 腓肠肌在小腿后，犹似支柱甚强大； 常会影响梨状肌； 敏感肌肉分两头；下至骶骨和韧带， 下至胫骨内侧缘， 上连股骨内外髁，上至所有椎脊突。 上到髂前上棘边。 下入跟腱跟骨后。27.腰方肌： 34.半腱肌半膜肌： 40.比目鱼肌：腰方肌在筋膜下， 半腱肌和半膜肌， 腓肠之下比目鱼，协调腰肌作用大； 内旋屈膝有意义； 足跟疼痛激发点；下至髂嵴腰横突， 下至胫骨内侧后， 上有多头连胫腓，上至腰椎十二肋。 上至坐骨结节底。 下与腓肠入跟腱。28.腰大肌： 重要肌肉腰大肌，下连小转与髂肌；上至十二胸椎体，五个腰椎皆相连。
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胫骨上段骨折Liss钢板固定术 小切口治疗大斜面骨折：我科新近采用新型固定系统在治疗骨折方面取得良好效果，手术切口由原来的20-25厘米减少到5厘米左右。我科已完成该类手术数例。下面一例患者系胫骨中上段斜行骨折，采用我科LISS系统治疗，缩短切口，减少创伤，使患者伤口、骨折恢复效果良好。AO开发了一种新型内固定产品－微创固定系统（LISS）。由于使用体外螺钉孔瞄准器，使手术对软组织的损伤降低到最低程度。具有成角固定作用的自钻螺钉可以提供更可靠的固定。微创固定系统（LISS）适合于股骨远端和胫骨近端粉碎性骨折的固定，尤其对骨质疏松患者和假体周围骨折的固定更有其独特的优势。手术切口术前术后X线对照手术采用器械（LISS钢板系统）
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甘露醇静点对创伤后消肿止痛效果的观察 20%甘露醇静点对创伤后消肿止痛效果的观察广西柳州市中西医结合医院(545005)莫隆正 摘要：本文报道在创伤后消肿止痛方法中，用20%甘露醉静脉点滴治疗创伤后肿胀、疼痛168例，用药后1天内出现消肿现象，疼病明显缓解，局部由苍白出现皱纹，血液循环改善，伤口愈合过程缩短，减少感染，无不良反应. 关键词创伤甘露醇脱水 自1990年2月至1994年12月，本院对168例创伤病人在消肿止痛方而应用20%甘露醇快速静脉点滴（100滴/分)脱水法进行临床观察，收到满意效果，报告如下。临床资料本组168例中，男1 ?. 7例，女41例，最小年龄1()岁，最大年龄6。岁。平均年龄35岁。 创伤分类:四肢骨折75例，其中开放性骨折25例，粉碎性骨折39例，多发性骨折11例;腹部伤伴骨析3例(同时做剖腹探查及骨折固定术);四肢软组织伤55例(其中筋膜腔综合征3例，其余均为锐器伤);创伤性急腹症8例(不包括伴有骨折病例);胸部伤伴肋骨骨折5例(其中2例有血气胸);头而部伤13例，(不包括颅内病变);胸部软组织刺伤血气胸9例。以上均为住院病人。 治疗方法:创伤病人经床边处置及手术被送回病房后，即刻静点甘露醇，一般不超过2.小时。 具体方法是用20%甘露醇500m1 （1g -2g/kg})静脉滴注(100滴/分)，以达到利尿脱水目的，连续使用3天，1次/口。肿痛严重，主要创伤局部有淤血者可2次/日，不与其它药物混合，并在其它输液药物前应用。结果:我们以用药当口局部肿胀不发展，有回缩，皮纹清楚，红润，疼痛在可忍受范围内，不要求使用止痛药.伤口无感染为有效。用药后第2天开始出现以上现象为基本有效，第3天仍肿胀为无效。本组168例中有效157例(占93%)，基本有效11例(占7oa)，有效率达100%，一般第3天伤口基本消肿，与正常组织接近，第四天皱纹明显，出现局部皮肤脱水现象。回顾查阅1986年~1989年创伤病例159例，均未使用甘露醇或其它脱水剂，手术或局部处置后创伤局部3天内均有肿胀、疼痛，其中11例用杜冷丁方能正痛，第4天开始出现消肿止痛107例(占67%)，其中5例有伤口感染，占有伤口的124例中的4%，完全消肿止痛需7天一15天。骨折对照甘露醇组40天与回顾组60天的X线片近似。甘露醇脱水对骨折上夹板病人特别有效，病人愿意接受，无不适反应。讨论甘露醇是一种己6醇，分子量182，等渗液为5.50c，临床上多用其20%的高渗液。其药物效应:①起渗透性利尿作用。②增加循环血容债 .,③提高氨和尿酸的清除率。④不被机体代谢，不被肾脏排泄，能保留干细胞外液中。⑤阻断肾素分泌。甘露醇为脱水药，静脉给药后能迅速升高血.浆渗透压，从而使组织内水分向血竹内渗透，随血流经肾小球滤过，几乎不被肾小球吸收而进入肾小管，为使肾小管保持足够的水分以维持其渗透压，从而导致水分和电解质经肾排出体外，产生脱水及利尿作用。甘露醇被常规用于降低颅内压、眼内压、用于大面积烧伤的脱水、顶防肾衰、水肿、腹水等。使用中观察到在有伤口情况下还具有抑制炎症、迅速消肿与促进愈合的现象。近年文献报告川，甘露醇尚有清除体内过氧化物自由基的作用，能扩充血容量，改善微循环，促使肢体组织压下降、肾间质脱水作月，对肾小管内的肌红蛋白及其它有害物质起到“内冲洗”作用，此种作用既保护了肾功能，又可在筋膜腔综合征时避免不必要的筋膜切开术(3J。以往对肢休外伤后的肿胀、疼痛和血运障碍，常给予抬高患肢、局部热敷甚至按摩。但筋膜腔综合征不宜应用，因为抬高患肢会降低肢体动脉.血压，而在组织内压力增高的情况下，动脉压的下降会导致小动脉的关闭，加重组织缺血。另外，在组织缺血缺氧的情况下，提高局部温度，只能增加组织耗氧量，加速组织的坏死。本组3例筋膜腔综合征病例由于及时使用甘露醇，出现了明显而及时的消肿止痛作用，避免了切开。创伤病例只要能渡过危险期，创伤局部已经外科处理，则创伤的愈台只是时间的问题，但在创伤组织内，由于组织遭受不同程度的破坏，血管断裂或大量组织细胞灭活，产生血管内凝血或出血，或血块压迫，血红蛋白与肌红蛋白释放，毒性物质产生，使受伤组织肿胀缺氧，生理过程被扰乱，局部血液循环障碍，机体内环境的稳定性遭到破坏，氢、钠、磷酸根离子从细胞内到细胞外，使局部产生肿胀，同时电解质、蛋白和有形成分聚积在组织问隙而使受伤部位肿胀加重;组织肿胀又可使血液循环恶化。加速组织坏死过程。此种过程造成的环境也为细菌生长提供有利条件，结果炎症、肿胀、坏死可相继出现。甘露醇的脱水作用与清除（OH-〕的作用可使局部肿胀消退，组织内山病变所致的压力增高恢复到正常水平，血液循环得以改善，炎症得以避免。上述过程终止，从而有利于局部组织器官的修复。临床所见:本组病例中显示甘露醇组尽管创伤程度较重，但病人均比较安静，恢复也较快。20%甘露醇静脉点滴操作方便，药源充足，使用过程中未见该药的不良反应如头痛、眩晕、视力模糊“甘露醇肾病”等，无水、电解质平衡失调等现象出现。但在使用时如果尿量不见增加即应停药，特别对有心脏功能久佳的病).应慎用，因过多应用甘露醇会导致细fi-n.外液增加，有导致心衰的可能。 甘露醇在外科手术前后的预防性应用亦很有价鱿，对治疗所谓“血管运动性损害”的急性肾衰效果最好。同时能减轻造影剂、急性高尿酸血症的肾毒作用，防止横纹肌溶解症的急性肾小管坏死和阻塞。对防止MSOF的发生具有一定的意义。根据我们的体会认为，甘露醇在创伤外科中对肿胀、疼痛、减少炎症及促进愈合均有较好的作用。参考文献 1黎磊石，周惠忠.肾衰时利尿剂的应用.实用外科杂志，1987,7(6):285 2高根五，危重病的救治.实用外科杂志.1993,13(7):387 3王西成.甘露醇的临床应用.中级医刊，1990,25(11):37
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