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微创在四肢骨折治疗中的常用技术－１ 闭合复位髓内钉技术 非扩髓交锁髓内钉内固定治疗骨折是一种微创手术，临床应用非常普遍，其疗效优于传统的钢板固定。早期主要用于长骨骨干骨折，目前已发展至用于干骺端骨折。带锁髓内钉固定作用大为增强，控制旋转和成角的能力优于无锁者。其使用原则也有相应的改变，不再强调扩髓是髓内钉固定的必要前提。这更进一步贴近了ＢＯ的原则。即往视髓内钉固定为开放性骨折治疗的禁忌证，这一观点业已改变。相反，大量的临床报道表明：感染率并未因此而增高，而且其疗效也更加满意。但对开放性骨折Gustilo IIIb、IIIc型以及就诊较晚者则需慎重：此外，经膝关节逆行穿钉固定股骨下端骨折也是带锁髓内钉适应症的另一进展。股骨近端骨折应用Gamma钉治疗是微创手术在干骺端骨折的最早、最成功的应用。与Ender钉、ＤＨＳ相比，Gamma钉内固定损伤小、内固定可靠、术后功能锻炼早、康复快。应用闭合复位Gamma钉内固定治疗涉及股骨近端和中部的不稳定复杂骨折，与传统手术相比，手术时间短、术中创伤及风险小、术后康复好、并发症少，特别适用于老年骨质疏松症病人。此外，还有近端股骨钉（ＰＦＮ）、逆行交锁髓内钉等技术。 -
微创在四肢骨折治疗中的常用技术－２ 经皮钢板接骨术 传统的钢板内固定手术主要强调骨折固定的稳定性，骨的生物学因素常被忽视。通常手术切口大、暴露范围广、骨折端血供破坏严重。由于不符合骨折生物学固定的原则，骨折延迟愈合和骨不连等的发生率较高。近年来，随着ＢＯ原则的确立，微创钢板内固定（MIPO）技术得到了发展。1989年Mast etal.首先介绍通过利用间接复位技术可以避免上述并发症的产生。在此基础上，CH.Krettek etal.1997提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念，即ＭＩＰＰＯ（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis）,其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。与传统的所谓绝对稳定固定技术不同，ＭＩＰＰＯ技术的核心内容包括以下几个方面：（１）保护骨折愈合的生物学环境，特别是骨折端周围的血供；（２）运用“内支架”概念进行骨折固定，用普通或特殊设计的钢板对骨折行桥接固定；（３）利用肌腱复位作用及间接复位技术进行骨折复位复位。ＭＩＰＰＯ技术的优点是最大限度地保留骨折处血供，促进骨折愈合，减少感染和再骨折的危险性，维持骨折稳定性以降低对植骨的需求，在骨折治疗中有广阔的应用前景。。ＭＩＰＰＯ技术从复位到固定都与传统技术有所不同，特别是间接复位不能在直视下观察复位情况，需要一定的经验，同时术中需要利用Ｃ臂机确认关节面的复位情况，及足够长度的下肢摄片保证准确的力线复位。由于在胫骨远近端都有解剖形设计的钢板，一般不需要作太多的预弯，而且解剖形设计的钢板可作为干骺端力线复位的参照。
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膝关节周围复杂骨折LISS钢板内固定初步研究 ［摘要］ 目的 通过报告AO微创内固定系统（LISS）治疗膝关节周围复杂骨折的临床效果，探讨LISS对该类骨折复位及愈合的影响。方法 2004年5月～2006年4月通过对68例膝关节周围复杂骨折患者（其中胫骨平台复杂骨折38例，股骨远端骨折30例；骨折按AO分型：A型14例，B型26例，C型28例）进行小切口、复位、LISS钢板内固定术，于术后4周、8周、12周随访观察患肢功能恢复情况，于术后4周、8周、12周、6个月、1年摄X线片显示骨痂生成和骨折愈合情况。结果 所有病例4周均有不同程度的骨痂生成，骨痂生成量增多、骨折对位及力线均可，患肢功能恢复满意。结论 LISS钢板具备角度稳定性，具有手术切口小、骨折固定可靠、无需外固定、骨痂生成快、骨性愈合快、可早期活动、关节功能恢复满意等优点，是治疗膝关节周围复杂骨折安全、有效的方法。 ［关键词］ 膝关节；骨折；内固定器 Clinical analysis of less invasive stabilization system in treatment of complicated fractures of knee joint ［Abstract］ Objective The study is to evaluate the efficacy of less invasive stabilization system (LISS) for complicated fractures of knee joint，and to discuss the influence of LISS for complicated fractures of knee joint.Methods 68 cases of complicated fractures of knee joint were included in this study.According to AO classification，there were 14 cases of A and 26 cases of B and 28 cases of C.All the patients were followed up 2 weeks，4 weeks，8 weeks，12 weeks，6 months and 1 years postoperatively.Callus and bony union were recorded by X-ray.Results Callus growth in all patients at 4 weeks postoperatively，and functions were recovered satisfactorily.Conclusion Less invasive stabilization system has angel stability，and is a safe and effective for complicated fractures of knee joint and less soft tissue complications. ［Key words］ knee joint；fractures；internal fixators 膝关节周围复杂骨折是常见的主要关节的关节周围骨折，常规内固定治疗均容易出现内固定失效、皮肤坏死等并发症［1］。为了提高愈合率，减少并发症，2004年5月～2005年12月我院引进了AO的LISS内固定系统治疗膝关节周围复杂骨折，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组68例，男44例，女24例，年龄24～71岁。致伤原因：车祸伤52例，摔伤16例。骨折均为不稳定、粉碎性，并涉及干骺端或骨干的复杂骨折，骨折按AO分型：A型14例，B型26例，C型28例。内固定材料均为上海天力公司提供的AO微创内固定系统（LISS钛板及螺钉）。 1.2 手术方法 1.2.1 手术时机选择 以患膝无明显肿胀为标准，手术时间为受伤后3～16天，平均11.3天。患者采用硬膜外麻醉或全麻。 1.2.2 胫骨平台复杂骨折手术方法 平仰卧位，患肢大腿根部安放空气止血带。常规消毒、铺巾，使用膝枕，保持患肢屈髋25°～35°、屈膝30°～45°。采用胫骨外侧平台的斜切口（一般5～10cm），显露塌陷胫骨平台外侧，通过半月板下入路暴露关节面，将塌陷骨块复位、植骨，克氏针临时固定，恢复关节面解剖，然后牵引复位，将瞄准器上的接骨板沿骨干方向插入，C型臂机下透视观察复位情况及接骨板与骨干位置，调整到合适位置后，近端用克氏针临时固定，然后于最远端在导向器的引导下打入克氏针临时固定，再于远端第3孔打入拉力棒进行复位，使接骨板与骨干较贴服，透视下确认骨折位置好，钢板与骨干较贴服，先于胫骨平台端按测得螺钉长短打入3～4枚螺钉，再于骨折远端打入2～3枚单皮质螺钉，透视确认位置良好，再分别打入3～4枚螺钉，冲洗创口，闭合切口。 1.2.3 股骨远端骨折手术方法 平仰卧位，患肢大腿根部上空气止血带。膝关节放于手术台远侧折板处，将小腿屈90°垂于台下，常规消毒铺巾，于髌前外侧做纵行切口，直接切开皮肤、皮下、侧副韧带至股骨髁，充分暴露股骨髁间骨折，完成关节内骨折的复位和临时固定。插入LISS，先用克氏针将钢板与股骨髁临时固定，然后牵引复位于近端将拉力锁定杆锁定，C型臂机下透视观察骨折复位的位置情况，如果位置可，分别于骨折远端和近端打入3～4枚锁定螺钉固定。彻底冲洗伤口，依次缝合关节囊、髂胫束、皮下和皮肤。 1.3 术后处理 全部病例术后均无须任何的外固定或制动，3～4天后开始患膝关节活动，6～8周开始患肢部分负重练习，以后在随访过程中，医生根据骨折类型及具体病情指导做进一步的康复训练。 1.4 疗效评定标准 手术早期疗效以手术时间、术中失血、术后伤口愈合时间等指标进行评定，骨折愈合时间、功能恢复以及并发症评定等作为疗效指标。我院采用门诊定期预约的方法进行临床远期疗效的随访，所有手术病例分别于术后4周、8周、12周、6个月及术后1年摄X线片观察骨痂生成量，了解骨折愈合情况。按Lysholm方法［2］评价功能，分为优、良、中、差(25分为1个等级)。骨折愈合评定标准为:临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现骨折线基本消失。 2 结果 本组68例，随访6～20个月，平均11.5个月，患者伤口全部一期愈合。手术时间50～125min，平均75min；出血量100～400ml，平均240ml；植入人工陶瓷骨46例，X线片示骨痂出现时间4～10周，平均6.5周。骨愈合时间4～12个月，平均6.8个月，无再骨折发生，膝关节屈伸范围达0°～120°。以Lysholm方法评价功能，本组病例优58例、良9例、中1例，差0例，以优良为满意标准，本组病例优良率为98.3％。 3 讨论 高能量引起的下肢复杂性骨折，尤其是合并胫骨平台、股骨髁间等部位的粉碎性骨折，由于复位及固定的复杂性，极易引起畸形愈合、延迟愈合、关节僵硬、感染等并发症，一直是骨科的难题之一。对于复杂胫骨平台骨折和粉碎性股骨髁间骨折，手术成功的关键之一是骨折有效的复位及坚强有效的内固定，以及恢复膝关节的力线和保留骨折部位血运。普通钢板对周围血液供应破坏较大，交锁髓内钉难以达到有效的固定，外固定架技术虽能取得较好的效果，但长期超关节固定会合并关节僵硬、钉道感染、固定钉松动，造成行动不便，影响生活以及功能恢复。 LISS是基于AO/ASIF微创外科（minimally invasive surgery）原则，在MIPO［1］技术（minimally invasive plate osteosynthesis）基础上最新发展的一类新型的内固定系统，它汲取了髓内钉技术、生物接骨板技术及外固定支架的优点。LISS作为一项新的内固定技术，国内外学者已先后报道应用于临床上骨折的治疗［3～9］。LISS接骨板是目前MIPO技术最佳内植物，其形状与骨的解剖形态相适应。同时，由于LISS钢板靠近膝关节端有密集的螺钉固定孔（5～7个孔），而且旋入的螺钉在不同方向，LISS骨端区域的自攻型锁定螺丝钉（locking head screws，LHS）的位置与角度均经过精确的设计，其固定的稳定性由自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，固定可靠。LISS骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且不会穿越髁间沟或穿至髌骨关节面。LISS接骨板的每个锁定螺丝钉可借助于精确瞄准器经皮拧入，因此在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定，体现了微创外科技术的原则。
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pilon骨折 累及胫距关节面的胫骨远端骨折为pilon骨折1 胫骨Pilon骨折的定义 胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。Rockwood等 认为，Pilon骨折应包括:（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折;（2）内踝骨折;（3）胫骨前缘骨折;（4）胫骨后面横形骨折。2 损伤机制 胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同 。引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关，跖屈时为胫骨后方骨折块较大;中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位时，可出现内侧骨折;当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。3 骨折分类 关于Pilon骨折的分类，其主要目的还是在于如何指导治疗及提示预后情况。1969年Ruedi和Augower 根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将Pilon骨折分为3型，这种分型的意义在于强调关节面的损伤程度。 Ⅰ型:经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位; Ⅱ型:明显的关节面移位而粉碎程度较小; Ⅲ型:关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。Ovadia和 Beals 在此基础上则增加两种类型:Ⅰ型:无移位骨折;Ⅱ型:骨折移位较小;Ⅲ型:关节面骨折伴有几个大的骨折块;Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda 根据预后将其分为两型:A型:（旋转型）低能量损伤造成;B型:高能量损伤造成。Mulle 提出的分类较全面，能揭示预后情况，但较复杂，分为3型4 诊断 外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。结合X线片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难。X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。5 治疗 Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性，Pilon骨折治疗的发展过程反映了内固定材料技术发展和人们对损伤原因（能量状态）的认识过程 5.2 手术治疗 作为治疗上最具有挑战性的骨折之一，Pilon骨折的治疗历来争议较多，焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择 。Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF组织的切开复位内固定（ORIF）原则，包括:（1）恢复腓骨长度并做内固定;（2）重建胫骨远端关节面;（3）干骺端骨缺损的松质植骨（支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合）;（4）胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼，晚负重。Ruedi 报道的病例优良率达85%～90%，认为达到远期满意疗效的关键是关节面解剖复位和坚强内固定，但他们的病例中绝大部分是低能量损伤。另外一些报道应用ORIF治疗高能量损伤所致Pilon骨折效果差，Babis等 报道优良率仅有40%～45%，并有很高的并发症发生率，他认为ORIF只适合于低能量的损伤，高能量损伤所致Pilon骨折，早期不应该行切开复位内固定术（ORIF），骨折严重程度和未能解剖复位是疗效差的关键所在。Wyrsch等 认为，上述原则主要适用于低能量损伤的切开复位内固定（ORIF），对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，仍提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段 ，并形成了若干现代的治疗观念，主要包括基于软组织损伤的严重程度制定治疗方案、软组织损伤的处理和骨折复位固定分步进行及延期ORIF等 。强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后早期活动和晚负重等Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”。治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定 。骨折诊治进展 4 5.2.1 切开复位的固定（ORIF） 30年前Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF 组织的切开复位内固定（ORIF）原则，至今仍有重要的指导意义。如今的观点认为，只要关节面粉碎不严重均应行切开复位内固定术 。Egol等 经综合分析后认为，ORIF可较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓创伤性关节炎的发生;对于高能量损伤，ORIF还存在较多的并发症。章莹等 报道采用切开复位内固定术治疗胫骨Pilon骨折综合满意度达82%。 5.3 手术治疗的有关问题6 并发症及其防治 Pilon骨折，尤其是高能量损伤的Pilon骨折，并发症的发生率很高，处理好并发症的问题可以说是治疗Pilon骨折成败的关键。
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X线与骨科医生身体健康问题之X线防护 一、防护意义 一定剂定的X线照射人体后，能产生不同程度的影响，但近代X线机及机房的设计已考虑到防护措施，能保证安全使用，使接受放射量在允许范围内，不会造成身体损害。因此，对于放射线的损伤应有正确的认识，即战略上应藐视它，消除不必要的顾虑和项怖，而在战术上应重视它，对于放射线接触者应采取防护措施。 从X线管阳极靶发出的X线称为原发X线，原发X线遇到物体，如空气、检查床及患者身体后，会产生另一种向各方向散射的射线，称为散射X线，亦称散射线。散射线能量低，穿透性较原发X线弱，但接触人体时被体表组织吸收，过量能造成放射损伤。对于患者来说，所接受的射线主要是原发X线；而对放射线工作人员来说，原发X线已被各种防护措施阻挡，对身体危害的主要是散射线。近代X线机配备影像增强器，患者在工作人员接受X线辐射量仅为普通透视的十分之一。此外，还有隔室透视设备，因此，工作人员和患者接受剂量很少。 二、防护措施 （一）机房及机器的防护要求 1．机房宜较大，并有通风设备，尽量减少放射线对身体的影响，就200Ma X线机而论，机房面积不得小于36m2。另外，机房墙壁应有一定厚度的砖、水泥或铅皮构成，以达防护目的。 2．X线球管置于足够厚度的金属套（球管套）内，球管套的窗口应有隔光器作适当的缩小，尽量减少原发射线的照射。X线通过人体投照于荧光屏上，荧光屏的前方应有铅玻璃将原发X线阻挡，近代X线检查床改为密封式，床周以金属板完全封闭，可减少散射线。 （二）工作人员的防护 1．工作人员不得将身休任何部位暴露在原发X线之中，尽可能避免直接用手在透视下操作，例如骨折复位，异物定位及胃肠检查等。 2．透视时须使用各种防护器材，如铅橡皮手套、铅围裙及铅玻璃眼镜等。利用隔光器使透视野尽量缩小，毫安尽量降低，曝光时间尽量缩短。透视前应该有充分的暗适应用，以便用最短时间，得到良好的透视影像。 3．照片时也要避免接触散射线，一般以铅屏风遮挡。如照片工作量大，宜在照片室内另设一个防护较好的控制室（用铅皮，水泥或厚砖砌成）。 （三）患者的防护 1．患者与X线球管须保持一事实上的距离，一般不少于35cm。这是因为患者距X线球管愈近，接受放射量愈大。球管窗口下须加一定厚度的铝片，减少穿刺力弱的长波X线，因这些X线被患者完全吸收，而对荧光屏或胶片都无作用。 2．患者应避免短期内反复多次检查及不必要的复查。对性成熟及发育期的妇女作腹部照射，应尽量控制次数及部位，避免伤害生殖器官。早期怀孕第一个月内，胎儿对X线特别敏感，易造成流产或畸胎，故对早孕妇妇女妇女避免放射线照射骨盆部。对男患者，在不影响检查的情况下，宜用铅橡皮保护阴囊，防止睾丸受到照
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PFNA新型股骨近端髓内钉 PFNA新型股骨近端髓内钉股骨近端骨折稳定固定的最佳选择主要特点和优势PFNA 螺旋刀片一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性末端宽大的刀面尽可能多的压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下，具有更好的抓持力PFNA螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强了稳定性，防止旋转和内翻畸形生物力学试验证明: 螺旋刀片显著提高抗切出能力所有手术步骤仅需从外侧切口植入螺旋刀片PFNA 髓内钉主钉设计经过PFN超过200，000例的论证，确保与股骨髓腔的最佳匹配PFNA瞄准器便于对标准型和小型髓内钉进行静态和动态锁定长型PFNA可应用二期动力化锁定PFNA远端的可屈性设计易于主钉插入并避免应力集中主钉有外侧 6°偏角，便于从大结节顶点置入适应症拥有独特设计的PFNA适用于大部分股骨近端骨折PFNA经转子骨折(31-A1 和 31-A2)转子间骨折 (31-A3)高位转子下骨折PFNA 加长型低位转子下骨折同侧转子骨折粗隆部和股骨干合并骨折病理性骨折
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问 诊 病历书写 诊断疾病的步骤和临床思维方法 问诊[/b][b]一、目的和要求1．掌握问诊的方法和技巧。2．掌握主要的问诊内容。3．掌握主诉与现病史的采集要点。4．熟悉系统回顾问诊要点。5．熟悉特殊情况的问诊技巧。二、重点和难点1．重点：问诊的主要内容及主诉与现病史的采集要点。2．问诊的方法与技巧。三、讲授内容和要点1．问诊的重要性：问诊是采取病史，了解病情发生发展的重要方法，是诊断疾病的第一步。临床上部分疾病仅通过问诊即可基本确定诊断。如感冒、糖尿病等。2．问诊的方法、技巧及注意事项1） 问诊前过渡性谈话，增加病人的信任感与配合愿望。2） 由主诉开始，逐步深入进行询问，注意问诊的目的，层次与顺序。3） 由简单问题开始，逐渐问及需思考或记忆回答的问题。4） 态度诚恳，耐心启发。5） 避免诱问、逼问及重复提问。6） 避免使用特定意义的医学术语，如鼻衄、隐血等。7） 注意核实疑问点。3．问诊的内容（1）一般情况：包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。（2）主诉：病人的主要症状或体征及其发生以来的时间。如“咽痛、高热2天”。（3）现病史：患病的发生，发展及演变过程，包括：①起病情况与时间。如起病急、缓等。②主要症状的特点。如部位、性质、持续时间和程度等。③病因与诱因。④病情的发展与演变。⑤伴随症状。⑥诊治经过。⑦一般情况：如精神、体力、食欲、睡眠与大小便等。（4）既往史：包括曾患病史、外伤手术、预防注射及过敏史等。（5）系统回顾：按系统询问可能发生的疾病，包括：①呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等。②循环系统：心悸、心前区疼痛等。③消化系统：反酸、嗳气、腹胀、腹痛等。④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、尿颜色改变等。⑤造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤出血，肝、脾、淋巴结肿大等。⑥内分泌系统：畏寒、怕热、多汗、乏力、烦渴、多尿、体重改变等。⑦神经系统：头痛、失眠、嗜睡、晕厥、瘫痪、感觉与定向障碍等。⑧肌肉骨骼系统：肌体肌肉麻木、疼痛、萎缩、关节肿痛、运动障碍、骨折等。（6）个人史：包括①社会经历：出生地、居留地等。②职业及工作条件。③习惯与嗜好：烟酒、饮食等。④冶游史。（7）婚姻史。（8）月经史：记录格式：行经期（天）初潮年龄 月经周期（天） 末次月经时期（LMP）或绝经年龄（9）生育史。（10）家族史。4.特殊情况的问诊技巧（1）缄默与忧伤。（2）焦虑与抑郁。（3）多话与唠叨。（4）愤怒与敌意。（5）多种症状并存。（6）文化程度低下或语言障碍。（7）重危，晚期患者。（8）残疾患者。（9）老年人。（10）儿童。（11）精神疾病患者。四、外文词汇inquiry问诊，chief complaints主诉，history of present illness现病史，past history既往史，personal history个人史，menstrual history月经史，childbearing history生育史。五、复习思考题1．问诊有哪些主要内容？2．采集现病史时应注意哪些要点？3．问诊时应注意哪些技巧与事项？病历书写一、目的和要求掌握病历书写的基本要求、格式、内容，熟悉病历的种类。二、重点和难点病历书写的种类格式与内容。三、讲授内容和要点1．病历书写的基本要求（1）内容真实。（2）格式规范。（3）描述精练、用词恰当。（4）书写全面、字迹清晰、不涂改。2．病历书写的种类、格式与内容（1）住院期间病历1）完整病历：系统需完整，24小时内完成。2）入院记录：简明扼要的病历。3）病程记录：病人在整个住院期间病情变化和诊治过程的全面记录。一般包括：病人自觉症状，病情变化，各种诊疗操作的记录，上级医师查房的诊治意见，各种会诊意见，家属及有关人员反映，阶段小结记录时间及签名，入院后的第一次病程记录 ，首次病程记录。4）会诊记录。5）转科记录。6）出院记录。7）死亡记录。8）手术记录。9）再次住院记录。（2）表格式住院病历、主要按表格填写四、自学内容和要点1．门诊病历（1）要求简明扼要，重点突出，包括主诉，现病史，既往史，体征，检查及结果，诊断及处理等。（2）复诊重点记录病情变化，治疗效果，及目前检查和进一步处理意见。（3）难以确诊者可暂作症状待诊，如“发热待查”等。（4）急诊时主要记录就诊时刻：如1994年2月12日23时零5分，可记作1994.2.12，23：05。（5）医师签名。2．再次住院病历（1）注明本次为第几次住院。（2）旧病复发可省略既往史，系统回顾和个人史等。（3）新患疾病，按住院病史要求编写。诊断疾病的步骤和临床思维方法一、目的和要求熟悉诊断疾病的步骤和临床思维方法二、重点和难点1．要点：临床思维方法2．难点：临床诊断思维的基本原则三、讲授内容和要点1．诊断疾病的步骤（1）搜集资料，详尽而完整的收集病史，全面系统的体格检查，选择安排适当的实验室和特殊检查。（2）分析综合资料，形成印象：分析所得资料，形成初步印象（诊断）为进一步明确诊断把握方向。（3）验证或修正诊断，初步诊断作出以后，仍可根据病情变化，新的资料，重新验证或修正原有诊断。2．临床思维方法（1）概述，临床思维有两大要素：1）临床实践2）科学思维。（2）方法概要，广博医学知识，灵活敏捷思维，符合逻辑思维，熟悉10个步骤。（3）临床诊断思维的基本原则1）实事求是对待临床资料。2）“一元论”原则：尽量用一个疾病去解释多种临床表现。3）用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则。4）首先考虑器质性疾病的诊断，之后考虑功能性疾病。5）首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理6）简化思维程序：紧急状态时，应简化诊断多倾向性的思维方式，迅速归一最大可能诊断，以便及时处理。（4）临床思维的误区——常见误诊、漏诊的原因1）临床资料不完整。2）观察不细致或检验结果误差。3）先入为主，主观臆断。4）医学知识不足，缺乏临床经验。四、外文词汇impression印象，primary diagnosis初步诊断，data collection搜集资料，diagnosis correcting修正资料，bedside床旁。五、复习思考题：1．诊断疾病的步骤有哪些？2．临床诊断思维的基本原则。3．常见误诊、漏诊的原因。
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X线与骨科医生身体健康问题 一、医学Ｘ光会增加癌症危险？用于诊断的Ｘ光可能会使罹患癌症的危险略微上升，但Ｘ光确实为医学进展和疾病诊断提供了相当大的帮助。英国牛津大学的伯林顿·德·冈萨雷斯（Ａｍｙ Ｂｅｒｒｉｎｇｔｏｎ ｄｅ Ｇｏｎｚａｌｅｚ）教授说：“诊断用Ｘ光广泛应用，是２０世纪最重要的医学发展之一。不过，接受电离辐射会造成罹患癌症危险略微增高，也是众所皆知的。”她的研究结果发表在著名医学杂志《柳叶刀》（Ｔｈｅ Ｌａｎｃｅｔ）上。科学家们此前曾估计，Ｘ光会略微增加罹患癌症的危险，但专家认为伯林顿·德·冈萨雷斯及其同事沙拉黛比（Ｓａｒａｈ Ｄａｒｂｙ）的研究报告，是迄今为止最详细的。研究者使用了来自１４个工业化国家的数据，对使用Ｘ光的次数、种类以及辐射剂量进行分析，并估算了与Ｘ光检查相关的癌症病例数量。他们发现，日本Ｘ光导致的患病率最高，达到３％；克罗地亚的患病率是１．８％；而在英国和波兰，这个比率仅有０．６％。除了研究各国患病增加的比例，研究人员还分析了与Ｘ光相关的癌症种类。伯林顿·德·冈萨雷斯在接受采访时说：“在男性身上，与Ｘ射线相关危险性最高的疾病是膀胱癌，部分原因是许多不同种类的Ｘ光都会照射到膀胱。而女性患肺癌和结肠癌的危险比较高。”最新的估算结果与１９８１年较早的计算结果类似，那时的测算数字显示，美国有０．５％的癌症死亡病例是诊断用Ｘ光造成的。新的数字显示，美国因诊断用Ｘ光造成的癌症比例为０．９％。虽然，辐射线的剂量在最近２０年内有所降低，但整体上说来，美国采用Ｘ光进行诊断的频率和种类都增加了。二、放射反应与放射损伤人体组织经放射线照射后产生变化的现象统称为放射反应。若严格区分则可分为能够修复的放射反应和因受影响较重不能修复的放射损伤。一般来讲，在放疗过程中出现放射反应是允许,也常常是不可避免的。放射反应对患者的机能影响不大，也不危及患者生命。但放射损伤在大多数情况下是不允许发生的，如放射性脊髓炎所致的截瘫；脑、肺、骨、肠等的坏死等。这些并发症不仅给患者带来极大的痛苦，重者甚至危及患者生命。放射反应从大的方面可分为全身放射反应和局部放射反应。 一、全身放射反应 （一）全身放射反应的主要表现 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐上腹部不适感。血液系统：白细胞计数减少。其它系统：疲乏、头痛、眩晕。 （二）影响全身放射反应的因素 1．剂量 剂量越大反应越重。同样的剂量，时间越短反应越重。 2．照射面积 照射面积越大则反应越重。 3．照射部位 上腹部照射最易引起全身放射反应，四肢照射很少引起全身放射反应。 4．射线能量大，作用部位深，引起的反应也重。 5．加速器的电子线作用表浅很少引起全身反应。机器结构：机器防护屏、屏蔽不够完善漏出射线较多，对全身影响明显，很容易引起全身放射反应。 6．个体差异 个别患者对射线甚敏感，极少剂量就可引起较重的反应。但也有些人是属于条件反射，对他们施行安慰性治疗时也可引起恶心、呕吐。 二、局部放射反应 局部放射反应为某些组织及器官被照射后引起的细胞学和机能上的改变。 （一）皮肤及皮下组织 射线在皮肤上反应最先出现红斑，局部瘙痒或烧灼感。逐渐出现色素沉着、皮肤干燥、有糠皮样脱屑、汗毛脱落留下扩张的毛孔。头发脱落随剂量不同可出现暂时性或永久性秃发。如果皮肤剂量过大，则由高充血发展为水肿，甚至形成水泡进而破溃，若累及真皮则形成放射性溃疡，很难愈合。一般剂量治疗时，在治疗结束后几个月内要有几次无痛性脱皮，多数皮肤能恢复正常色泽，但局部无汗，温度略高。在晚期由于纤维组织增生，照射范围内皮下组织变硬，不可误认为癌复发。 （二）骨髓 骨髓造血系统对射线非常敏感，其中红细胞系统略逊于骨髓细胞。机能较形态更难恢复。在放射剂量范围内引起白细胞减少甚为普遍，但造成再生不良性贫血则很少见。 （三）骨 发育中的骨最易受射线影响，主要表现为骨生长紊乱，如骨骺与干骺端早期愈合。大剂量照射还可导致骨坏死或放射性骨髓炎。 （四）肺 早期出现放射性肺炎，临床表现为胸痛，咳嗽、少痰。至晚期出现纤维增殖。如继续发展常导致右心衰的症状，严重者危及生命。 （五）胃肠 胃经照射后首先出现机能失调，如幽门痉挛，蠕动增强，短期内即转变为无力、分泌抑制并伴发痰症。大剂量照射可导致溃疡形成甚至穿孔。射线对小肠的影响较胃和结肠更为显著，可产生充血、水肿、继发感染，大量照射也可形成溃疡乃至穿孔。由于小肠长期吸不良导致慢性腹泻、营养不良。对下腹部照射常引起直肠炎或溃疡形成，疤痕收缩，管腔变窄、变硬、临床表现为梗秘，腹胀。 （六）生殖系统 很少剂量即可使睾丸体积缩小、精子稀少或消失。成熟的精子对射线有极大耐受性。产生激素的睾丸间质对射线的耐受性也较强，但精子的产生可发生障碍，而性能力并无明显影响。照射剂量过大时才能使性能力发生变化。 卵巢的滤泡对射线极为敏感，较小剂量照射即可致暂时绝育，因为成熟的卵对射线耐受性较大，所以这样作用是迟发性的。即当照射后仍可有一两次月经，逐后才出现月经暂停现象。一般可持续数月至数年。月经恢复的初期周期常不规则。停经期间，因卵巢机能不破坏，绝大多数患者性欲可保持。过大剂量（一次给予3Gy以上），使排卵及卵巢激素分泌机能完全破坏，性欲随之消失。 （七）腺体 唾液腺被照射后，初期是唾液增多，而后很快就出现唾液减少、变粘。患者口干难忍，影响进食。大剂量照射将腺体破坏后，代之以纤维组织。 （八）脊髓 放射性脊髓炎是一种严重的并发症，重者可引起截瘫，甚至危及生命。上段损伤较下段损伤明显。发病与照射范围、时间、剂量及使用增敏药有密切关系。放射性脊髓炎的临床表现有以下几种类型： 1．一过性放射性脊髓炎：常称之为Lhermitte's症。本病多发生在放疗后1－4个月，其典型症状：当患者低头时双下肢有触电感。神经系统并没有阳性体症。上述症状持续数月后可自行消退。 2．慢性放射性脊髓炎 发病慢，最初下肢感觉异常，随后下肢无力甚至瘫痪、大小便失禁、症状可逐渐向上扩展。 3．急性放射性脊髓炎 症状与慢性类似，发展迅速，可很快死亡。 对于放射性骨髓炎目前尚无有效的治疗方法，主要是预防发生。 三、放射反应和放射损伤的治疗 主要以预防为主。在不影响放疗效果的前提下尽量保护正常组织，把症状控制在反应阶段。如果已经发生放射损伤，应积极采取措施，促进解减轻症状。 （一）放射性皮炎、溃破采用奴佛卡因离子导入，通过节段神经反射作用，可获得良好效果。 （二）白细胞减少用氦氖激光穴位照射有预防和治疗作用。对于其它反应此法也有一定疗效。 （三）全身放射反应尤其是恶心、呕吐，用中药治疗可明显缓解症状，如陈皮、党参、竹茹、石膏等。
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来这里找你理想的学校 论坛里总是有人问什么专业哪个学校最好，我们把卫生部公布的重点学科贴在这里，很多问题一目了然－－－－－比如有人问医科大学里哪里遗传最好，通过这个列表，只有中南的湘雅榜上有名，那么你就安心的考湘雅好了。复旦大学(18) 人体解剖与组织胚胎学、病原生物学、病理学与病理生理学、心血管病，传染病，肾病、儿科学、神经病学、影像医学与核医学、普外，泌尿外，神外，骨外、眼科学、耳鼻咽喉科学、肿瘤学、中西医结合基础、中西医结合临床北京大学(18) 免疫学、病理学与病理生理学、心血管病，血液病、儿科学、精神病与精神卫生学、皮肤病与性病学、骨外，泌尿外、妇产科学、眼科学、肿瘤学、运动医学、口腔临床医学、流行病与卫生统计学、药物化学、生药学、药理学中国协和医科大学(15) 免疫学、病理学与病理生理学、心血管病，血液病，消化系病，内分泌与代谢病、皮肤病与性病学、影像医学与核医学、胸心外、妇产科学、肿瘤学、麻醉学、药物化学、微生物与生化药学、药理学第一军医大学(2) 人体解剖与组织胚胎学、消化系病第二军医大学(10) 免疫学、航空、航天与航海医学、消化系病、影像医学与核医学、普外，胸心外，骨外，烧伤、中西医结合临床、药理学第三军医大学(6) 心血管病，呼吸系病、普外，烧伤，野战外科、军事预防医学第四军医大学(11) 人体解剖与组织胚胎学、病原生物学、病理学与病理生理学、航空、航天与航海医学、传染病、消化系病、皮肤病与性病学、骨外，胸心外，神外、口腔临床医学中南大学（7） 病理学与病理生理学、内分泌与代谢病、神经病学、精神病与精神卫生学、胸心外、药理学、遗传学中山大学（6） 肾病、神经病学、普外、眼科学、肿瘤学、药理学华中科技大学（5） 心血管病，呼吸系病、普外、妇产科学、劳动卫生与环境卫生学上海第二医科大学（6） 血液病，消化系病，内分泌与代谢病、儿科学、整形、口腔临床医学四川大学（3） 呼吸系病、普外、口腔临床医学重庆医科大学（3） 传染病、儿科学、临床检验诊断学中国医科大学（2） 呼吸系病、皮肤病与性病学军医进修学院（3） 老年医学、骨外、耳鼻咽喉科学天津医科大学（3） 泌尿外、肿瘤学、中西医结合临床首都医科大学（3） 神外、眼科学、耳鼻咽喉科学苏州大学（2） 放射医学、血液病汕头大学（1） 病理学与病理生理学西安交通大学（1） 法医学浙江大学（1） 传染病吉林大学（1） 神经病学南京大学（1） 普外武汉大学（1） 口腔基础医学山东大学（1） 流行病与卫生统计学哈尔滨医科大学（1） 营养与食品卫生学河北医科大学（1） 中西医结合基础
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详细分析骨病———颈椎病 A、什么是颈椎病？颈椎病是由于颈椎间盘退行性变、颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征。颈椎病可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和其他型，颈椎病临床常表现为颈、肩臂、肩胛上背及胸前区疼痛，臂手麻木，肌肉萎缩，甚至四肢瘫痪。可发生于任何年龄，以40岁以上的中老年人为多。颈椎病具有发病率高，治疗时间长，治疗后极易复发等特点。B、颈椎病的发病原因和机制颈椎病主要因为颈椎间盘和颈椎及其附属结构的退行性改变引起。原因1. 椎间盘 颈椎间盘的退行性改变一般在30岁以后即开始。髓核脱水变薄，椎间隙变狭，使纤维环及周围韧带变松弛，颈椎稳定性减弱，更易进一步劳损及退行性变。纤维环变性及椎间隙狭窄使椎间盘易于向后及侧方突出。颈4、5，颈5、6椎间活动度最大，应力也最集中，最易受损伤。原因2.椎体及其附属结构 椎间盘变薄引起颈椎不稳时，其周围韧带常受异常应力的牵扯，致其附着点损伤引起骨赘增生。椎间隙变狭窄也使后关节与钩椎关节应力增加，使其受损伤及增生。易发生增生的节段依次为颈5、颈6、颈4及颈7。原因3.椎间盘突出、椎体后缘增生，黄韧带肥厚等可引起椎管狭窄，导致脊髓型颈椎病。钩椎关节、后关节增生，椎间盘向侧后方突出可压迫或刺激神经根、椎动脉及交感神经，引起相应症状。原因4.血管因素及化学因素颈椎病的发病机制和腰椎间盘突出症一样，不能单纯用机械压迫因素来解释，还有血管因素和化学因素在起作用，因而引起水肿及炎症引发或加重了神经症状。C、颈椎病的治疗方法（一）颈椎病牵引治疗 1. 适应证 颈椎牵引常作为神经根型、颈型和交感型颈椎病的首选疗法。但脊髓型颈椎病脊髓受压较明显者和有明显颈椎节段性不稳者不宜采用。 2. 颈椎牵引的方法 一般用颈枕牵引带作颈椎牵引。 (1)姿位:体位可采取坐位或卧位，为了方便，多取稳当的靠坐位，使颈部自躯干纵轴向前前倾约10°-3O°，避免过伸。要求患者充分放松颈部、肩部及整个躯体肌肉。牵引姿位应使患者感觉舒适，如有不适即应酌情调整。在椎动脉型患者前倾角宜较小，脊髓型颈椎病患者宜取几近垂直姿位，忌前屈牵引。 (2)牵引重量与持续时间:常用的牵引重量差异很大，可自患者自身体重的1/10至1/5，多数用6-7kg，开始时用较小重量以利患者适应。每次牵引近结束时患者应有明显的颈部受牵伸感觉，但无特殊不适，如这种感觉不明显，重量应酌情增加。每次牵引持续时间通常为20-30分钟。牵引重量与持续时间可作不同的组合，一般牵引重量较大时持续时间较短，牵引重量较小时持续时间较长。 (3)牵引频度与疗程：一般每日牵引1-2次，也有每日3次者，10-20天为一疗程，可持续数个疗程直至症状基本消除。 (4)如坐位牵引疗效不著，或患者症状较重或体弱不耐久坐时，可采用仰卧位牵引。用枕垫保持适当姿位，牵引重量一般为2-3kg。持续牵引2小时后休息15分钟，然后再作牵引，每天牵引总时间可达1O-14小时。 (5)利用电动牵引器械可进行间歇牵引，被认为有利于放松肌肉，改善局部血液循环。一般是牵引2分钟，放松或减小牵引重量1分钟，反复进行半小时左右。（二）颈椎病推拿 1.作用与适应证 中医学认为颈椎病系因颈项长期劳累，气血失和，加上外感风寒、阻滞经络所致，推拿治疗可以调和气血，桂风散寒，疏筋通络，从而达到解痉止痛的作用。推拿适用于除了严重颈脊髓受压的脊髓型以外的所有各型颈椎病。 对于脊髓型颈椎病，传统不主张进行推拿治疗，认为有可能加重脊髓损害，但国内已有安全有效的牵引和推拿治疗的报道，因此，轻型脊髓型颈椎病不一定禁忌推拿治疗，只是手法宜温和，免除旋扳手法。 2. 方法 颈椎病的推拿手法应刚柔结合，切忌粗暴，常用手法程序如: (1)在颈背部反复作掌揉、探法和一指禅推法，然后在颈肩部的督脉、手三阳经的部分俞穴如风池、风府、肩内俞、肩井、天宗、缺盆等穴作点、压或拿法，再在斜方肌与提肩胛肌处行弹拨法。若为神经根型，手法治疗应包括肩、肘、手的主要穴位;若为椎动脉型，应包括头、脸部的百会、太阳等穴位。接着用旋扳手法。最后以抹法、叩击、拍法作结束。 (2)施行旋扳手法时，先嘱患者向一侧旋转颈部，施术者两手分别置于病人的下枕部和枕后部顺势同时稍用力旋转头颈。此时必须注意:1)旋转角度不可过大。2）不可片面追求旋颈时可能发出的"咔嗒"声。3）脊髓型及椎动脉型颈椎病不作旋扳手法。（三）颈椎病理疗 理疗能改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，缓解症状。方法可选用高频（微波、超短波）、低中频电疗（如TENS，间动电疗，电脑中频）、超声波、磁疗等。（四）颈椎病运动疗法 1. 运动疗法的作用 颈椎病的运动疗法主要是做医疗体*练习，颈椎病医疗体*的目的与作用主要有两方面:（1）通过颈部各方向的放松性运动，活跃颈椎区域血液循环，消除淤血水肿，同时牵伸颈部韧带，放松痉挛肌肉，从而减轻症状；(2)增强颈部肌肉，增强其对疲劳的耐受能力，改善颈椎的稳定性，从而巩固治疗效果，防止反复发作。 2. 适应证和禁忌证 各型颈椎病症状基本缓解或呈慢性状态时，可开始医疗体*以促进症状的进一步消除及巩固疗效。症状急性发作期宜局部休息，不宜增加运动刺激。有较明显或进行性脊髓受压症状时禁忌运动，特别是颈椎后仰运动应禁忌。椎动脉型颈椎病时颈部旋转运动宜轻柔缓慢，幅度要适当控制。（五）神经阻滞疗法治疗颈椎病 椎间孔阻滞(硬膜外腔阻滞)和椎旁交感神经阻滞术，是有效的治疗方法，反复单次阻滞或置管连续注药，都能收到很好的效果。单次阻滞每周两次，5次为一疗程。硬膜外腔置管者可每日注药一次，每5次为一疗程。 星状神经节阻滞术，对治疗交感型颈椎病有特效(一般配合椎间孔、颈部痛点阻滞)。常于第一次阻滞治疗后即可收到立竿见影的效果，但多不能维持长久的疗效，故须反复施术以巩固效果，至少须连续治疗2～4个疗程。四、颈椎病心理治疗五、颈椎病日常生活活动指导 1. 枕头与睡眠：枕头中央应略凹进，高度为12~16cm，颈部应枕在枕头上，不能悬空，使头部保持略后仰。习惯侧卧位者，应将使枕头与肩同高。睡觉时，不要躺着看书，也不要长时间将双手放在头上方。 2. 避免做颈部过伸过屈活动：脊髓型颈椎病患者，在洗脸、刷牙、饮水、写字时，要避免颈部过伸过屈活动。 3. 某些日常活动应该停止：在患病期间，应停止做某些过度活动颈椎的活动，如擦高处的玻璃
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股骨转子下骨折内固定失败原因分析 肖湘 张铁良 摘 要：目的分析股骨转子下骨折内固定失败的原因,提出避免并发症的方法.方法 1993年1月至2004年1月,收治股骨转子下骨折内固定失败患者39例,男34例,女5例;年龄21～65岁,平均37岁.致伤原因:骑自行车摔伤3例,步行摔伤1例,车祸伤28例,高处坠落伤7例.骨折类型:Sein-sheimerⅡA型5例,ⅡB型2例,ⅡC型1例,ⅢA型18例,ⅢB型1例,Ⅳ型3例,V型9例.原手术方式包括切开复位钢丝捆扎固定1例,切开复位梅花钉加钢丝捆扎固定13例,闭合复位Russell-Taylor重建钉固定1例,切开复位135°动力髋螺钉固定6例,切开复位钢板固定18例.术后8周内失败2例,8周至6个月失败26例,超过6个月失败11例.内固定失败形式包括骨折内翻畸形35例、拉力螺钉切出股骨头2例、股骨干过度内移2例.内固定失败原因是术中骨折未解剖复位、内固定不坚强、过早完全负重以及拉力螺钉位置不良.结果对骨折内固定进行翻修,切开复位梅花钉固定2例,交锁髓内钉固定23例,135°动力髋螺钉固定6例,钢板固定4例,人工关节置换4例.随访19～37个月,平均23个月.骨折愈合时间11～13个月,平均11.5个月.结论由于偏心负载,股骨转子下区可以产生很高的弯曲负荷.采用髓外内固定时,术中应重建股骨内侧皮质稳定性并植骨.关键词：股骨骨折;髋骨折;内固定器;手术后并发症The reasons of internal fixation failure for subtrochanteric fractures of the femurXIAO Xiang ZHANG Tie-liang 作者单位：肖湘（300211,天津医院创伤骨科） 张铁良（300211,天津医院创伤骨科） 参考文献：[1]肖湘,张铁良.股骨转子下区解剖定位与骨折分型的研究进展.中国骨伤,1999,12:77-79.[2]Seinsheimer F.Subtrochanteric fractures of the femur.J Bone Joint Surg (Am),1978,60:300-306.[3]Koch JC.The laws of bone architecture.Am J Anat,1917,1:177-298.[4]Frankel VH,Burstein AH.Orthopaedic biomechanics.Philadelphia:Lea & Febiger,1970.14.[5]Fielding JW,Cochran GV,Zickel RE.Biomechanical characteristics and surgical mangement of subtrochanteric fractures.Orthop Clin North Am,1974,5:629-650.[6]Nungu KS,Olerud C,Rehnberg L.Treatment of subtrochanteric fractures with the AO dynamiccondylar screw.Injury,1993,24:90-92.[7]Warwick DJ,Crichlow TP,Langkamer VG,et al.The dynamic condylar screw in the management of subtrochanteric fractures of the femur.Injury,1995,26:241-244.[8]Van den Brink WA,Janssen IM.Failure of the Gamma nail in a highly unstable proximal femur fracture:report of four cases encountered in the Netherlands.J Orthop Trauma,1995,9:53-56.[9]Haidukewych GJ,Berry DJ.Nonunion of fractures of the subtrochanteric region of the femur.Clin Orthop Relat Res,2004,(419):185-188.[10]肖湘,梁国穗.股骨转子下骨折髓内固定技术的进展.中华骨科杂志,1999,19:182-184.[11]Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip.J Bone Joint Surg (Am),1995,77:1058-1064.[12]Sadowski C,Lubbeke A,Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate:a prospective,randomized study.J Bone Joint Surg (Am),2002,84:372-381.[13]Lorich DG,Geller DS,Nielson JH.Osteoporotic pertrochanteric hip fractures:management and current controversies.Instr Course Lect,2004,53:441-454.收稿日期：2005年9月27日出版日期：2006年3月25日
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预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 ( deep venous thrombosis，DVT )，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术后 DVT 的发生率与西方国家相当，但目前国内对 DVT 防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。自 2004 年 3 月起，中华医学会骨科学分会组织国内 50 多位骨科专家对骨科大手术后 DVT 的发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题进行调研，参考 2004 年美国胸科医师协会（ American college of chest physician, ACCP）发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献，起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 ( 草案 ) 》。2005 年 7 月 16 日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据。一、概述（一）本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。（二）深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT 是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。（三）肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE ）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。（四）静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism, VTE ）DVT 和 PTE 为 VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为 VTE。（五）导致静脉血栓的因素静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。（六）静脉血栓形成的后果血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的 VTE，少数可能发展为致死性 PTE。（七）国内骨科尚未广泛开展 DVT 预防的原因1.常将 DVT 当作一般的术后反应，认为 DVT 发生率低而未加以重视。2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生 DVT 和 PTE 所需较高的额外费用。4.对 DVT 和 PTE 所带来的危害认识不足。5.国内尚无预防骨科大手术后 DVT 的指导原则。二、流行病学研究（一）骨科大手术后 DVT 的发生率DVT的发生率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。第六届 ACCP 报道了外科（骨科）患者 VTE 的危险分级（表1）。表1 外科（骨科）患者 VTE 的危险分级及发生率（%）危 险 度 DVT PTE小腿 近端 临床性 致命性低 危＜ 40岁，较小的外科手术（ 30 min 以内 ），无其他危险因素，长期卧床20.4 0.2＜ 0.01中 危有危险因素的较小手术； 40 ～ 60岁，无危险因素的非大手术；＜ 40岁，无危险因素的大手术10 ～ 202～ 4 1 ～ 20.1 ～ 0.4高 危＞ 60岁或有危险因素的非大手术； 40 ～ 60 岁之间，有危险因素 （ 既往 VTE 病史，肿瘤，高凝状态 ） 的大手术20 ～ 404 ～ 8 2 ～ 40.4 ～ 1.0极高危＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤40 ～ 8010 ～ 20 4 ～ 100.2 ～ 5.0骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的 DVT 发生率。表 2 所示为第七届 ACCP 报道的骨科大手术后 VTE 发生率。据邱贵兴等报道，关节置换术后 DVT 的发生率在未预防组为 30.8 %（16/52）、预防组为 11.8%(8/68)，两组差异有统计学意义（ P ＜0.05 ）。余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术后 DVT 发生率为 20.6%（83/402），膝关节置换术后为 58.2%（109/187 ）。吕厚山等报告，1997至1998 年髋关节置换和膝关节置换术后 DVT 发生率为 47.1%（24/51）。宋琳琳等报告 147 例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后 DVT 发生率为 42.2%（62/147）。据 Liew 等报告，1996至2002 年亚洲人骨科术后 DVT 发生率为 10% ～ 63%。2003 年 7 月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会 ( ISTH ) 第 21 次会议上公布的 AIDA 研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的 DVT 发生率与西方国家接近。表2 骨科大手术后 VTE 的发生率（ % ）术 式 DVT PTE总发生率 近端发生率 总发生率 致命性发生率THRTKR髋部骨折手术 42 ～ 5741 ～ 8546 ～ 60 18 ～ 365 ～ 2223 ～ 30 0.9 ～ 28.01.5 ～ 10.03.0 ～ 11.0 0.1 ～ 2.00.1 ～ 1.72.5 ～ 7.5注： DVT 发生率计算是基于 1980 年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。 THR：全髋关节置换， TKR：全膝关节置换从表 1、2 可以看出，骨科大手术在 VTE 危险分级中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后 DVT 发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问题。2．VTE 的危险因素VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。三、DVT 与 PTE 的诊断约 50% ～ 80% 的 DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。（一） DVT 的诊断1． 有症状和体征的 DVT 临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。（5）血栓脱落游走可致 PTE ( 见后 ) 。2．静脉血栓形成的辅助检查可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）加压超声成像 ( compression ultrasonography )：通过探头压迫观察等技术,可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应 5～7d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。（3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查。（4）螺旋 CT 静脉造影 （computed tomo-venography，CTV）：是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5）静脉造影 (venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。（6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状 DVT 的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端 DVT 具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。（7）血浆 D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500μg/L，故 D 二聚体 ＜500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二聚体也可大于 500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。诊断 DVT 时，应同时考虑有无 PTE 存在，反之亦然。（二）PTE 的诊断1.PTE 的临床表现（1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X 线片上可有实变。 （2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE 所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示 PTE 的唯一症状。（3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE 病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（ 或 ）急性右心衰竭的临床体征。2.PTE 的辅助检查可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）胸部 X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。（2）血气分析：PTE 通常伴有低氧血症，但超过20％ 的患者动脉血氧分压正常。（3）心电图：PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现 （ SⅠQⅢTⅢ 图形，Ｖ1 ～ V3 导联 Ｔ 波倒置，右束支阻滞 ），但这种改变通常与严重的 PTE 相关，且各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。（4）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的 PTE 诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。通气显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。（5）螺旋 CT 肺动脉造影 （ computed tomographic pulmonary arteriography，CTPA ）：由于敏感性、特异性可达 95%，已成为急性 PTE 一线筛选方法。CTPA 可以直接观察到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。PTE 的间接征象包括：以胸膜为底的高密度区、条带状高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积不等的胸膜浸润。（6）肺血管造影：使用指征为非侵入性检查无明确结果或无法得到结果，有极高出血危险的罕见情况(如神经外科术后)，肺扫描结果异常或高度可疑，使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证及肺血管造影的相对禁忌证。相对禁忌证包括:肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压 ( 平均肺动脉压 ＞40mmHg )。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞 （ 最好是造影剂柱有凹的边缘 ） 或充盈缺损。PTE 的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。（7）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。（8）血浆 D 二聚体测定：如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如 ＜500μg/L 可以除外 PTE。四、骨科手术后 DVT 的预防措施目前，临床上尚不能根据 DVT 的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，不能根据个体危险因素对患者进行分层次预防，因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防。（一）基本预防措施1. 在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。2. 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。3. 鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。4. 尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。（二）机械预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢 DVT 发生率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。（三）药物预防措施（细则见后）五、人工全髋关节置换术 DVT 的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1. 术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h） 开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 6～8h 开始应用（国内尚未上市）。3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 ～2.5，勿超过 3.0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 7～10d。（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。六、人工全膝关节置换术 DVT 的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1. 术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 6～8h 开始应用（国内尚未上市）。3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药时监测，INR 维持在 2.0～2.5，勿超过 3.0。上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于 7～10d。（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。七、髋部骨折手术 DVT 的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1. 术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后 4～6h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 6～8h 开始应用（国内尚未上市）。3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药时监测，INR 维持在 2.0～2.5，勿超过 3.0。（二）如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时间不少于 7～10d。八、开始预防的时间和时限对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前也可在术后给予。建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的 DVT 降低 60%以上。维生素 K 拮抗剂（INR 2.0～3.0）也能有效预防 VTE，但出血危险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的预防时间应延长至 28～35d。九、注意事项（一）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。（二）对 DVT 高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。（三）不建议单独采用阿司匹林预防 DVT。（四）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。（五）应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。（六）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前 2h）拔管或拔针；拔管或拔针后 2h 或更长时间再给低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。表 3 静脉血栓形成相关的名词英文缩写 英 文 全 称 中 文 意 义APC-R activated protein C resistance 活化蛋白C抵抗 由于活化蛋白C无法正常、有效地水解、灭活FⅤa，使得凝血酶原酶复合物、凝血酶生成增加、造成体内高凝状态aPTT activated partial thromboplastin time 活化部分凝血活酶时间 1．手术前检查内源性途径凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ，检查是否存在上述某因子缺乏或有特殊抑制物2．是肝素治疗(监测肝素的首选指标)，凝血因子治疗以及检测狼疮抗凝物的主要手段FUT fibrinogen uptake test 纤维蛋白原摄入试验F V Leiden factor V leiden mutation 因子V leiden变异 会引起抗凝体系的APC不能灭活变异的FV分子，西方人种20%~40%的静脉血栓症是由此引起的。 F V Leiden突变会使血栓症的风险增加到80倍FⅡG 20210 A G20210A mutation in prothrombin gene 凝血酶原G20210A突变 凝血酶原基因3’端非编码区的20210核苷酸G→A的转变，可增高血浆凝血酶原的水平与发生静脉血栓的危险性GCS graduated compression stockings 分级加压弹性长袜HIT heparin-induced thrombocytopenia 肝素诱发血小板减少症INR international normalized ratio 国际标准化比值 INR = PR的ISI次方(ISI: international sensetivity index，国际敏感指数 )；INR的参考值一般为 0.8 ~ 1.5IPC intermittent pneumatic compression 间歇充气加压装置IPG impedance plethysmography 阻抗体积描记测定IVCF inferior vena cava filter 下腔静脉滤器LDUH low-dose unfractionated heparin 低剂量普通肝素LMWH low-molecular- weight heparin 低分子量肝素PC deficiency protein C deficiency 蛋白C缺乏症 蛋白C是依赖维生素K合成的蛋白，具有抗凝和促纤溶作用。蛋白C缺乏症患者有血栓形成增加的倾向PTS postthrombotic syndrome 血栓后综合征tPA tissue plasminogen activator 组织型纤溶酶原激活剂UFH unfractionated heparin 普通肝素VKA vitamin K antagonist 维生素K拮抗剂参 考 文 献1 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. 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LCP 锁定加压接骨板 LCP 锁定加压接骨板锁定加压，相得益彰: 第一次同时满足外科医生在加压与成角锁定固定之间自由选择的接骨板 LCP结合孔应用标准螺钉 (金色): 骨折块间或轴向动力加压应用锁定螺钉 (绿色): 接骨板－螺钉之间达到紧密稳固的结合，无需严格塑形接骨板 主要特点和优势成角稳定: 骨折块间的成角稳定固定，有效针对不同骨质情况降低复位丢失的风险: 即便在高动力负荷的情况下，最大程度的降低一期复位丢失和二期复位丢失的风险保护血运: 通过接骨板与骨表面之间的有限接触，降低骨膜血运的损伤良好的把持性: 即便是疏松的骨质和复杂骨折允许早期功能锻炼: 甚至是复杂骺上骨折或骨质疏松的患者适用范围广: 种类齐全的解剖预塑型接骨板可供选择，满足于不同部位与类型的适应症
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儿童弹性髓内钉治疗四肢骨折 儿童弹性髓内钉的原则 摘要：弹性钉是最重要的手术稳定儿童长骨骨折的方法。本文回溯了该方法的历史，总结了其生物与生物力学的科学基础，并评定了其广阔的应用指征。 历史儿童弹性钉，现今被称作ESIN（弹性髓内钉），或起初的法文ECMES，于1977年在法国的南希第一次应用于一名维生素D抵抗的佝偻病儿童。该病例中，矫形截骨得到稳定，该技术相当快的在该单位传播开了，多用于多发创伤儿童的长骨骨折的固定。使用相对小直径的髓内棒（rod）固定长骨骨折，尤其是股骨干骨折的想法当然不新鲜。Rush于1968年总结了他30年应用弹性钉的经验，而德国的学习从1950年就一直在利用condylocephalic（髁；头的？）钉用于治疗转子间骨折。在20世纪70年代，Ender就描述用三根钉治疗转子骨折，较之前描述的从股骨内髁插入由股骨颈出来的装置要更小、更柔韧。经过一段时期的普及后，这种相当不稳定的用以转子间骨折固定的方法由于缺乏对长度与旋转的控制而不再受到大家的亲睐。然而，这些Ender钉同样被用于固定股骨干骨折，并且，在美国，Pankovich写了一系列的文章，推荐他们有对Ender钉有指征性（有选择性的）应用，同时，他还指出其局限性及出现的并发症。Ender钉的外形，它从股骨内、外髁两侧插入，通过双倍的三点固定弹性稳定骨折，这与当前应用于小儿骨科的ESIN（弹性髓内钉）非常相似。限制此技术用于小儿骨折，则成人创伤科医生在应用此技术时所遭遇的失败能被减到最小，由于儿童骨折有相当不同的特点。南希的Prevot教授在弹性钉发展的时期，写道：在该技术的发展中，有几个因素已经被证明是很重要的：1．年龄大于6或7岁的儿童，对于被延长的（过长？）的股骨干骨折保守治疗的不满；2．6周或者更长时间的闭塞（out of circulation）所致的教育及心理障碍；3．Prevot个人坚信：切开复位、钢板固定对于正在生长的骨的骨折固定是不适宜也不符合生理的方法；4．具有创造一种特用于儿童的骨折稳定系统的洞察力与动力的同行们的出现；5．科技的进步允许该技术的发展：a、具有合适的张力与弹性系数的材料；b、现代的具有低脉冲剂量及记忆优点的图像强化系统。随后出现了一系列重要的文献，大多在法国，以Metaizeau于1988年关于该技术的书的出版及第一批发表在一英文出版物上关于儿童股骨骨折的稳定的文章为最。除了这一批文献，英国与美国对于该技术的吸收晚了十年。 生物学ESIN的成功，基于的原则之一就是重视骨的生长和儿童骨折的天性。与成人相比，儿童的骨膜要厚的多，更具生物学活性。骨膜的循环是骨皮质血液供应的一个重要来源，儿童骨折不像成人高能量长骨骨折那样，关键的骨膜血供极少被中断。切断或者剥离骨膜，对于愈合速度、骨痂形成及骨的长度均有害。ESIN可提供有利于骨折愈合及骨痂形成数量的生物学环境。而这是通过微创的方法与闭合复位尽量减少剥离骨膜来实现的。即或当需要切开复位时，也是仅作一小切口，足以有利于复位就可以了。而弹性的结构允许微动，而这对骨折迅速愈合是非常理想的。儿童骨折愈合后会发生重塑。就长度、旋转与对线来说，弹性钉减少了骨干及干骺端骨折的满意度。任何复位的不精确，尤其是移位，都在重塑的范围内。 生物力学用以稳定儿童长骨骨折的弹性钉，无论是由钛合金或者不锈钢制成，都足以坚强以维持所需时间的复位。需要注意的是，ESIN能成功的用于儿童骨折，还在于同样的骨折儿童只需成人一半的骨折愈合时间。弹性钉插入时，每根钉都要达到骨的三点固定。这可以通过对钉进行预弯来达到，一般来说，钉的预弯大约是长骨峡部直径的三倍。大多数病例只使用两根钉，经过相同的预弯后，两根钉相对方向插入，形成一完全平衡的结构以维持对线。钉的一端首先在插入点被锚定，然后是骨的另一端的干骺端。儿童有丰富的干骺区可以利用，是弹性髓内钉技术只适用于儿童骨折的有一个特点。钉的弯曲通过弯曲它们超过它们的弹性限度来实现。在新的稳定位置，弹性钉既拒绝被变直（故而在髓腔内产生张力），同时又拒绝进一步的弯曲，因而能抗变形。一旦被插入髓腔内，弹性钉由于材料的弹性品质的优点及平衡的插入结构，能够抵抗成角、压缩的及旋转的力。如图3a、b、c所示。该图显示了弹性钉怎样抗弯曲、旋转及短缩。有些作者在插入弹性钉前不进行预弯，允许钉在插入的过程中定形状（Schi，私下交流）。倘若弹性钉以一种相对的平衡的样式插入，则可以达到同样的维持长度、旋转及轴向对线的效果。弯曲的顶点应位于骨折水平，当骨折并非位于骨干中间时，更容易通过预弯达到这一要求。ESIN对骨折的生物力学稳定有一部分是源于完好的包绕受累骨的肌肉群。因此，ESIN对股骨及前臂的闭合骨折尤其有效。而对于粉碎性骨折、广泛软组织损伤或撕脱的骨折，例如3级的开放性胫骨骨折，则较难用ESIN来稳定。此种情况下，可以加上临时性的外固定器或者夹板。偶尔的，对于单一的长骨骨折，有人介绍使用三根弹性钉。应该注意的是，这必然使得两极匹配的结构失去平衡，因而，仅用以抵抗例如痉挛的肌肉所致的过度的外在形变力。 材料弹性钉可用钛合金或不锈钢制成。材料的选择大多出于外科医生的偏爱。对于钛合金与不锈钢间的争论再次不再赘述。钛合金有特别适合于儿童骨干的弹性系数与handling（处理？）特点。不锈钢有更高的张力及更大的弹性限度，因而相对更坚强。AO的儿童组完成的工作表明：不锈钢钉具有更大一号钛合金的力量（例如，2.5mm的不锈钢钉同3mm的钛合金一样坚固）。这有其临床意义，对于髓腔狭窄或者超重的青少年的治疗，不锈钢钉也许会更适合一些。如今使用的弹性钉其尾部均制成喙突状或者钩状，这可以使得在插入时弹性钉能沿着骨干的内表面滑进，而不会挤压对侧的皮质。“钩”的外表面就像雪橇的滑走部分一样扁平，这使得钉容易沿着骨前进。钉的弧度与钉的宽度相称，以利于钉的通过。 弹性钉的指征弹性钉最初的应用指征是股骨与前臂的骨干骨折。胫骨的骨干骨折同样是很好的适应证，尽管这些骨折中许多可以通过石膏固定的方法来很成功的达到很好的治疗及之后的功能。胫骨的骨干不是管状的，这给进钉及平衡结构的获得制造了麻烦，常常需要加用石膏固定。干骺端或者干骺端与骨干间的移行区的骨折处理起来更困难。附加一些简单的治疗原则极有利于治疗的结果。首先，如果准备用弹性稳定髓内钉稳定干骺端或者骨干远端骨折，那么进钉点应该在骨相反的一端，例如，股骨转子下的骨折，应从常规的股骨髁上区域进钉，而股骨的髁上骨折，则应从股骨近端进钉，用一根C形与一根S形的钉来达到平衡。对于干骺端骨折，为了获得满意的治疗效果，钉的尖端必须穿过生长板，而这对于“必须注意较多穿孔及内置物大小须相对于生长板”的原则，完全是可接受的。 弹性钉原则的总结1．生物学a．骨膜在儿童骨折的愈合中是非常重要的，而通常的，儿童骨折时骨膜是完整的；b。弹性钉允许微动，有利于骨折的愈合；c。弹性钉微创的特点为儿童骨折愈合提供了最好的环境；d。儿童骨折的重塑弥补了弹性钉技术的不精确性。2．生物力学a．弹性钉在稳定儿童骨折上是足够坚强的内置物；b。每根钉均被塑形，一端于起始处的hole另一端于对侧干骺端，以达到三点固定；c。结构基于像相匹配排列的两极一样插入。3．材料a．弹性钉可用钢或钛制成，两者存在性能特点上的差异；b。材料的弹性负责维持骨折的对线；c。钉的两端做成利于插入的形状，并可被用作复位的工具。4．使用指征弹性钉可用于骨干、干骺端及一些骨骺的骨折。值得注意的是引自Metaizeau书上的话，那就是：手术医生就像滑雪者那样，在进入红色与黑色雪道之前，应该尝试几回蓝色的滑雪道。
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骨折愈合 骨折后骨折端及周围组织将出现炎症反应、血肿机化、细胞增生及钙化等一系列过程，最后恢复骨的连续性，达到骨愈合。骨折愈合是一个很复杂的问题，受多种因素的影响。1.骨愈合的细胞来源骨愈合过程中的细胞来源于外骨膜、内骨膜、骨髓、血肿及骨折端周围组织中的间充质细胞、皮质骨断端的哈氏管及松质骨的骨小梁等。其中，外骨膜细胞在骨折愈合中占重要地位，是骨折愈合最重要的因素。2.成骨的方式骨折愈合过程中有两种成骨方式：即膜内化骨及软骨内化骨。膜内化骨骨折后内、外骨膜所含的成骨性细胞增生，使骨折端连接。骨膜不断增厚，钙化成骨。内、外骨膜增生、钙化成骨分别形成内骨痂和外骨痂。由骨膜增生、钙化成骨的过程称为膜内化骨。膜内化骨是皮质骨骨折愈合的主要机制。软骨内化骨骨折断端及髓腔内的血肿形成血凝块与骨折周围损伤、坏死的软组织共同刺激形成无菌性炎症反应，毛细血管增生。毛细血管、吞噬细胞、成纤维细胞等向血肿侵入，逐步进行清除、机化，形成肉芽组织。肉芽组织进一步成熟，形成纤维组织，然后转变为暂时性软骨组织。软骨组织周边逐渐有骨母细胞侵入，替代软骨细胞。这时，局部细胞分泌磷酸酶增多，在磷酸酶的作用下大量磷酸根释出，与钙结合形成磷酸钙；沉积后原软骨组织就转变为骨组织。这一过程因从软骨组织开始转变为骨组织，称为软骨内化骨。软骨内化骨形成环形骨痂和腔内骨痂。环形骨痂在骨折断端之间，腔内骨痂位于髓腔内，将髓腔封闭。但在以后的改建过程中髓腔会重新开通。另外，骨折后在局部骨生长因子(如BMP)分泌增多，诱导血肿内及周围组织中的间充质细胞向成骨细胞分化，增加成骨细胞数量，促进成骨。这一过程称为骨诱导成骨。骨折端在骨折后将有数毫米骨质坏死，坏死骨不能直接愈合，而是靠邻近正常骨沿死骨逐渐爬行生长，将死骨清除、替代，形成新骨。这一过程称为骨传导成骨。3.松质骨的愈合特点松质骨由骨小梁构成，血运丰富。松质骨内还有红骨髓。红骨髓中含有大量基质细胞，在骨折时能向成骨细胞分化。因此，松质骨骨折合愈合快。松质骨无骨膜，因此，骨愈合过程中不形成外骨痂，仅靠骨小梁连接。松质骨愈合后在一段时间内在重力的作用下仍然会发生压缩变形，如股骨粗隆间骨折，容易出现髋内翻。所以，松质骨愈合后不应过早负重。
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如何减小克氏针对骨骺的影响 单纯从损伤的角度来讲,针越粗,带螺纹,损伤越大.同一骺板平面上,定入的针越多,损伤越大.斜行定入骺板比垂直定入损伤大. 临床理论上，如果克氏针是纵向贯穿骺板，而不是水平贯穿，对骺板各层影响不大，一般不会产生畸形或缩短，水平贯穿我认为有两点不妥，其一肥大细胞层抗剪切力很差，水平穿几针容易导致骨骺分离，当然临床没人这样做，动物骺板我是做过的；另外水平穿明显对生发层影响要大，容易影响骨骺发育。当然只要不穿过骺板，水平穿过骨骺还是允许的，甚至可以使用螺纹钉，这种操作还是应该在透视下进行。克氏针纵向贯穿骺板是否会导致局部骨桥形成还缺乏相应的基础研究，但有一点是明确的：1创伤小于螺纹钉2对骺板张力的影响也小（软骨膜松解就是为了这）。 骨骺部位的损伤是指长骨两端的骨骺干骺端和骺生长板的损伤。骨的长度增长是由骺板增殖的结果，若骺板损伤会影响骨胳的生长发育。因此对骨骺的损伤必须有正确的诊断和处理。 骨骺的损伤多是在儿童青少年时期，活动度大损伤多．这种损伤占儿童长骨骨折10% 左右。关节的稳定性是靠肌肉、韧带、关节囊来维持的，骺板的强度比肌腱、韧带的强度差好几倍。所以儿童关节部位的损伤，首先考虑到骨骺部位损伤的可能性。在临床表现上除有骨折的体征外，拍X线片即可知道骨骺损伤的情况。骨骺损伤或血管损伤血供不足，会影响骨骺正常的生长发育或使骨骺早期愈合，骨胳不再能伸长。若一侧骨骺受到损伤，骨骺融合，该侧就不长，而另一侧仍继续生长，则肢体外翻或内翻，这样骨胳就发生畸形或缩短，两个肢体长度不一，关节活动也受到影响，对工作学习带来不便。 骨骺损伤包括骨骺分离、骨骺骨折和骺软骨板压缩性损伤。骨骺分离指骨折线完全或部分以水平、垂直或斜方向经骺线而发生的骨折而言;骨骺骨折的骨折线只累及骨骺和骺软骨板;而骺软骨板压缩性损伤无直接X线征，看不到骨折线。骨骺损伤多见于16岁以下小儿，占长骨骨折6%～15%。骨骺损伤以Salter-Harris氏分类便于X线诊断［1］ 。类型（1）:为单纯骨骺分离，唯一X线征是骨骺中心移位，预后良好。类型（2）:占75%，为骨骺及干骺端一部分分离的类型，最常发生于桡骨远端、胫骨远端、腓、股骨远端，预后良好。类型（3）:系因关节内牵扯力作用发生，为纵形裂隙，贯穿于整个骨骺，X线示骨骺一部分被撕裂，干骺部没有骨折，预后尚好，也有因骨折片移位而造成关节面不规则。类型（4）:贯通于骨骺、骨骺板及干骺部的纵形骨折，即使做了开放整复固定，也很可能发生生长停顿及关节畸形。类型（5）:占1%为单纯粉碎挫伤结果，常无阳性X线征，而在日后显出骨骺短缩及关节畸形。克氏针可以穿过骺板，但是不能让拉力螺钉穿过骺板，除非骨骼的生长接近完全。穿过骺板的钢针应当没有螺纹，用手工插进去，方向尽可能与生长板垂直。禁忌反复穿通骺板。克氏针可以突出皮肤，2-3周拔除，因为骨折愈合迅速。作为替代，在干骺端或者骨骺，或者在干骺端和骨骺，也可以使用与骺板平行的骨片螺钉。在严重移位骨骺骨折，推荐使用这种方法，复位可以作到无懈可击。（摘自骨折治疗的AO原则） 在小儿外科杂志的"克氏针纵穿家兔骺板实验研究"表明，纵穿克氏针会导致骨桥形成，克氏针横截面> 9％骺板面积将会引起发育障碍。我们经验：儿童应用惯穿骺板克氏针尽量直径<=1.5mm，禁忌反复穿通骺板！！！ 克氏针可以穿过骺板，但是不能让拉力螺钉穿过骺板，除非骨骼的生长接近完全。穿过骺板的钢针应当没有螺纹，用手工插进去，方向尽可能与生长板垂直。禁忌反复穿通骺板。克氏针可以突出皮肤，2-3周拔除，因为骨折愈合迅速。作为替代，在干骺端或者骨骺，或者在干骺端和骨骺，也可以使用与骺板平行的骨片螺钉。在严重移位骨骺骨折，推荐使用这种方法，复位可以作到无懈可击。（摘自骨折治疗的AO原则） 一般末节骨折及中节上段骨折采取0.8mm－１.２mm无螺纹克氏针或细针头垂直固定，中节下断和近节指骨采取交叉或垂直固定，术后石膏托固定３周，３周后拔出克氏针，功能练习． １、股骨骨折我们应用梅花针经大粗隆骨骺行髓内固定３０多例，未见骨骺早闭或肢体不等长 ２、对肱骨髁骨骺骨折，我们常规行克氏针固定，斜行穿过骺板均无骺板早闭及骨桥形成。但尽量避免克氏针全程穿过骺板。应用的钢针直径为２mm ３、从我们的工作实践来看，克氏针对骨骺影响不大，只要避免钢针全程穿过骺板，预后均好。
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Salter骨盆截骨术 1.Salter骨盆截骨术是通过截骨后的骨盆远端的旋转从而改变髋臼的方向,即在髋臼的结构和容积保持不变的前提下，增加股骨头前外缘的包容。----使异常的髋臼方向变为正常的生理方向,相对增加了髋臼深度。2.年龄1～6岁,髋臼指数小于45°适应此术式.3.注意事项：*手术前必须要有良好的复位,建议手术前牵引使股骨头达到髋臼Y形软骨线水平。*手术时对内收肌和髂腰肌均应切断，在关节囊外分离髂腰肌至股骨小转子处应注意保护股神经；髋臼内的脂肪组织和圆韧带均应清除，特别注意要切断髋臼横韧带；作髂骨截骨时应用线锯锯断而不应用骨刀，理想的截骨应是在髂骨上、下棘之间，保持内低外高，后低前高；髂骨远端应以耻骨联合为轴心，向前、下、外方向牵引旋转，改变髋臼的方向；注意保持不能造成髂骨截骨后方张开，这样达不到髂骨充分旋转。*6-8周折石膏并可拔出固定钢针； 3个月后开始下地行走。 来自百科．
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le coeur骨盆截骨术 DDH le coeur骨盆截骨术在ddh治疗中的应用 （上海）为了介绍一种可用于治疗发育性髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip，ddh)的lecoeur骨盆三联截骨术。研究者本组9人10髋，平均手术年龄8岁7个月(6岁5个月～12岁11个月)。手术由股骨近端的短缩、内翻或/和旋转截骨与骨盆三联截骨两个部分组成。骨盆截骨经二个切口完成:内收肌入路截断耻骨上下支，髋前外侧入路截开髂骨；将耻骨上下支向后、内推移并使断端重叠，将截开的髂骨远端向下翻压、向前旋转；自体股骨干骨块或异体骨块嵌入髂骨截面作支撑，2～3枚克氏钢针固定；术后髋人字形模具固定6～8周。结果7人有保守复位史，3人有手术复位史。手术后及短期随访的x线片上的髋臼指数(acetabularindex，ai)或sharp角，wiberg中心边缘角(centeredgeangle，ce)，髋臼股骨头指数(acetabular-head-index，ahi)均有明显改善，闭孔的形态大小可基本恢复对称。可见lecoeur骨盆三联截骨术操作简单，风险小，能使股骨头获得良好的覆盖，适合于大龄儿童的髋臼发育不良或半脱位。
