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硬膜外阻滞的几个重要问题（复旦大学肿瘤医院麻醉科——陈志扬） 硬膜外阻滞被麻醉学先驱发现至今已有一百多年历史，对麻醉学的发展作出了巨大的贡献。现在国内基层医院也是最常用的麻醉方法。它操作简便、费用低等优点是全麻不可替代的。由于追求经济效益以及片面强调“全麻率”，硬膜外阻滞在三级医院被使用的频率渐渐下降。随着现代麻醉学的发展，国外神经阻滞的使用却在增加，而硬膜外阻滞也赋予了新的内容。一、解剖和阻滞的神经脊柱和椎管的解剖在不同节段有较大的差异。腰骶段韧带发达，越往上越薄弱。与硬膜外穿刺关系密切的有棘上韧带、棘间韧带、骶脊肌腱膜、横突间韧带、黄韧带。横突间韧带在颈部缺如，胸部呈条索状，腰部为膜状。椎管内的脊神经主要有前根和后根。前根为较粗大的运动神经，后根为感觉神经，包括体表感觉神经、交感神经、骶部副交感神经、除与迷走神经同行以外的所有内脏感觉神经。硬膜外阻滞可阻滞的神经是脊神经的前根和后根。前者是运动神经，产生肌肉松弛作用；后者包括体表感觉传入神经、交感神经节前纤维、部分内脏感觉传入神经、骶部副交感神经传入神经。 既往使用的直入法，现在已经被弃用，因为此法需要病人的配合，而侧入法即使病人伸直脊柱也可穿入。此外直入法穿过的韧带较多，韧带为致密结缔组织，毛细血管较少，损伤修复较难，易出现术后很长一段时间穿刺点疼痛。现多采用的侧入法，其穿刺途径为：皮肤-浅筋膜-深筋膜-背阔肌腱膜-骶脊肌-椎板间隙（-横突间韧带）-黄韧带-硬膜外腔。二、硬膜外穿刺成功率 多年来，在一些医院困扰麻醉医生的是他们在施行硬膜外阻滞时，硬膜外穿刺有一定的失败率。一般来说，除非有严重的黄韧带骨化，硬膜外穿刺都应该成功。硬膜外穿刺不外乎两种方法：一种是握针徒手穿刺，刺穿黄韧带有“突破感”，接盐水注射器，可轻松注入说明进入硬膜外腔；另外一种是握针徒手穿刺遇黄韧带后，接盐水注射器，加压，出现注射受阻，持续加压，同时将针推进，盐水突然被轻松注入，说明进入硬膜外腔。很显然，前者有一定的失败率，原因是：针尖未接触黄韧带在软组织中盐水也可被轻松注入，刺穿黄韧带不一定有明显的“突破感”；骶脊肌腱膜、横突间韧带均较薄，刺破后均有“突破感”，经常给穿刺者假象。第二种方法有一个给注射器加压-持续加压下盐水不能被注入-将针推进-盐水突然被轻松注入的过程，只要穿刺针没有进入黄韧带，给注射器加压均不能维持注射器内的压力，黄韧带较厚，针进入黄韧带后盐水则不可注入，突破黄韧带进入硬膜外腔后盐水可轻松注入。如此硬膜外穿刺成功率可达百分之百。骶脊肌腱膜、横突间韧带被刺破后虽有“突破感”，但二者薄弱，针斜面不可能完全埋入其中，因此给注射器内盐水加压不可能维持压力。三、硬膜外阻滞用药 多年来利多卡因和丁卡因混合液在临床麻醉中发挥了巨大作用，直到今天还被许多医院采用。近年来，0.25%-0.375%布比卡因在上胸段、0.5%-0.75%布比卡因在下胸、腹部、腰段硬膜外阻滞中使用较为普遍。特点是阻滞平面广、肌肉松弛确切。既往争议的心脏毒性并未经常出现。从临床效果和经济角度考虑，布比卡因均有较大的价值。注药方式：应个体化。试验剂量一般是脊麻剂量，在确认导管未进入蛛网膜下腔后追加局麻药剂量应较大，既往3-5ml易致肌松不全，因为仰卧位前根运动神经较高，硬膜外腔大的病人用小体积局麻药很快向头尾扩散，不易阻滞位置较高的前根。以0.5%布比卡因为例，试验剂量（脊麻剂量）3ml、7ml、10ml。再注射生理盐水5-10ml可使阻滞平面进一步扩散。罗哌卡因、碳酸利多卡因等价格高，从效果和毒性来说并无优势。四、硬膜外阻滞不全、肌松不好、阻滞偏侧 临床上这些问题经常困扰麻醉医生。多次硬膜外穿刺可能导致硬膜外腔粘连，局麻药扩散受限，导致阻滞不全。可将导管拔出少许，再注入局麻药；肌松不好主要为：病人仰卧位时，脊神经前跟（运动支）高，后根（感觉支）低，硬膜外腔大的病人，注入局麻药较少时，可向水平位扩散，感觉神经易阻滞而运动神经没阻滞，造成无痛但肌松欠佳。可加大注射的局麻药量或予弓状体位。硬膜外导管插入过深可从椎间孔穿出，注射局麻药则阻滞一侧脊神经，出现阻滞效果偏侧，可将导管向外拔出1-2公分，再注入局麻药。五、硬膜外阻滞与扩充血容量 维持动脉血压主要靠心脏泵血、血容量及交感缩血管神经对动脉壁的作用产生的张力。交感神经节前纤维位于脊神经后根，硬膜外阻滞的局麻药可同时阻滞交感神经，动脉扩张，造成相对性血容量不足。从胸1到腰3都有交感神经与感觉神经并行于后根，根据感觉神经阻滞的范围，可知哪些节段交感被阻滞。胸1到胸6阻滞时，心脏和肺内的血管受交感神经影响不大，仅仅皮肤和肌肉血管扩张，因此上肢、肺及乳腺手术时的上胸段硬膜外阻滞无须扩容；阻滞平面在胸6以下的硬膜外阻滞时腹腔脏器动脉血管受交感神经影响大，必须扩容，特别是胃肠道等术前禁食加胃肠道准备的病人在硬膜外注射时应扩容，推荐20-30ml/Kg（1晶体：2胶体）。而在阻滞消退后又应防止容量过多加重心脏负担。六、硬膜外阻滞与内脏感觉 众所周知，内脏感觉神经的传导有一部分与植物神经一起加入脊神经上传，硬膜外对这部分神经可阻滞。有很大一部分与迷走神经并行，硬膜外阻滞不到，因此许多腹腔手术内脏痛觉硬膜外阻滞无法满足。这就是为何临床上麻醉平面好但牵拉内脏出现疼痛。全麻药对内脏痛有很好的效果。传统的度氟合剂有效，但不确切，小剂量氯胺酮或异丙酚等效果佳。七、硬膜外阻滞潜在危险与交感神经张力 硬膜外阻滞可阻滞交感神经节前纤维和骶部副交感神经，对迷走神经则无作用。造成暂时植物神经张力失衡，特别是阻滞平面广的硬膜外阻滞存在巨大的潜在风险。在心、肺、血管等表现尤为明显。阻滞平面达胸1-4时，心交感神经被阻滞，副交感神经（迷走）张力相对大，表现为心率减慢。此时阿托品只能降低迷走张力，对提高心率作用往往不明显，应用直接兴奋窦房结的药，如麻黄素、异丙肾上腺素等。在动脉血管上的交感-副交感失衡表现为相对血容量不足，必须扩容。手术结束过床时必须平卧位。体位改变、剧烈咳嗽、呕吐会出现副交感神经张力进一步增加，出现严重的低血压或心跳减慢，甚至停止。临床上许多硬膜外阻滞的意外在此时发生。八、硬膜外阻滞在联合麻醉中的地位 既往硬膜外阻滞联合全麻中究竟应以谁为主，有较长一段时间的争论。目前被广泛接受的是患者对气管导管耐受前提下尽可能用较浅的全麻，因此硬膜外阻滞联合全麻中硬膜外阻滞应占主导地位。硬膜外阻滞联合静脉麻醉是目前使用最多的麻醉方法。硬膜外阻滞为主，静脉全麻的作用为消除内脏痛、消除病人紧张情绪、使病人入睡。九、硬膜外阻滞与全麻的比较 硬膜外阻滞和全身麻醉是临床上使用最广泛的麻醉方法，有各自的特点，见表1。从表1可看出，硬膜外阻滞的作用部位在脊神经，给病人的主观感觉是“麻木”，但病人清醒，即“麻”而不“醉”，只要硬膜外阻滞全面，外科手术操作产生的痛觉不可能上传，不可能形成痛觉反射。但对部分内脏感觉无效。而单纯全麻的作用部位在中枢，虽然病人处于睡眠状态，外科手术操作产生的痛觉时刻都在向上传导，如果麻醉深度不够，可能形成痛觉反射。外科操作可作为“唤醒”刺激时时“召唤”着病人。实际上是“醉”而不“麻”，使临床上部分病人出现术中知晓。 -
吉林省中医类别执业医师执业范围暂行规定 (试行) 为贯彻落实吴仪副总理2007年在全国中医药工作会议上的讲话精神，加强行业管理，针对前一个时期许多医疗机构反映，在有关工作检查中，对中医类别的执业医师执业范围，使用西药、做手术等问题提出异议，造成部分中医类别执业医师被调离从事多年的临床工作岗位，挫伤了他们工作的积极性，对中医事业的发展不利。为进一步落实中医药政策，稳定中医药队伍，促进中医事业的发展，根据《中华人民共和国执业医师法》，经研究，我省对中医类别执业医师的执业范围做出如下规定：一、在1998年6月26日《中华人民共和国执业医师法》颁布实施前取得相应中医类别技术职称的海外留学人员，符合医师资格认定条件的，但未获得医师资格证书的人员，可予以认定。二、2000年6月30日前已从事医技、麻醉科、病理科工作的，在1998年6月26日前取得中医类别医师资格证书的人员，经医院考核确认该医师的技术达到相应水平，并报市（州）卫生局审核批准，经省卫生厅医政处和省中医药管理局医政处复核同意，予以换发临床类别的医师资格证书，考试获得中医类别医师资格证书人员，不得换发。三、医疗机构中，中医类别的执业医师不能在检验科、心电、B超、麻醉科、病理科等科室内执业。四、在中医医疗机构、中医类别的执业医师在中医骨科、中医外科、中医妇产科、中医眼科等执业，经过医院考核确认该医师的技术达到相应水平，可以开展手术等诊疗技术。五、中医类别的执业医师取得处方权后，处方用药不受限制，医疗用毒性药品、精神药品、麻醉yaoping和放射性药品等按照卫生部颁发的《处方管理办法》执行。六、在综合性医疗机构及专科医疗机构，在诊疗科目中增加相应中医科目如骨科（中医）眼科（中医）等，中医类别人员再经注册后，即可在该科室执业。本规定自下发之日起施行，国家发布新规定的按新规定执行，省卫生厅、省中医药管理局具有解释权。如果该文属实，我个人认为，这是一种进步，至少在一定程度上体现了政府行政部门本着实事求是，科学管理的原则进行办事。在现行的国家执业医师执业范围内，对于中医类别的执业医师执业范围过于笼统，并不明确，因此在实际工作中，已经造成了许多尖锐的矛盾，事实上也是对中医事业的政策上的不公。在现行的中医院校本身就分了许多专业，比如中医骨科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医肾病等等，而在现行的执业范围中仅仅有中医专业、中西医结合专业，教育和执业存在有非常的不和谐。在各种执业检查中，将具有中医类别的执业医师在综合医院里从事内、外科（包括骨科）的执业活动视为不合法或者超范围执业，甚至对中医是否具有开展手术和应用西药的权利进行了置疑，使得广大中医类别的执业医师感到了前所未有的困惑和迷茫，甚至是不得不改行转业。问题是，如果把中医仅仅打了一个包，不再人为地分为许多专业，那么现行的中医院校就没有必要去开设许多专业类别。如果说，中医院校的毕业生以后仅仅能够在中医院从事临床工作，那么，在中医院里又有众多的西医院校毕业的临床医师，那么这些西医临床类别的执业医师为什么就不是超范围执业呢？如果，一定要把中医和西医区别对待，事实上，根本就没有必要在中医院校开设现代医学的课程，也没有必要在西医院校开设中医学，在以后的执业过程中，规定只有中医院和西医院，而不在人为地分综合医院和专科医院，规定中医院校的毕业生只能在中医院工作，西医院校的毕业生只能够在西医院工作，这样也就可以了。但是，医学本来就应该是一个整体，所谓的中医和西医无非是在不同的历史发展阶段出现的不同的流派，所谓奉行的认知观有所区别而已。但是，毕竟都奉行一个宗旨，那就是：维系健康，斗争疾病！在不断的实践过程当中，不论中医还是西医都要受到不断的检验，不断的批评，不断的指正，进而不断地发展和不断地进步。我个人认为，不论是中医还是西医，不论东方文化还是西方文化，都需要不断的交流，不断的进步，不断的扬长避短，提倡不断的批评和自我批评，取精华剔糟粕。但是，事实上，在现行的西医和中医教育体系内，并没有积极地去将两者进行交流进行整合，几乎还是处于割裂和排斥状态。确切地说，是中医教育滞后，闭关自守，没有能够很好地和现代科技相结合；而西医教育基本上是将中医排除在外。这种现代的医学教育模式应该说已经显示出了其固有的弊端，亟需改革。如果将西医重局部和中医重整体很好的融为一个体系，必将对以后的医学进步有着重要的意义。但是，医学教育是一个不断提升的过程，学校的理论研修毕竟是为临床和预防服务的，任何观点、概念和理论均应该在实际工作中得到见证和批评。如果仍然把中医和西医在实际工作中割裂开来，必然会对医学的发展起到负面的影响。对于一个医务人员来说，不论其出自中医院校还是出自西医院校，不可能也没有必要来限制其是作为一个纯粹的中医或者说是一个纯粹的西医，作为一个社会的人，他可以也应该接受所有对其服务人类健康所系事业有益的知识、方法和理论体系。这就需要他在不断实践中去体会、去领悟、去总结，进而上升为新的理论来服务人类。比如，对于一个肢体骨折患者，是不是说应用手法复位和外固定就是中医，应用手术复位内固定就是西医呢？再者，是不是说采用石膏就是西医而应用小夹板就是中医呢？不是这样的。一个好的临床医师应该能够采用最小损伤最有利于患者的技术对其进行救治，对于一个从业人员，不能够把自己限定于某一个人为的圈子，不能够说中医执业医师不能够用西药，西医执业医师不能够用中药。而在目前的医疗执业机构里，在中医院的骨伤科和外科，一个中医类别和临床类别的执业医师可以从事手术，但是在综合医院里，同样的手术，如果是持有中医类别的执业医师施行，不论他是教授还是主任医师，却被认定没有行医资格，这确实是难以理解。同样的，一个从事骨伤科的中医执业医师怎么可以拥有对中医儿科、妇科、眼科等专业的执业范围呢？我个人认为，在现行的实际阶段，有必要明确中医类别执业医师的执业范围，如吉林省卫生厅规定，排除有关执业范围的迷茫和混乱，使得执业医师能够真正将精力放在自己的业务上，更好的服务人们的健康。
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微创与切开复位接骨板内固定治疗膝关节内骨折的比较 MIPO 【摘要】 比较研究微创接骨板内固定和切开复位接骨板内固定对膝关节内骨折的治疗效果，探讨生物学内固定在膝关节内骨折中的使用价值。［方法］总结近年来根据生物学固定原则，以微创接骨板固定术(MIPO)治疗的膝关节内骨折共21例。以创伤类型及年龄等因素进行配对，选择切开复位内固定(ORIF)治疗的病例资料比较手术及术后恢复情况。采用HSS评分评价结果。［结果］MIPO组随访10～16月(平均14.2个月)，有2例进行骨移植术，平均手术时间60.0 min，术中失血量45.0 ml，平均骨折愈合时间10.0周，3例有5°以上膝内、外翻畸形，HSS功能评分平均86.67分；ORIF组经过12～48个月(平均21.2个月)随访，有18例进行骨移植术，平均手术时间79.52 min，平均术中失血量117.1 ml，平均骨折愈合时间12.24周，2例发生5°以上膝关节内、外翻畸形，HSS功能评分平均82.14分。两组均获得骨愈合，没有感染和内固定断裂等并发症发生。比较发现两组在手术时间、术中失血量、骨折愈合时间和功能恢复方面差异有统计学意义。［结论］对于合适的膝关节内骨折病例以微创接骨板内固定治疗可以降低植骨需求和术中失血，在手术过程和术后恢复方面有明显优势。【关键词】 膝关节 骨折固定术 间接复位 生物学固定 Minimally invasive plate osteosynthesis versus ORIF in treatment of intra-articular fracture of knee joint∥SUN Wenjian,WANG Liming,YANG Wengui,et al.Department of Orthopedics,the Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China Abstract：［Objective］To comparatively analyze the clinical results of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) and ORIF in treatment of intra-articular fracture of knee joint and to investigate the utilization value of biological fixation.［Method］According to the principles of conservation of the vascularity,21 cases of intra-articular fractures of knee joint underwent surgical treatment of MIPO in recent years.In accordance with the type of fracture and other anticipated factors influenced bony healing,paired-samples treated of ORIF were selected.The two groups were compared following: operation time,intra-operative blood loss,bone union time,axial malalignment radiologically of knee joint,and the ROM of knee.HSS criteria were used to evaluate the results.［Result］In MIPO group,all 21 fractures were followed up for averagely 14.2 months (range 10～16 months).The mean duration of surgery was 60.0 min (range 50～70 min) and bone grafting underwent in 2 cases.Complete fracture healing was achieved with the average time of 10.0 weeks and assessment of vallgus/varus alignment showed a deviation more than 5 degrees in 3 cases.The average HSS score was 86.67.In ORIF group,all 21 fractures were followed up for averagely 21.2months (range 12～48 months).The mean duration of surgery was 79.52 min (range 65-95 min) and bone grafting underwent in 18 cases.Complete fracture healing was achieved with the average time of 12.24 weeks and assessment of valgus/varus alignment showed a deviation more than 5 degrees in 2 cases.The average HSS score was 82.14.All patients got bony union and no patient developed infection,implant failure in both groups.There was significant difference in operation time,union time and function of knee between the two groups.［Conclusion］To the suitable cases,MIPO appears to stabilize fractures with a low intraoperative blood loss and a low incidence of bone grafting; on the other hand it offers many advantages in the aspects of operation procedures and functional recovery postoperatively. Key words：knee joint; internal fixator; indirect reduction; biological fixation 涉及股骨远端、胫骨近端关节面的膝关节内骨折是容易产生膝关节功能障碍的严重骨折。传统AO原则通过广泛显露进行复位固定治疗，手术操作复杂，术后制动时间长，容易引起膝关节僵硬和创伤性关节炎等并发症。本文总结了近年来根据生物学固定原则，以微创接骨板固定术(MIPO，minimally invasive plate osteosynthesis)治疗的膝关节内骨折21例，以创伤类型及能够预知的影响骨折愈合的因素进行配对，选择以AO原则切开复位内固定治疗(ORIF，open reduction and internal fixation)的病例资料比较手术过程及术后恢复情况，介绍如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 MIPO组：本组21例，男15例，女6例。年龄28～62岁，平均44.2岁。其中15例交通事故伤，4例高空坠落伤，2例重物砸伤。骨折AO分型：33B1有2例；33C1有3例；33C2有5例；41B1有3例；41B3有2例；41C1有5例；41C2有1例。其中开放性骨折5例(Tscherne分类OⅠ有2例，OⅡ有3例)，7例合并颅脑、胸部复合伤。所有合并伤无须手术，均在病情平稳后进行膝部手术。有开放性伤口者常规处理至感染控制，手术前时间6～16 d，平均9.6 d。 ORIF组：选择与MIPO组病例骨折分型一致，软组织损伤相同，年龄接近的病人为对照组(表1)。手术时机及术前准备情况基本相同。表1 MIPO组与ORIF组患者资料比较分组性别(例)男女平均年龄两组病例以往均无膝关节疼痛史及手术外伤史。术前常规进行X线片及CT检查，部分病例行3D重建和MRI检查。 1.2 手术方法 MIPO组：患者仰卧位，安装气囊止血带，采用连续硬膜外麻醉。胫骨平台骨折取前外侧切口，股骨远端骨折取髌旁外侧切口，根据关节面复位需要，长度一般4～6 cm。切开关节囊后探察关节骨折情况，通过撬拨恢复关节面平整性，克氏针临时固定。借助牵引和软组织铰链手法整复干骺端骨折，经关节股骨或胫骨骨膜外插入接骨板，克氏针临时固定，C型臂X线机确认骨折复位和接骨板位置后以螺钉固定。大量生理盐水冲洗关节腔，清除骨折产生的碎骨屑和软骨碎片。通过关节切口检查交叉韧带和半月板有无损伤，行前后抽屉试验、Lanchman试验检查。本文所有病例均无需要处理的交叉韧带、半月板损伤和侧副韧带损伤。除2例合并有关节面塌陷的胫骨平台骨折行平台下植骨外，均未行骨移植手术。 ORIF组：根据骨折情况，常规切口入路，直接显露骨折部位进行复位，骨折块间加压固定。其余同MIPO组。共有18例进行自体或异体骨移植。 1.3 术后处理 术后行下肢肌肉舒张收束练习，足趾屈伸锻炼。3～4周后逐渐行膝关节不负重主动锻炼恢复关节活动度，至X线片有连续骨痂通过，骨折线模糊后拄拐下地，逐渐开始患肢承重，骨折线消失后弃拐行走。 1.4 观察指标 两组资料手术情况包括：手术时间，术中出血量，骨移植病例数；术后恢复情况包括：骨痂出现时间，骨折愈合时间，膝关节活动度(ROM)，膝关节5°以上内外翻畸形数。采用HSS膝关节评分标准记录最终膝关节功能恢复情况。应用SPSS 11.0统计软件包进行统计学分析，以P
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股骨头坏死影相学分期 平片：成人股骨头缺血坏死的X线分型方法较多，参照FICAT分期标准：0期：为临床和放射学表现前期，临床和X线表现均正常。1期：X线表现正常或仅有轻度变化，如骨小梁清晰度差，变模糊。2期：股骨头骨小梁改变，骨硬化或囊性变或两者并存。3期：以X线表现死骨为特征，软骨下骨骨折呈新月征，股骨头节段性变扁，塌陷。4期：在股骨头变形的基础上合并骨性关节炎CT：0期：表现为股骨头星芒征变形（拥挤，融合，扇状硬化或周围性浓缩），负重骨小梁增粗，紊乱。 1 期：股骨头出现大小不等局限性囊性变及疏松区。 2 期：股骨头散在硬化灶或碎骨片。 3 期：股骨头星芒征消失，股骨头变形，碎裂，硬化等，关节间隙狭窄及髋臼退行性变。MRI：1期：股骨头的前上缘可见一个均匀的局限性线状或片状异常信号影。T1WI呈等或略低信号，T2WI呈高或略高信号，且与外侧低信号带并行形成“双线征”，是为股骨头缺血坏死的特征表现。2期：T1，T2加权像上均表现为股骨头变形，呈高低不等形态不规则的混杂信号，可见死骨的“新月征”。3期：以纤维化和硬化为主。ECT：0期：股骨头正常放射学分布。1期：股骨头区放射性缺损3期：放射性缺损周边有环行或新月形浓聚带。3期：股骨头呈环球形或类球形浓聚。4期：股骨头颈均呈不规则浓聚。
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弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折 中华首席医学网 2008年03月12日 16:03:28 Wednesday 23作者：潘骏 余可和 张敬东 张 宇 彭 磊 郭晓山《浙江创伤外科》2007年12月12卷6期 文章【关键词】 儿童股骨骨折 儿童弹性髓内钉（elastic stable intramedullary nailing, ESIN），又名钛合金弹性钉（titanic elastic nailing, TEN）是一种由钛合金制作、带有镰刀状弯头的专门治疗儿童长骨骨折的内固定器械。法国Nancy医院的Ligier医生［3］最早报道了采用TEN固定治疗儿童股骨骨折的临床结果。随后TEN在欧洲和北美地区得到了流行，成为处理儿童长骨骨折中普遍采用的一种方法和技术［4-6］。笔者从2005年1月至2006年12月使用TEN治疗儿童股骨干骨折16例，现总结如下。 １ 资料与方法 １.１ 临床资料：本组16例。其中男10例，女6例；年龄6～14岁（平均8.3岁）。其中横形骨折6例，斜形骨折5例，粉碎骨折6例；股骨上1/3骨折4例，中1/3骨折12例。合并颅脑损伤3例，合并肋骨骨折2例。住院时肢体均有不同程度短缩成角畸形。 １.２ 治疗方法：全麻下患儿仰卧于透光手术床上，整个肢体消毒铺巾，保持患肢活动，以便牵引及手术操作。备C型臂X线机，选择直径合适的TEN，长度要求从近端干骺端到远端干骺端，将TEN预弯，预弯弧度为髓腔直径的3倍，其凸面的顶端能达到骨折处的水平高度。采用的TEN是由Mathys Medical 公司提供的弹性钛制髓内钉，直径2.0、2.5、3.0、3.5、4.0mm，长度44cm。在患肢骨骺板近骨折端1～2cm处作一小切口，钝性分离达骨膜，切开骨膜。距离骺板2cm处，用钻子打开骨皮质，倾斜钻子和骨干成45度角。分别插入两根弹性髓内针，推进到骨折平面处暂停。然后骨折复位继续进针，把两根针插入它们的最终位置。针尾端折弯埋在骨骼的旁边，约1～1.5cm左右，剪除多余部分。对难以闭合复位的病例在骨折处行小切口协助复位。本组病例闭合复位13例，小切口切开复位3例。 ２ 结果 手术时间30~60分钟（平均40分钟），出血量30~50ml。伤口均I期愈合，无感染发生。术后用防旋鞋固定，出院改用小夹板固定4~6周。拆除夹板后患肢即开始功能锻炼。所有病例在拆除小夹板时，骨折处无压痛和叩痛，髓内钉尾端皮肤无感染或激惹现象。膝关节活动在2周左右完全恢复正常，X线片检查有明显骨痂生长。 所有病例均得到随访，平均7.2个月（3～18个月）。骨折愈合后患肢行走和活动功能完全正常，周围关节活动不受限，无骨不连、髓内针折断、骨骺损伤等并发症。骨折愈合时间平均3.5个月（3.5~5.5月）。1例出现患肢短缩（小于1cm）。12例在术后半年行髓内针取出，无再骨折发生。TEN取出简单迅速，切口小。 ３ 讨论 近年来，随着骨折生物学内固定的发展，骨折的髓内固定技术受到人们的推崇。弹性髓内钉技术既保证了儿童骨折治疗时的骨骺保护，又兼顾了骨折治疗的解剖复位，将微创手术与解剖复位结合起来，使儿童骨折处理更趋合理［3-7］。 ３.1 TEN稳定和治疗骨折的作用原理：TEN在使用前被预弯成弧形，然后从干骺端对称插入，每根髓内钉在髓腔内有3个支撑点。在插入过程中，相对直的髓腔通道（和被弯曲的TEN相比较）推动弯曲的针在髓腔内变直。这个弹力形变在髓腔内产生了一个弯曲力矩，促使骨折的横向移位和成角移位得到纠正；当第2根相同弯曲度的髓内针插入髓腔，它用相同并且相对的力矩平衡了第1根针。如此两根TEN在髓内产生的交叉应力达到了维持骨折纵向轴线的目的，生物力学研究中将这种方法称之为“内夹板”理论［5］。TEN具有如下优点［8］：?譹?訛属于中央型内夹板固定，骨折固定后的力学传导是应力分享式，对肢体的正常生物力学干扰少；?譺?訛对骨折端的稳定不是绝对坚强的固定，肢体主动活动或部分负重时骨折端存在微动，有利于骨痂形成，增加了骨折愈合早期的牢固性；?譻?訛提供四项生物力学稳定性：抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性，骨折固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋转；?譼?訛操作简单：手术操作远离骨折端，采取闭合复位插针，对骨及周围软组织影响小，属于骨折治疗的“微创技术”；?譽?訛避开骨骺板进针，避免了TEN在插入和内置时可能造成的骨骺板损伤；?譾?訛拔除方便，可以利用小切口在门诊完成。 ３.2 TEN和Ender钉的比较：尽管TEN和Ender钉都是可屈钉，提供弹性髓内固定，但两者是有区别的：?譹?訛固定原理及技术是不同的。Ender钉固定原理是通过钉的弯曲插入和堆积来增加“髓内填充（canal fill）”作用［4］。TEN技术是通过平衡两个相对柔韧植入物的力来达到纠正骨折移位的效果。其中钉与骨皮质的三点接触是骨折稳定的基础，要求进针点对称、钉的直径、弧度和长度必须一致，如此才能产生“内夹板”的作用［1］。?譺?訛材料不同。Ender钉材料是不锈钢，TEN是钛合金，Ender钉比TEN弹性差。?譻?訛TEN的结构设计使其操作更加符合微创手术的特点，特别是圆弧型的弯头设计为闭合复位时髓内钉的腔内折弯和顺利穿过骨折端提供了方便，而且避开骨骺板进钉操作，避免了TEN在插入和内置时可能造成的骺板损伤。 ３.3 TEN固定的适应症及术后处理问题：TEN的最佳手术适应症是长骨干的横形、短斜形和短螺旋形骨折［9］。TEN固定的缺点是控制骨折端旋转能力不足。在治疗斜形骨折，特别是大斜形骨折时不能很好地控制纵向移位。对于有分离碎骨块的粉碎性骨折一般不用，股骨远端段骨折因离进针点太近，要慎用。对于超过50公斤或大于11周岁的儿童，因术后并发症问题，有学者提出应慎用［1］。对于术后是否需要外固定以及固定的时间、方法等问题，医师间的做法不一。有学者主张，应根据骨折的类型及稳定程度来决定［5］。对于股骨横形、稳定骨折，术后佩带膝关节支具可以部分负重，对纵向稳定不足的骨折应石膏固定几周，防止成角畸形或缩短移位。本组病例TEN固定后均加用小夹板外固定，4～6周后拆除行功能锻炼，对治疗不配合或肥胖的患儿应延长外固定时间2周左右。应在有明显的骨痂生长后，才允许下地负重。本组有1例股骨骨折治疗后出现1cm之内的患肢短缩，其原因是下地负重过早所致。 ３.４ TEN操作时应该注意的几个问题：?譹?訛TEN直径 的选择非常重要，钉越粗产生的弹力就越大，固定就越牢靠，但插入的难度也随之增大。文献中认为TEN的粗细选择应该以髓腔最狭窄部位直径的40%为依据［8］。笔者采用5～10岁使用2.5mm、超过10岁使用3mm直径髓内针的方法，效果良好。?譺?訛髓内针尾端要求埋在骨骼的旁边，稍微作点折弯，防止髓内针向髓腔内滑脱。尾端留置骨外长度为1～1.5cm左右，过长容易引起与皮肤和周围组织的摩擦，发生“激惹”现象。Flynn［1］报道了TEN治疗58例儿童股骨干骨折，有8例发生钉尾“激惹”现象，发生率为17%。笔者采用尾端外留1cm，没有发生“激惹”现象，也没有发现钉尾滑移。?譻?訛TEN本身不具备矫正旋转畸形的作用，因此复位时应注意旋转畸形的矫正。由于TEN抗旋转能力的不足，要防止固定后旋转畸形的重新产生。?譼?訛闭合复位与开放复位问题。采用闭合复位插钉从理论上具有优势，但在实践中并不是所有的骨折都可以闭合复位成功。如一味强调闭合手术，不顾骨折的具体情况，强行反复闭合复位，反而会加剧骨折部位的软组织创伤，干扰骨折愈合过程。对难以闭合复位的骨折，笔者的做法是先不复位骨折，当TEN的弯头接近骨折端时，助手牵拉上下肢体，然后复位骨折。如不成功，在骨折端作一小切口，用小的持骨器协助复位近折端，以帮助髓内针顺利穿越骨折端。然后在C臂机透视下整复骨折，骨折复位后关闭软组织切口，使手术再次转化为闭合操作。这样操作，无论软组织损伤还是出血情况，都比钢板内固定要小得多，对软组织以及局部血管的损伤也较小，有利于骨折愈合。笔者在随访中观察发现，小切口开放复位插钉病例与闭合复位插钉病例在骨痂生长和愈合时间方面，并无明显的差异。【参考文献】 ［1］ Flynn JM, David Skaggs, Paul D Sponseller, et al. The operative management of pediatric fractures of the lower extremeity［J］.J Bone Joint Surg Am，2002,84A:2288-2300.［2］ Bar-On E, Sagiv S, Porat S. External fixation or flexible intramedullary nailing for femoral shaft fractures in children［J］. J Bone Joint Surg Br,1997,79:975-978.［3］ Ligier JN, Metaizeau JP, Prevot J, et al. Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children[J]. J Bone Joint Surg Br,1988,70:74-78.［4］ Carey TP, Calpin RD. Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures［J］. Clin Orthop, 1996,332:110-118.［5］ Flynn JM,Hresko T,Reynolds RA, et al. Tianium elastic nails for pediatric femur fractures. A multicenter study of early results with analysis of complications［J］. J Pediat Orthop, 2001,21(1): 4-8.［6］ Spiegel DA, Ganley TJ, Flynn JM. Titanium elastic nailing of pediatric femur fractures[J]. Operative Techniques in Orthopaedics,2005,15:326-330.［7］ Gregory P, Sullivan JA, Herndon WA. Adolescent femoral shaft fractures: rigid versus flexible nails[J]. Trauma,1995,18:645-649.［8］ James B, Hunter. The principles of elastic stable intramedullary nailing in children[J]. Injury,2005, 36:S-A20-24.［9］ P Berger, JS De Graaf, R Leemans. The use of elastic intramedullary nailing in the stabilization of paediatric fractures[J]. Injury,2005,36:1217-1220.
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关节镜外科治疗 作者： 夏春，主任医师，教授关节镜是一种非常纤细的的内窥镜，直径仅为1.9─4.0毫米。其他辅助设备包括光源、光导纤维、摄录及监视系统、专用手术器械等。经皮肤的小切口可以将关节镜伸入到关节中，所探测到的图像经过放大后显示到监视器上。这样，在不需要切开关节的情况下，医生能够更加清楚的观察到患者关节内的病变情况，丰富了以往对关节疾患和创伤的认识，诊断正确率远大于任何影像学，甚至也超过了切开探察术所能发现病变的水平。还可以在保持关节原有结构与功能及解剖的基础上，进行实时动态观察与检查关节等部位的病变，并进行针对性极强的微创治疗，将关节内的病变切除(如增生的滑膜) 或修复（如破裂的半月板等），从而达到很好的治疗效果。随着科学技术的进步，关节镜设备发展迅速。射频气化和激光操作系统的出现，使得关节镜检查及手术的创伤更小，所能治疗疾病种类更加多样。关节镜技术已广泛应用于肩，肘，腕，指，髋，膝，踝，足及脊柱等部位。关节镜外科已成为外科学的重要组成部分。 一，膝关节镜手术【适应证】 原则上膝关节内的所有病变，都是膝关节镜下手术的适应证。膝关节镜是开展最多的部位，是关节镜外科的基础。【手术】（1）关节内骨折的复位与固定术 胫骨嵴撕脱性骨折，髌骨骨折，胫骨平台骨折（I～IV型）可在关节镜辅助下完成复位及固定。对于较大的新鲜的创伤性骨软骨碎片可选用微型钢板或松质骨螺丝钉内固定或经皮克氏针固定骨折块。首先，进行系统的关节镜检查，根据骨折的状况决定手术方案。然后，在镜下行关节内清理术，清除血块、游离体，并评价关节内韧带损伤的情况，再进行复位和固定操作。术后患肢抬高，石膏外固定，复检X线片，根据骨折愈合的情况制定功能锻炼计划。（2）前后交叉韧带重建术 关节镜下前后交叉韧带重建术已公认为是治疗前后交叉韧带损伤金标准。目前，临床上交叉韧带替代材料有自体替代物、同种异体替代物和人工合成材料三大类。自体移植材料仍为首选。自体移植材料常用的有①中1/3髌腱-骨，②Hamstring腱，③股四头肌腱-骨等。常用的固定器为内镶钉（interference screw）和内扣器(endobutton)等（图2-2-1）。（3）半月板的切除，部分切除，缝合及成形术 半月板破裂关节镜下切除，部分切除，缝合及盘状半月板成形均具有无比的优越性。半月板缝合适应于破裂口为有血供区（R区或R-W区）的单纯纵向破裂或桶柄状破裂，其缝合方法主要有：①由内向外缝合法，此法目前是最主要方法，②由外向内缝合法，③全关节内缝合法。不适合适合的各类破裂半月板均可在关节镜下行部分、次全或全部切除，其中关节镜下半月板部分或次全切除最为普遍。关节镜下盘状半月板成形术或全切术是治疗盘状半月板破裂的最佳术式。（4）滑膜组织活检及滑膜切除术 关节镜下滑膜组织活检及滑切除术可同进行进，即在滑膜切除术时留取标本送检。如镜下手术困难，诊断一时不确时，亦可单独行滑膜活检术。滑膜组织活检都应应多取几点，一般3～5点，避免漏诊、误诊。关节镜下滑膜切除，与切开关节腔滑膜切除相比较具有切口小、创伤少、基本不影响关节活动，功能恢复快等优点。适应证：不累及关节纤维层的所有增生性滑膜炎。镜下滑膜切除术常用的特殊器械有关节内电动刨削刀、关节内激光刀、关节内气化刀等。（5）关节异物，晶体，碎片，游离体等的清（摘）除术 临床及X线确诊或关节镜检查时发现关节内游离体及异物，均应尽力在关节镜检查的同时予以摘除。依次检查髌上囊、外侧沟、内侧沟、外侧室、髁间窝以及后侧室。检查时应各个方向活动膝关节，以防止遗漏游离体或异物。专用器械捕捉游离体或异物，较大的游离体如取出困难，可先用特殊的器械将其剪碎后在取出。（6）软骨或骨软骨病变的成形、移植或清理 剥脱性骨软骨炎或陈阳性骨软骨折，在内固定前应清除增生的纤维组织，然后进行骨折骨软骨片的复位，骨软骨碎片可选用微型钢板或松质骨螺丝钉内固定或经皮克氏针固定骨折块。（7）髌骨轴线的矫正术 髌骨轴线不正是导致髌骨软骨软化或髌股关节紊乱（软骨损伤）或骨骨半脱位的主要原因。关节下髌骨外侧支持带松解是矫正髌骨轴线的重要的方式，有时还需要配合胫骨结节内移术方能完成。（8）关节软骨成形术 骨软骨软化病灶常需进行软骨成形术，一般仅限于2cm或更小的软骨损伤病灶，主要是位于承重关节面者。以利于创面形成纤维软骨来修复。太大的创面行成形术费时费力，且疗效不确切。1cm～2cm大小的缺损区也可以行骨软骨移植术。（9）骨赘或肿瘤切除 对小的肿瘤或小而松软的骨赘可直接钳除。较大的骨赘可使用小骨刀铲除或骨打磨削掉。对于较大肿瘤可咬碎后取出并刨削掉。（10）关节镜下清理术 这是一种常用的综合的治疗方式。适应证：退行性骨关节炎、滑膜炎、滑膜争襞、纤维粘连、关节软骨软化、纤维软骨的磨损与破裂、关节游离体、骨赘形成等病变。（8）关节粘连的松解 对于关节内粘连导致关节活动障碍者，关节镜下彻底清除粘连带或瘢痕组织是手法按摩，以恢复良好关节活动的前提。二，肩关节镜手术【适应证】1、盂唇撕裂以投掷运动员多见。其撕裂部位位于盂唇前上部位及肱二头肌长头肌腱附着处，并无肩关节不稳定。Bankart损害引起的盂唇撕裂则引起肩节关不稳定。2、肩袖撕裂 肩袖撕裂较常见，位于岗上肌部位，也以运动员多见，完全撕裂可见于老年人。3、肱二头肌肌腱病变 包括肌腱断裂、肌腱炎等。4、肱骨头 常见的为肱骨头缺损，即Hillsachs损害。5、滑膜炎 包括类风湿性滑膜炎等，滑膜绒毛明显增生。6、骨关节炎 主要为骨、软骨部位退行性改变。7、骨折脱位 肩关节内的骨折，复发性脱位。【手术】1、撕裂盂唇切除术 2、肩袖扩创术或修补术 用切削器予以扩创修整。如肩袖撕裂为全层，在扩创修整后，对肩袖扩创修整和肩峰成形，在镜下或小切口直视下进行肩袖缝合修补。3、肱二头肌肌腱撕裂扩创术4、滑膜切除术 肩关节镜下滑膜切除术是较困难的手术，对术中容易出血。可在冲洗液中加入少许副肾素减少术野的出血。5、肩峰成形术 用以治疗肩峰撞击综合征。6、盂唇固定修复术 复发性肩脱位现在主要用前盂唇扩创修整、铆钉固定和缝合修复法进行治疗，疗效优良。7、骨折复位固定术 肩关节内骨折可以镜视下复位与固定。8、其他 如游离体摘除术等。三、肘关节镜下手术1．游离体摘除术 游离体常位于前关节腔和鹰嘴窝。经前方或后方入路将之取出。2．骨赘切除术 骨赘多位于鹰嘴喙突后内区域，因此采用后外侧入路插入关节镜，后正中入路进器械进行骨赘切除术。3．骨折复位内固定术 关节内骨折可以镜视下复位与固定。4．软骨修整成形术 用切削器用关节面软骨切削打磨，或微骨折。5．滑膜切除术 可通过各切口进入关节腔的相应部位用切削器进行部分滑膜切除。6.骨折： 关节内及周围骨折四，腕关节镜下手术【适应证】1．关节软骨损伤 由于腕关节外伤或退行病变，腕关节关节软骨面可有病损，也可见到关节面软骨脱落形成的游离体。2．三角纤维软骨损伤 多发生在近桡骨的附着部、中央和三角纤维软骨掌侧和背侧边缘。3．中腕关节的韧带撕裂 如舟月韧带或三角月韧带的撕裂。4．关节内骨折 尤其是桡骨远端关节内骨折。【手术】1、关节软骨修整术和游离体摘除术可经常用的入插入关节镜的切削器，修整软骨并取出游离体。2、三角纤维软骨切除术 术时牵引网套应固定于无名指和小指，关节镜于固有伸小指肌肌腱和尺侧伸腕肌肌腱之间进入关节腔为好，于伸指总肌肌腱和伸拇长肌肌腱之间插入篮钳或切削器等，便于整个或部分切除三角纤维软骨。3、腕关节骨折 关节内的骨折（如桡骨远端进关节骨折）可以镜视下复位，用克氏针骨固定之。4、舟月韧撕裂镜视下手术 以克氏针在镜视下面固定舟骨和月骨。五，髋关节镜髋关节镜检查较少应用 发展也较晚。这是由于髋关节位于深部，有较厚的软组织覆盖，且髋关节为杵臼关节，髋臼窝较深，关节镜不但不易插入，而且也难以观察到髋关节腔的全貌，所以临床应用有所限制。髋关节镜诊断对于关节内骨折、骨软骨瘤病、游离体、股骨头坏死，类风湿性关节炎、骨关节病的诊断有用。可施行骨碎片取出术、游离体摘除术、滑膜切除术、以及取活体组织标本行病理检查。对股骨头坏死行打孔减压术。此外化脓性关节炎可作灌洗用，以及全髋人工关节置换术后疼痛的评价等。六，踝关节镜的镜视下手术 一般常用前内侧、前外侧及后外侧入路插入关节镜及手术器械。【适应证】1．剥脱性骨软骨炎 一般局限于距骨顶的前外或后内侧部位，可形成离体。2．滑膜病变 如类风湿性滑膜炎、骨软骨瘤病、色素绒毛结节性滑膜炎等。3．骨关节炎 表现为关节间隙狭窄、软骨面磨损剥脱、游离体、骨赘以及滑膜绒毛组织嵌夹等病理变化。4．游离体 可来自剥脱性骨软骨炎、骨关节炎、骨软骨瘤病以及外伤性骨软骨骨折等。5.骨折： 关节内及周围骨折【手术】1．游离体摘除术 包括骨软骨片、脱落骨赘及软骨游离体等。2．软骨面修整成形术 修整软骨面、切除将脱落的骨软骨片以及微骨折等。3．滑膜切除术 多应用于类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎等滑膜病变。4．踝关节清理术 应用于骨头节病患者，包括软骨面修整、游离体摘除及嵌夹滑膜切除术等。5.骨折复位内因定术七，其它：[/b]腘窝囊肿、臀肌挛缩、关节内骨折内固定物、钢板取出，骨折不愈合等关节镜下治疗，
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人体肌肉肌连接歌诀（葛钦甫编） 1.胸锁乳突肌： 8.肩胛提肌： 15.肱肌： 胸锁乳突两边斜， 肩胛提肌甚重要， 肱肌上臂居屈侧，颈部稳固全凭她； 肩背负重常受伤； 功能屈肘须明白；下连胸锁两个头， 上至四个颈横突， 上至肱骨前表面，上至乳突项线外。 下至肩胛角上方。 下至尺骨冠状突。2.斜角肌： 9.菱形肌： 16肱三头肌：乳后并行斜角肌， 大小菱形紧相连， 肱三头肌肱骨后，三条肌肉成斜线； 同附肩胛内缘边； 盂下结节连长头；上至颈椎横突缘， 大菱胸四棘韧带， 外后表面短头接，下至一二肋骨面。 小菱六七颈棘间。 远下尺骨至鹰嘴。3.上斜方肌： 10.背阔肌： 17喙肱肌：上斜方肌在颈侧， 大而有力背阔肌， 前臂外侧喙肱肌，连于棘突项韧带； 稳固下背与上臂； 三重关系须牢记；上至颈五上项线， 下连六胸和腰椎， 近连肩胛喙突头，下至锁骨三分外。 上支合束大圆肌。 远至肱骨内中间。4.中斜方肌： 11.大圆肌： 18肱桡肌：中斜方肌居肩上， 小圆大圆胛背落， 前臂重要肱桡肌，连于棘突韧带旁； 辅助冈下和背阔； 杠杆作用有力气；内至六颈三胸椎， 内至肩胛骨下角， 近至肱骨外上嵴，外至肩峰肩胛冈。 外与背阔成肌束。 远至桡骨茎突底。5.下斜方肌： 12.三角肌： 19桡侧腕伸肌：下斜方肌面最广， 三角肌覆肱骨头， 桡侧长短腕伸肌，四至十二胸棘上； 力量巨大臂上走； 腕部稳定与伸展；外至肩嵴内侧端， 内至锁外肩峰缘， 近至肱骨外上髁，肩胛提肌连上方。 外至肱骨中上段。 远至二三掌骨底。6.胸大肌： 13.冈上冈下肌： 20.尺侧腕伸肌：胸大肌在锁骨下， 冈上肌和冈下肌， 两头尺侧腕伸肌，锁胸肋骨三部加； 同为上臂作贡献； 一连肱骨外髁面；内至六肋软骨面， 内至冈上冈下窝， 第二连接尺骨头，外至肱二肌沟外。 外至肱骨大结节。 远至第五掌骨底。7.胸小肌： 14.肱二头肌： 21.指伸肌：大肌下面小肌藏， 肱二头肌分长短， 小指肌和指伸肌，上臂运动多损伤； 盂上粗隆连长头； 连接四个指骨腱；内至二五肋软骨， 短头连接喙突嘴， 近至肱骨外上髁，外至肩胛喙突上。 下至桡骨粗隆走。 远伸指骨背侧面。22.掌长肌： 29.臀大肌： 35.股二头肌：前臂屈曲掌长肌， 强健有力臀大肌， 股二头肌分长短，唯一浮于腕带面； 覆盖臀中和小肌； 下方连至腓骨头；近至肱骨内上髁， 上至骶骨骶尾后， 长头连至坐骨结，远至腕带掌筋膜。 下入筋膜股骨边。 短头粗线外侧缘。23.桡侧腕屈肌： 30.臀中肌臀小肌： 36.阔筋膜张肌：前臂桡侧腕屈肌， 中肌小肌上下连， 阔筋膜肌股外侧，屈曲腕部并外展； 面上覆盖臀大肌； 屈收内旋动髋骨；近至肱骨内上髁， 上至髂后两线间， 上方连至髂前棘，远至二三掌骨底。 下至大转子侧面。 下面嵌入髂胫束。24.尺侧腕屈肌： 31.梨状肌： 37.胫骨前肌：尺侧腕屈两个头， 梨状肌在髂骨后， 胫骨外侧有前肌，下至掌骨和豌豆； 稳定髋部并外旋； 直下跨越小腿前；肱骨头接内上髁， 内至髂骨大切迹， 上至筋外骨间膜，尺骨头连鹰嘴后。 外至大转子上缘。 下至内楔距骨底。25.竖脊肌： 32.股四头肌： 38.腓骨长肌：竖脊背部起肌群， 内外中直四头肌， 腓骨外侧腓长肌，三组肌肉护平衡； 分附大腿股骨前； 直下小腿外侧面；髂肋肌居最外侧， 下越膝盖至胫骨， 上至腓外胫外髁，长肌棘肌居内宫。 上面长短各不齐。 下至内楔跖骨底。26.多裂肌： 33.缝匠肌： 39.腓肠肌：多裂脊柱两边排， 膝上斜走缝匠肌， 腓肠肌在小腿后，犹似支柱甚强大； 常会影响梨状肌； 敏感肌肉分两头；下至骶骨和韧带， 下至胫骨内侧缘， 上连股骨内外髁，上至所有椎脊突。 上到髂前上棘边。 下入跟腱跟骨后。27.腰方肌： 34.半腱肌半膜肌： 40.比目鱼肌：腰方肌在筋膜下， 半腱肌和半膜肌， 腓肠之下比目鱼，协调腰肌作用大； 内旋屈膝有意义； 足跟疼痛激发点；下至髂嵴腰横突， 下至胫骨内侧后， 上有多头连胫腓，上至腰椎十二肋。 上至坐骨结节底。 下与腓肠入跟腱。28.腰大肌： 重要肌肉腰大肌，下连小转与髂肌；上至十二胸椎体，五个腰椎皆相连。
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胫骨上段骨折Liss钢板固定术 小切口治疗大斜面骨折：我科新近采用新型固定系统在治疗骨折方面取得良好效果，手术切口由原来的20-25厘米减少到5厘米左右。我科已完成该类手术数例。下面一例患者系胫骨中上段斜行骨折，采用我科LISS系统治疗，缩短切口，减少创伤，使患者伤口、骨折恢复效果良好。AO开发了一种新型内固定产品－微创固定系统（LISS）。由于使用体外螺钉孔瞄准器，使手术对软组织的损伤降低到最低程度。具有成角固定作用的自钻螺钉可以提供更可靠的固定。微创固定系统（LISS）适合于股骨远端和胫骨近端粉碎性骨折的固定，尤其对骨质疏松患者和假体周围骨折的固定更有其独特的优势。手术切口术前术后X线对照手术采用器械（LISS钢板系统）
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甘露醇静点对创伤后消肿止痛效果的观察 20%甘露醇静点对创伤后消肿止痛效果的观察广西柳州市中西医结合医院(545005)莫隆正 摘要：本文报道在创伤后消肿止痛方法中，用20%甘露醉静脉点滴治疗创伤后肿胀、疼痛168例，用药后1天内出现消肿现象，疼病明显缓解，局部由苍白出现皱纹，血液循环改善，伤口愈合过程缩短，减少感染，无不良反应. 关键词创伤甘露醇脱水 自1990年2月至1994年12月，本院对168例创伤病人在消肿止痛方而应用20%甘露醇快速静脉点滴（100滴/分)脱水法进行临床观察，收到满意效果，报告如下。临床资料本组168例中，男1 ?. 7例，女41例，最小年龄1()岁，最大年龄6。岁。平均年龄35岁。 创伤分类:四肢骨折75例，其中开放性骨折25例，粉碎性骨折39例，多发性骨折11例;腹部伤伴骨析3例(同时做剖腹探查及骨折固定术);四肢软组织伤55例(其中筋膜腔综合征3例，其余均为锐器伤);创伤性急腹症8例(不包括伴有骨折病例);胸部伤伴肋骨骨折5例(其中2例有血气胸);头而部伤13例，(不包括颅内病变);胸部软组织刺伤血气胸9例。以上均为住院病人。 治疗方法:创伤病人经床边处置及手术被送回病房后，即刻静点甘露醇，一般不超过2.小时。 具体方法是用20%甘露醇500m1 （1g -2g/kg})静脉滴注(100滴/分)，以达到利尿脱水目的，连续使用3天，1次/口。肿痛严重，主要创伤局部有淤血者可2次/日，不与其它药物混合，并在其它输液药物前应用。结果:我们以用药当口局部肿胀不发展，有回缩，皮纹清楚，红润，疼痛在可忍受范围内，不要求使用止痛药.伤口无感染为有效。用药后第2天开始出现以上现象为基本有效，第3天仍肿胀为无效。本组168例中有效157例(占93%)，基本有效11例(占7oa)，有效率达100%，一般第3天伤口基本消肿，与正常组织接近，第四天皱纹明显，出现局部皮肤脱水现象。回顾查阅1986年~1989年创伤病例159例，均未使用甘露醇或其它脱水剂，手术或局部处置后创伤局部3天内均有肿胀、疼痛，其中11例用杜冷丁方能正痛，第4天开始出现消肿止痛107例(占67%)，其中5例有伤口感染，占有伤口的124例中的4%，完全消肿止痛需7天一15天。骨折对照甘露醇组40天与回顾组60天的X线片近似。甘露醇脱水对骨折上夹板病人特别有效，病人愿意接受，无不适反应。讨论甘露醇是一种己6醇，分子量182，等渗液为5.50c，临床上多用其20%的高渗液。其药物效应:①起渗透性利尿作用。②增加循环血容债 .,③提高氨和尿酸的清除率。④不被机体代谢，不被肾脏排泄，能保留干细胞外液中。⑤阻断肾素分泌。甘露醇为脱水药，静脉给药后能迅速升高血.浆渗透压，从而使组织内水分向血竹内渗透，随血流经肾小球滤过，几乎不被肾小球吸收而进入肾小管，为使肾小管保持足够的水分以维持其渗透压，从而导致水分和电解质经肾排出体外，产生脱水及利尿作用。甘露醇被常规用于降低颅内压、眼内压、用于大面积烧伤的脱水、顶防肾衰、水肿、腹水等。使用中观察到在有伤口情况下还具有抑制炎症、迅速消肿与促进愈合的现象。近年文献报告川，甘露醇尚有清除体内过氧化物自由基的作用，能扩充血容量，改善微循环，促使肢体组织压下降、肾间质脱水作月，对肾小管内的肌红蛋白及其它有害物质起到“内冲洗”作用，此种作用既保护了肾功能，又可在筋膜腔综合征时避免不必要的筋膜切开术(3J。以往对肢休外伤后的肿胀、疼痛和血运障碍，常给予抬高患肢、局部热敷甚至按摩。但筋膜腔综合征不宜应用，因为抬高患肢会降低肢体动脉.血压，而在组织内压力增高的情况下，动脉压的下降会导致小动脉的关闭，加重组织缺血。另外，在组织缺血缺氧的情况下，提高局部温度，只能增加组织耗氧量，加速组织的坏死。本组3例筋膜腔综合征病例由于及时使用甘露醇，出现了明显而及时的消肿止痛作用，避免了切开。创伤病例只要能渡过危险期，创伤局部已经外科处理，则创伤的愈台只是时间的问题，但在创伤组织内，由于组织遭受不同程度的破坏，血管断裂或大量组织细胞灭活，产生血管内凝血或出血，或血块压迫，血红蛋白与肌红蛋白释放，毒性物质产生，使受伤组织肿胀缺氧，生理过程被扰乱，局部血液循环障碍，机体内环境的稳定性遭到破坏，氢、钠、磷酸根离子从细胞内到细胞外，使局部产生肿胀，同时电解质、蛋白和有形成分聚积在组织问隙而使受伤部位肿胀加重;组织肿胀又可使血液循环恶化。加速组织坏死过程。此种过程造成的环境也为细菌生长提供有利条件，结果炎症、肿胀、坏死可相继出现。甘露醇的脱水作用与清除（OH-〕的作用可使局部肿胀消退，组织内山病变所致的压力增高恢复到正常水平，血液循环得以改善，炎症得以避免。上述过程终止，从而有利于局部组织器官的修复。临床所见:本组病例中显示甘露醇组尽管创伤程度较重，但病人均比较安静，恢复也较快。20%甘露醇静脉点滴操作方便，药源充足，使用过程中未见该药的不良反应如头痛、眩晕、视力模糊“甘露醇肾病”等，无水、电解质平衡失调等现象出现。但在使用时如果尿量不见增加即应停药，特别对有心脏功能久佳的病).应慎用，因过多应用甘露醇会导致细fi-n.外液增加，有导致心衰的可能。 甘露醇在外科手术前后的预防性应用亦很有价鱿，对治疗所谓“血管运动性损害”的急性肾衰效果最好。同时能减轻造影剂、急性高尿酸血症的肾毒作用，防止横纹肌溶解症的急性肾小管坏死和阻塞。对防止MSOF的发生具有一定的意义。根据我们的体会认为，甘露醇在创伤外科中对肿胀、疼痛、减少炎症及促进愈合均有较好的作用。参考文献 1黎磊石，周惠忠.肾衰时利尿剂的应用.实用外科杂志，1987,7(6):285 2高根五，危重病的救治.实用外科杂志.1993,13(7):387 3王西成.甘露醇的临床应用.中级医刊，1990,25(11):37
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球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折 骨质疏松症是老龄化社会普遍存在的问题，由此引发的脊柱压缩骨折在治疗上难度很大。患者通常由于疼痛、不能站立、而不得不长期卧床；因此缺乏有效治疗手段，导致生活质量急剧下降，引发多种并发症。由于承载，在病变晚期，伤椎进一步萎缩，疼痛及后出畸形加重，导致胸腔容积缩小、通体障碍、缺氧、心肺功能障碍，死亡明显增加，成为危害老年人身体健康的重要疾病。我科用球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折获得成功，患者术后疼痛即刻消失，术后当天或次日即可下床活动。附：球囊扩张椎体后凸成形术：在压缩的椎体上钻孔，将一个特制的约15mm大小的气囊送入椎体中心，然后给气囊充气，膨胀的气囊渐渐撑起塌陷的椎体。等到椎体外形恢复到正常椎体的样子时，取出气囊，再通过该孔向椎体中心的空腔内注入“骨水泥”。骨水泥凝固后硬度比原来的骨质还强，这就保证了复原的椎体不会再被压缩。而脊柱的畸形也就被纠正了。（如下图所示）球囊扩张椎体后凸成形术功能1、缓解疼痛 2、复位和稳定骨折 3、恢复椎体的高度 4、减少脊柱的畸形 球囊扩张椎体后凸成形术不仅能治疗压缩性骨折，还能治疗椎体内的血管瘤、骨髓瘤等肿瘤以及椎体爆裂性骨折。
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滑动加压理念在股骨粗隆间骨折治疗中的应用和发展 滑动加压理念是一种动力化固定理念，具有静力性加压和动力性加压等特性。它以肢体短缩为代价获得晚期骨折稳定。其代表性内固定物有钉板结构的DHS，髓内钉结构的Gamma钉及PFN等，统称为滑动加压内固定系统。几十年来滑动加压内固定系统不断发展及完善，成为了手术治疗股骨粗隆间骨折的主流。1、股骨转子间骨折的流行病学及特点 股骨转子间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方的骨折。随着人口老龄化髋部骨折呈日益增多的趋势，其中约半数的骨折是股骨转子间骨折。病人平均年龄为80岁。其中75%病人为女性。国内髋部骨折的流行病学调查发现：髋部骨折男性高峰在70～80岁，女性在60～80岁，50岁以上年龄组男女髋部骨折分布比为1∶1. 33，转子间骨折与股骨颈骨折分布比为1∶1. 151。 女性50岁以后髋部骨折明显增加，其峰值较男性提前10年，高龄女性以股骨颈骨折为主，男性以转子间骨折多见。老年人骨质疏松明显，遇低能量创伤即可导致骨折发生。且多数病人合并内科疾病［1］，如心血管系统疾病、脑神经、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病等，大部分高龄患者并存2种以上内科疾病。老年病人的另一种特点是术后易引起各种并发症，如肺部感染、心脑血管疾患、深静脉血栓、固定失败等， 因此对老年转子间骨折应考虑病人对手术方式和内固定的耐受性，尽可能做到创伤小、固定可靠、手术时间短、尽早地进行康复功能练习。2、股骨近端的生物力学及滑动加压作用对骨折愈合的影响 2. 1 股骨近端的生物力学 为了适应人类直立行走，股骨上部形成了典型的力学体系，其小梁结构与应力分布极其合理。1838年Ward首次对股骨上段中的骨小梁进行了描述，他发现在股骨上段存在着压力骨小梁和张力骨小梁。1874年Merkel发现了股骨距这一特殊结构，1983年戴尅戎等对股骨距的解剖结构进行了研究，发现了股骨距与股骨上段的三束骨小梁构成了一个合理的负重系统，股骨距有加强股骨颈基底部的作用。进一步研究发现股骨距有其独特的三维结构，在股骨上段的承载功能中具有特殊意义。股骨转子周围骨折破坏了股骨距的结构，任何固定方法应重建股骨距的解剖结构，符合股骨上段的生物力学特点，从而保持颈干部力学平衡和颈干角恒定。当股骨粗隆间发生骨折后，股骨颈干部皮质和内负重系统遭到破坏，使颈干部立即丧失承重作用。当患者直立时，对股骨颈来讲，由于颈干角与前倾角的存在，使合力不能垂直作用于股骨颈的横断面，结果就产生了不同的应力。体重通过髋臼作用于股骨头的力可分解为：垂直于骨折线的分力、使头颈部内翻分力、体重压力和肌肉牵拉合成的剪力及下肢外旋转力。以上后3种力是严重影响骨折端稳定和愈合的不利因素。所以，在体重的作用和肌肉的牵拉下，正常颈干角很难保持，遂发生髋内翻。在站立和运动时关节的负荷是有明显变化的，在正常双足站立时，作用于每个髋关节力为整个体重的1／3，单侧腿站立时作用于负重关节的外力为体重的2．5～4倍，这与身体中心和力臂有关，身体中心距负重股骨头越远，即力臂越长，负荷增加越多，临床实验证明，纯压缩应力可促进骨折愈合。股骨粗隆间骨折时如何消除剪力扩大压缩应力，即有重要的理论和临床意义。 以DHS为例，固定后当拧紧加压螺栓时因为套筒的支撑作用，髋部螺钉带着骨折近端沿着套筒向外下走行，骨折端间相互靠紧，加强了垂直于骨折线的分力而且有效地克制了内翻力及剪力防止髋内翻的发生，促进骨折愈合。 2. 2 动力化固定对骨折愈合的影响 因动力化固定不出现应力遮挡现象，当人直立行走时，双下肢的交替负重和髋部肌肉的拉力，使骨折处出现应力-应变的周期性变化，产生骨折两端轴向微动，最终发生嵌插。近年来，许多研究证实，骨折端控制性细微轴向运动即微动，可以促进骨痂的形成和钙化，加速骨折愈合。诱发骨折端微动的方式主要有主动和被动2种方式，主动方式多是通过肢体负重来实现骨折端的轴向微动。 2. 2. 1 动力化固定对骨组织细胞的影响 当骨承受负荷时，最先引起骨组织发生应变，骨组织细胞可以通过直接或间接方式感受这种组织水平的应变。体外细胞培养及体内研究表明，骨细胞可以感受机械应力的刺激，增加骨细胞、成骨细胞等的代谢活性，促进成骨。当成骨细胞在生理应力作用下，细胞内环磷腺苷(cAMP)及胰岛素样生长因子I(IGF-I)活性显著增加，前列腺素合成增加，细胞分裂活跃等一系列变化。这些研究肯定了机械应力对骨细胞的刺激作用。此外，也有学者认为机械应力对骨细胞的影响与骨细胞感受组织形变产生的电磁场或应电效应有关。骨的原始损伤具有启动促进正常骨折修复的作用。有学者认为，在骨折愈合过程中存在2次损伤现象(secondary injury phenomenon)，这是由于当软组织损伤逐渐愈合，释放活性介质能力消失后，骨痂的再损伤可使局部组织细胞释放成骨活性物质的能力恢复。骨折端的细微运动可引起骨痂的反复损伤，从而导致反复性骨折早期反应，释放许多生化介质、丝裂原、骨生成因子等，从而诱导局部间叶细胞增殖，分化为成骨细胞或成软骨细胞。 2. 2. 2 动力化固定促进毛细血管生长 毛细血管的生长对骨折早期力学环境很敏感。适当的细微运动可以增加骨折区毛细血管的生长。毛细血管的长入为骨折修复区带来了更多未分化的间质细胞，这些细胞在有氧条件或应力作用下不断分化为成骨细胞或成软骨细胞。此外血管内皮细胞亦可以转化为成骨细胞而直接参与成骨活动，因而进一步促进了骨折愈合过程。3、固定物及其生物力学特点 3. 1 钉-板结构 滑动加压螺钉是由波兰Ernstpohl设计，于1955年由Schumpelik开始应用。最初用于治疗股骨颈骨折。1964年美国Calwson首先报告用于治疗股骨粗隆间骨折。1980年Jacobs等国外学者报道此钉的临床应用情况。20多年来滑动加压鹅头钉(DHS)一直作为股骨转子间骨折的“金标准”取得非常稳定满意的疗效。任何新的治疗方法需与之比较，方能得到肯定或否定的结论。其基本原理是将加压螺钉插入股骨头颈部以固定骨折近端，在其尾部套入一侧钢板以固定骨折远端。加压鹅头钉在套筒内滑动，有加压和滑动双重功能，其优点是抗弯强度大。王福权等报道该钉的抗弯强度为280 kg，对稳定型骨折可以早期负重行走，对不稳定型骨折，尤其内侧皮质骨缺损、粉碎或移位，早期负重时产生一个内翻应力，可造成钉板断裂、弯曲、钉尖穿破股骨头，出现髋内翻畸形。DHS治疗稳定型转子间骨折疗效肯定，失效率低于5%，但对于不稳定骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率可达6%～19%［2］，章建华等［3］报道对不稳定转子间骨折DHS的失败率为50%。DHS固定反斜行骨折时，加压作用可导致骨折端的分离(近折端向外，远折端向内侧的移位)，效果更差。Haidukewych等［4］报道DHS固定反斜行骨折的失效率高达56%，故DHS不适合用于反斜行骨折。该钉从130°～150°有多种角度，许多作者认为板钉角为150°最好，理由是松质骨螺钉的角度与股骨颈内骨小梁平行，螺钉不易弯曲，使内固定物因弯曲而失效的机率小，且罕有钢板弯曲断裂失效报告，但大多数学者主张应用135° DHS。权日等认为135°DHS是治疗股骨转子间骨折较理想的内固定物［5］。近年来的对DHS固定时髋螺钉位置研究的较多为DHS的动-静力加压作用以及内在角稳定结构使髋螺钉承受很大的压力，如果其上方的骨骼质量差，螺钉切割小梁发生移位的可能性大大提高，因此，临床上DHS固定失败常见的是髋螺钉在股骨头颈部向上切割移位，近端骨折块下移形成内翻塌陷畸形，为有效地防止手术失败，术中应正确安置髋螺钉。Baumgaertnei等认为头钉放入股骨颈中心最为合适，不易发生螺钉的切割。他于1995年提出，两顶点间距离即TAD的概念。TAD代表正位和侧位，X线片上，股骨头顶点与松质骨螺钉顶点之间的距离，经放大率校正后所得的值。认为TAD≤25 mm为佳，TAD>25 mm为差。并对118例采用DHS固定的股骨转子间骨折后的TAD值进行了统计学分析，结果显示TAD值50 mm组切割发生率高达60%。 虽然DHS临床疗效肯定，但置入钢板时需较广泛的暴露，创伤较大，术后患者住院时间较长，不能控制骨折的旋转应力，还有DHS属于偏心的钉-接骨板结构，弯距大，剪切力大，当小转子和股骨距骨折时容易发生髋内翻畸形愈合及内固定物移位、脱出等并发症。Gotfried等［6］改进了DHS，设计微创的经皮动力髋螺钉(PCCP)并用于98例转子间骨折，所有随访患者骨折均获愈合，1例髋内翻>10°，2例螺钉轻度脱出，手术时间短、需血量少，而术后并发症、骨折愈合、功能恢复与DHS组无差异。 3. 2 髓内固定 近几年在国内广泛应用于股骨近端髓内固定的方法为Gamma钉、PFN等，尤其以Gamma钉手术治疗更为普遍。Gamma钉由髓内钉、加压螺钉以及内锁螺钉三部分构成，1990年Gwsse首先报告用来治疗股骨转子区骨折，使用时通过较小的切口，将髓内钉打入到髓腔，通过瞄准装置将滑动螺钉穿过髓内钉打入股骨颈，从而起到固定作用。与Richard钉比较其优点如下：(1)固定于髓腔内，靠近负重力线，能更有效地进行负荷传递；(2)力臂缩小，弯矩减少减低了张应力；(3)半闭合操作过程。Curtis等将Gamma钉和Richard钉进行了生物力学比较，发现对于稳定型转子间骨折Gamma钉优于Richard钉；对于不稳定型转子间骨折，Gamma钉要明显强于Richard钉，而且Gamma钉远端的交锁钉能控制旋转。Rosenblum通过生物力学实验得出Gamma钉通过其内在的刚度将髋部应力传递到股骨干，使股骨距承受的载荷明显少于滑动加压鹅头钉固定股骨距承受的载荷，这对于不稳定转子间骨折具有重要意义。更为重要的是用Gamma钉固定无须整复后内侧骨块。在临床应用中发现，Gamma钉存在着诸多的术中术后并发症。股骨干骨折是其中最严重的并发症，可能与以下因素有关：(1)内固定物的设计：Gamma钉外翻角(10°)较大，形成了三点负重，应力集中于与钉弯曲部相接触内侧皮质和钉尾部的外侧皮质，内植物的高刚度造成钉尾部的应力集中;(2)钉的大小与髓腔直径不匹配，如扩髓不充分，用暴力将钉强行击入，可造成股骨干的爆裂骨折或未移位的隐性骨折，而负重后发生骨折线的延伸。尽管Bostrom在其生物力学实验中指出，把Gamma钉中的髓内棒延长到30～36 cm时，其传导到股骨的应力分布更符合生物力学要求，但Staper应用长棒Gamma钉治疗不稳定股骨转子间骨折时，仍可并发股骨干远端应力骨折。 为了克服这些并发症，1996年AO组织在Gamma钉的基础上设计出近端股骨髓内钉(proximal femoral nail，PFN)。PFN与Gamma钉相比最重要的改进是在股骨近端的拉力螺钉上方增加了1枚直径为6. 5 mm的螺钉，达到抗旋转稳定性，另外钉的总长增至240 mm，增加锁钉孔与钉尾的距离，并将锁孔改为椭圆形，允许纵向滑动，最大限度地减小应力集中。股骨颈内双钉承载，平均力臂较Gamma钉减小，力学测试抗旋、抗压和抗拉能力明显提高，降低了股骨干骨折的发生率。临床应用显示［7,12］PFN在治疗不稳定转子间骨折效果较好，失败率低，未发现股骨骨折。 3. 3 滑动加压外固定器 外固定器是一种微创治疗方法。Christodoulou等［8］用外固定架和DHS治疗转子间骨折，认为同DHS相比，外固定架手术时间短(35～75 min)，术中不需输血。苗旭漫等［9］将内固定滑动加压的设计理念应用在单侧成角外固定器上，对现有外固定器进行了必要改进，设计出滑动加压外固定器，初步临床使用疗效满意，证明了内固定滑动加压的理念也能在外固定器上实现。虽然它也避免不了外固定器所固有的力臂长、生物力学性能较内固定差等缺点，但手术创伤小、操作简单、方便，对于一些高危、高龄、战伤抢救或因某种原因拒绝切开内固定的患者来说不失为一种可供选择的固定方法。4、存在的问题及治疗策略 股骨转子间骨折常见于老年人，一般合并有一种以上内科疾病，全身状况差，耐受不了创伤大的手术方法。故治疗方法的选择必须以简单、迅速、有效、减少并发症为标准。DHS虽然结构牢靠，有双重加压功能，但具有置入钢板时伤口暴露大、手术时间相对较长、术中失血多、术后患者住院时间较长等缺点［10］。Gamma钉切口小、手术时间短，但其是否为真正的微创手术仍存在很多争议。文良元等报［11］Gamma钉术后第1 d血红蛋白下降较DHS更明显，说明术后继续出血量要比DHS更多，可能与髓内继续出血有关。滑动加压外固定器虽然手术创伤小、操作简单、方便，但存在力臂长、生物力学性能较内固定差等缺点，易出现针 EWq耧_孔感染、髋内翻等并发症。手术治疗可减少因长期卧床造成的并发症，降低致死、致残率，提高生活质量，但没有一种固定方法绝对适用于所有类型转子间骨折。治疗过程中应行全面的围手术期评估，确定手术指征，可根据术者的习惯及患者的具体条件，选择手术方法。
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掌指骨骨折内固定的应用 掌指骨骨折是手外科常见的创伤性疾病，约占手外伤的1／4。掌骨骨折内固定治疗的基本原则：骨折的适度复位；为满足局部生物力学需要的稳定内固定；个性化的原则选择内固定物；微创外科操作技术的应用；肌肉及骨折部位邻近关节早期活动，无痛的功能锻炼。目前对不稳定掌骨骨折处理的方法很多，如微型钢板、螺钉、克氏针内固定、细钢丝、记忆合金环抱器、可吸收棒及外固定支架等，各有其优缺点。在临床上各位战友各有高招，我谈谈我的一些处理观点和目前治疗上的国内外进展。我个人倾向于微型掌指骨钢板螺钉内固定，也取得了满意的效果。传统的手法复位，石膏外固定虽然对无明显移位的稳定骨折也可达到较好的愈合，但存在固定时间长，限制邻近关节活动，不能早期锻炼等缺点，而且对粉碎性斜形或螺旋形等不稳定骨折难以达到可靠固定，容易产生关节僵硬，骨折畸形愈合或不愈合等并发症，现已较少采用。克氏针克氏针在掌、指骨骨折的应用已有70多年的历史，目前在临床尤其是基层医院还广为应用。单根克氏针固定应用最多，对掌骨的多处骨折都可应用，手术操作简单，局部对位尚可，但缺点是不能防止旋转，稳定性较差，克氏针穿过掌指关节面及伸指肌腱，破坏关节面的光滑，以后掌指关节恢复功能比较困难。由于固定不牢固，常需加用外固定，使关节不能得到早期的功能锻炼。我主张应尽量不用或少用。交叉克氏针固定适应证为非粉碎性的掌骨各部位稳定骨折，特别是比较长的斜形、螺旋形骨折及断指再植患者。交叉克氏针发生并发症较多，据统计有4成左右。主要为：(1)感染例数较多，骨折固定时间延长，严重影响了关节的功能锻炼；(2)合并肌腱、血管、神经损伤例数多，由于术后无法进行早期功能锻炼继而发生创伤性关节炎；(3)克氏针固定后引起的各种不适，包括钉尾刺激、穿戴不便、不敢洗手等，均不同程度影响手部功能锻炼。对不稳定骨折和开放性骨折临床常使用切开复位单根克氏针内固定，再辅以适当外固定，但由于克氏针固定不够可靠，不易控制旋转，骨折端间易分离，常要穿过关节固定等，不利于早期的功能锻炼，即使勉强锻炼，其活动范围明显受限，骨折处固定不确实受外力即产生疼痛，同样容易产生关节僵硬，肌腱粘连，骨折延迟愈合或不愈合等并发症，最终导致手部功能恢复欠佳。钢丝缝合法固定手术要点：术中尽可能少损伤周围软组织，所有骨膜仅作有限剥离，对于伸肌腱、腱周组织及支持带等则予以保护。复位后细克氏针于骨折远近两端各钻一横孔(若为开放性损伤，具体钻孔方向根据开放性伤口的走向而定，但两孔必须平行)，穿入细钢丝环扎固定。术后石膏固定2周，主动进行功能锻炼。优点：捆扎内固定治疗，不仅治疗方法简单，创伤小，经济实惠，固定牢固可靠，而且取得了很好的疗效。螺钉应用于掌指骨的骨片螺钉螺纹直径一般有1.2mm和1.6mm两种种，1.2mm骨片钉全长12mm，钉杆直径1.5mm，螺纹长度7～21mm不等，主要适用于中节及远节指骨和小于3mm直径的骨片。1.6m骨片钉全长12mm，钉杆直径2mm，螺纹长度11～45mm不等，并配有垫圈，主要适用于近节指骨和掌骨。手术要点：手术时应根据骨折片的大小选择合适长度和粗细的骨片钉，固定时争取一次固定成功到位，严格禁止退针，避免反复固定，否则引起松动，使骨片钉螺纹失去固定作用，并要求针穿过对侧骨皮质，钉杆抵在近侧骨皮质上。骨片钉硬度强，韧性相对差，有时发生断钉，手术时尽量不用转数很快的电钻。手部骨折一般术后4～6周达到临床愈合，既可拔除骨片钉，可应用配备的专用取钉器。可吸收螺钉（不推荐）材料：PDLLA是一种完全透明非结晶聚合物，具有良好的组织相容性，强度较高，在体内首先降解为乳酸，再经三羧酸循环代谢为H20和CO2排出体外。在体内完全降解吸收需l2～l8个月。特点：螺钉植入人体内在体液和体温作用下发生膨胀(约10％)，因此，具有一定的自锁作用，使螺钉被推人钉道后很难退出，能对骨折部位起到稳定的固定效果；另一个特点是定位螺钉没有螺帽，而是采用尾部带有三个齿状尾翼的独特设计，可以让螺钉完全陷入骨内，确保不影响关节软骨面。缺点：术后发生伤口感染，迟发性无菌炎症等；对复杂粉碎性骨折或骨折块较小时其适应证受到一定的限制。主要应用于近节指骨与掌骨骨折。在器械商的努力推荐下，我应用的第一例可吸收螺钉固定掌骨骨折就以失败而告终，后来考虑原因为排异反应，可能是个体差异所致。微型钢板、钛板（强烈推荐）符合AO原则，其优点包括：（1）在表面刚度／固定的稳定性方面均优于其他内固定方法，为骨折的早期功能锻炼提供了坚实的理论基础。（2）固定牢固，可不加用外固定，便于术后早期功能锻炼。（3）缩短骨折的愈合时间。缺点：操作较复杂，术野暴露过大，周围组织损伤多；不适合小骨折块固定；价格较昂贵；钢板需要术后取出（钛板可以不取）。特有的并发症，包括钢板外露、钢板和螺钉松动、断裂等。注意事项：①选择1．5mm的微型钢板螺钉。②钢板可放置在掌骨侧方（而指骨骨折则放在指骨背侧）。③螺钉的方向尽量远离关节，上好螺钉以后要检查关节的活动。没有把握的可使用C臂x光机透视。④对于靠近关节的骨折不一定强求钢板内固定。④但由于掌指骨较小，术中应尽量减少对骨折血运的破坏，避免反复钻孔和攻丝。TINI形状记忆合金环抱器（推荐）特点：为0—5℃环境中可随意改变形态，在40℃ 左右环境中又迅速回复到原来的形状，同时产生巨大的回复力 。利用这种回复力所产生的一定持续压力来固定骨折断端。其抗扭转性能好，不用任何外固定。③应力遮挡少 ，增加骨折处的应力刺激，促进骨折愈合，防止骨质疏松。④ 组织相容性好，耐腐蚀、耐疲劳，细胞毒性低，可长期存放于人体。优点：① 操作简单，副损伤小，其固定与钢板比较，手术时间可缩短一半以上，对于粉碎性骨折尤为适宜；②不需广泛剥离骨膜，血供破坏小，利于骨折愈合；③比克氏针固定范围小，不固定关节，不损伤关节，利于术后功能恢复;④固定可靠，可早期功能锻炼。TINI形状记忆合金环抱器治疗适用于掌、指骨距关节面1 cm 以内的各种骨干骨折。在用TINI形状记忆合金环抱器治疗开放性骨折时，要有良好的软组织床，并做到彻底的清创和抗感染。由于TINI形状记忆合金环抱器费用较昂贵，要依病情且结合病人具体经济状况综合决定，以免给患者造成不必要的经济负担。结：我们在治疗手部骨折，根据不同情况选择合适的内固定器械的同时，还应采用相关的方法预防各种并发症的发生。只重视手术治疗而忽视“功能康复”(包括医患双方)也是不行的。结果是：骨折复位良好，愈合正常，但手的功能却严重障碍。为此，强调：在骨折治疗开始就应把手的功能恢复作为最终的目标，骨折固定后应早期开始康复治疗。
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膝关节周围复杂骨折LISS钢板内固定初步研究 本组应用LISS治疗34例膝关节周围复杂性骨折患者，均取得满意的固定效果(见图1～6)。在本组LISS手术病例中，手术时间平均为75min，较传统手术短，是由于LISS钢板的形状设计与骨的解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省了手术时间；手术中避免了广泛切开暴露，减少了软组织的损伤。手术失血量平均为240ml，较其他内固定方法失血量明显减少，体现了微创原则；4周即发现骨折断端有少量骨痂生成，8周骨痂生成量较其他内固定组明显增多。骨折愈合过程加快这可能由于在复位固定骨骼时，骨折端不暴露，局部血运破坏少，同时，LISS位于肌下骨膜外，与骨膜之间有一层薄薄的缝隙，其对骨面无压迫，可看作是一种不接触钢板、对骨折端血运无干扰，肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。笔者临床体会如下。图1 患者，男，48岁，右胫骨平台骨折（AO，C2型），入院后12天行LISS内固定术，术后功能恢复良好（1a：术前；1b：术后4周；1c：术后8周） 图2 患者，男，43岁，车祸伤致右胫骨上段及平台粉碎性骨折（AO，C3型），待肿胀消退后行LISS钢板内固定术，术后功能恢复良好（2a：术前；2b：术后4周） 图3 患者，男，57岁，车祸伤，左胫骨平台粉碎性骨折（AO，A3型），入院后第4天手术，术后功能恢复良好，伤口Ⅰ期愈合（3a：术前；3b：术后4周） 图4 患者，女，40岁，车祸伤，右股骨中下段多段骨折(AO，A2型)，伤后第4天手术，术后功能恢复良好（4a：术前；4b：术后4周） 图5 患者，女，71岁，摔伤，右股骨中下段粉碎性骨折(AO，C3型)，伤后第11天手术，术后功能恢复良好（5a：术前；5b：术后12周） 图6 患者，女，52岁，车祸伤，左股骨髁上粉碎性骨折(AO，C3型)，伤后第5天手术，术后功能恢复良好（6a：术前；6b：术后4周） 3.1 手术时机 所有患者均等待患膝肿胀充分减退后才进行手术（平均11.3天）。这样有利于对软组织损伤有一个充分的认识，并可制定正确的治疗方案。本组病例能有效地减少伤口并发症的另一重要原因是手术时机的掌握。 3.2 手术适应证 3.2.1 胫骨平台复杂骨折 胫骨近端关节内骨折中的A2、A3、C1、C2、C3型和近端骨干（近端的A、B、C型）骨折，关节内骨折的SchatzkerⅡ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型也是使用指征，实际上涵盖了胫骨近端几乎所有骨折类型。对其中比较复杂的关节内C型骨折，由于设计成钢板最近端离关节面还有大约5～10mm的距离，可以配合使用空心钉辅助固定。 3.2.2 股骨远端骨折 对于关节外骨折（A1～A3）和简单的关节内骨折（C1～C2），动力髁钢板、股骨髁钢板、逆行股骨髁上交锁钉均可取得良好的效果，LISS则不能显示其独特的优点。但对于下列情况LISS则可显示其独特的优越性：（1）股骨髁上短节段粉碎性骨折，尤其伴有骨质疏松时。此时，用交锁钉固定股骨远端困难；（2）全膝关节置换术后并发股骨髁上骨折，特别是股骨远端骨折块很短伴有或不伴有骨质疏松时；（3）高能量外力所致的C3型骨折。目前C3型骨折仍是外科手术的难点：显露股骨髁关节面，尤其是内侧髁关节面；常用的内固定器（股骨髁钢板、逆行股骨髁上交锁钉）不利于关节面的复位和固定，特别是短节段的粉碎骨折，可造成内翻畸形、内固定失效；（4）全髋关节置换或翻修术侧股骨干远段骨折。 3.3 术中注意点 （1）注意提拉装置的应用，减少钢板与骨膜间的间隙；（2）注意关节面复位固定钉与LISS板间的关系，关节内骨折复位后打入拉力螺钉必须确保这些螺钉不会影响到LISS插入和导向手柄中螺钉的拧入；（3）注意螺钉拧入力量的把握，避免螺钉头未完全拧入接骨板；（4）术中容易损伤胫前血管和腓总神经而造成医源性损伤，应引起重视。 3.4 疗效方面 本组所有病例经过随访，都达到非常明显的骨期愈合，有大量的外骨痂生成。有的患者术后1个月就已经可以弃拐行走，可见微创手术的确能明显缩短愈合时间，这与术后早期就进行功能锻炼有密切关系。同时，本组患者术后无伤口感染，内固定物无松动、断裂，患肢功能恢复良好，未出现软组织的并发症。 LISS钢板固定法具有手术创伤小、固定可靠、软组织并发症低、术后恢复和骨折愈合快的优点，是治疗膝关节周围复杂骨折的有效手段。［参考文献］ 1 Krettek C.Forword:concepts of minimally invasive plate osteosynthesis . Injury，1997，28(Suppl):A1-2. 2 纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状.中华骨科杂志，2004，4:244-248. 3 罗从风，高洪，仲飙，等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志，2004，3:246-249. 4 Schutz M，Muller M，Kaab M，et al.Less invasive stabilization system (LISS) in the treatment of distal femoral fractures.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，70(2):74-82. 5 Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury，1997，28(Suppl 1):A20-30. 6 Marti A，Fankhauser C，Frenk A，et al.Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system for the internal fixation of distal femur fractures.J Orthop Trauma，2001，15:482-487. 7 Schandelmaier P，Partenheimer A，Koenemann B，et al.Distal femoral fractures and LISS stabilization.Injury，2001，32(suppl 3):SC55-SC63. 8 顾立强，王大平，郭刚，等.AO微创内固定系统(LISS)治疗膝关节周围骨折的初步报告.第二届全国创伤骨科学术大会，2004. 9 罗从风，高洪，杨发民，等.经皮微创钢板固定法治疗胫骨干骺端骨折.中华创伤骨科杂志，2004，1:66-69
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外科 换药 基本知识 我的临床经验是：碘伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应），不过也有适用范围，出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。我们医院已经淘汰碘酒，因为过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。碘伏优点：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。说得这么多，还没说到换药的原则？原则是：无菌。清洁。清除失活坏死、组织。保持、促进肉芽生长。防止创面裸露及覆盖裸露创面。促进伤口愈合。是我自己编的!请指正！换药只有一个原则，即无菌原则。这位兄弟讲的换药时用的不同种药水，是根据临床病人的需要而定的，不同药水有不同的作用。酒精、碘伏都是消毒用的，碘伏刺激更小一些，效果应该更好一些。呵呵，俺自己是这么认为的，错了别打俺。至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。葡萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的作用，偶认为。无菌是换药的基本原则，保持伤口无菌是换药的主要目的之一。楼上各位对各种药物的应用讲得非常精彩。不过临床上有时还会遇到如褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口的换药，偶在换药时常以碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖，感觉效果还不错。当然换药过程中还少不了清除坏死、失活的组织。再补充一点，敷料除了保护创口不受外界污染的作用外，还具有一定的引流作用，所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附于创口，尤其是在创口较周围低凹的时候。对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。讲得不对请予批评。换药的原则重要的就是无菌原则，创面的无菌清洁，操作过程中做到无菌操作。对于一般的手术后伤口，用碘酒先进行消毒局部皮肤，消毒两遍，范围超过要覆盖的敷料范围，然后用酒精脱碘，这时酒精消毒次数不限，然后无菌敷料覆盖。但是对于皮肤局部血运不好的，应当用刺激性小的碘伏消毒，植皮的皮肤也不能直接用碘酒，可以用酒精消毒。换药时间大致是这样，术后隔天换一次，一周后可视情况三天换一次。对于感染伤口的换药要复杂一些，原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，周围的伤口用碘酒酒精常规消毒，无菌敷料覆盖，当然感染伤口换药要做到每天一换。对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘酒酒精常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长，视下一步治疗而定用何种纱布。以上仅是我个人在临床上换药的总结，还有主任平时的教导，不妥之处请各位同仁指正。对于外科换药，有些人只重视换药时的用药方案，而忽视了换药的基本原则和基本原理，如果在临床上贯彻了这些原则和原理，会起到事半功倍的效果的。下面是我对于外科换药的几点认识：1、外科换药首先要遵循无菌操作原则。从开始取料时直到换药结束都应遵守。2、什么时候该用酒精，什么时候该用凡士林纱条，这都是有学问的。必须熟悉生理盐水，酒精，碘伏，黄纱条以及凡士林纱条的作用机制，这样在处理不同的伤口时就可以适当选择。3、敷料的选择。有些人喜欢用大量的敷料，以为这样就可以很好的保持无菌状态；也有些人只用少数几层，认为可以节约成本。其实敷料多选少选都是不合适的。敷料选择多少合适呢？这得从伤口的生长说起，在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。为什么有些人后期总是不见创口角质层愈合，我想与上面这个有关系的。要记住：我们进行外科换药的目的是：两个提供。即：1、为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到攻击。2、为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使其尽早愈合。一点个人认识：骨科换药须遵循的原则，首先从换药的目的来看，无非是保持伤口无菌，促进愈合，及时观察伤口愈合情况以作出合适处理，那末首要的是无菌的原则，楼上诸位均以详尽阐述，任何引发伤口污染的情况（eg:会阴部伤口易被尿液污染）出现均应及时换药，换药既应清洁伤口又要尽量少的干扰伤口愈合，切忌暴力，粘连的纱布可用生理盐水打湿后去除，关于伤口情况的观察，看有无感染外还应了解伤口愈合情况，如针距间有无坏死，皮下脂肪液化坏死有无存在，这些均应及时处理，也属于换药的任务之一，本人初上临床，一点认识，如有不当敬请指正
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下肢骨关节损伤中英文对照 髋关节脱位 dislocation of the hip髋内翻 coxa varaAllis 法 Allis method of close reductionBigelow 法 Bigelow method of close reduction股骨头缺血坏死 avascular necrosis of the femoral head创伤性关节炎 traumatic osteoarthritis股骨颈骨折 fracture of the femoral neck前倾角 anteversion angle股骨矩 calcar femoralSingh指数 Singh indexGarden分型 Garden classificationBryant三角 Bryant’s triangleNelaton线 Nelaton’s line中空加压螺钉 cannulated compression screw内固定 internal fixation髋滑动螺钉钢板 (DHS) dynamic hip screwGarden对线指数 Garden aligment index股骨转子间骨折 intertrochanteric fractureEvans分型 Evans’ classificationGamma钉 Gamma nail股骨近端髓内针 (PFN) proximal femoral nail角钢板 angle plate股骨转子下骨折 subtrochanteric fracture股骨干骨折 fracture of the femurBryant皮牵引 Bryant’s skin tractionRussell皮牵引 Russell’s skin traction外固定架 external fixator股骨髁上骨折 supracondylar fracture of the femur动力髁螺钉 (DCS) dynamic condylar screw髌骨脱位 dislocation of the patella髌骨半脱位 subluxation of the patellaBlumensaat线 Blumensaat’s lineInsall测量方法 Insall’s measurement沟角 sulcus angle适合角 congruence angle髌股外侧角 lateral angle of patellofemora外侧支持带松解术 lateral retinecular release髌骨部分切除术 partial patellectomy髌骨切除术 patellectomy髌骨骨折 fracture of the patella张力带 principle of tension band前交叉韧带 anterior cruciate ligament后交叉韧带 posterior cruciate ligament侧方应力试验 lateral stress test前抽屉试验 anterior drawer test后抽屉试验 posterior drawer test轴移试验 pivot shift test膝关节旋转不稳定 rotatory instability of the knee骨—髌腱—骨移植术 bone—patella tendon—bone graft半月板 meniscusMcMurray试验 McMurray’s testAppley试验 Appley’s test盘状软骨 discoid cartilage胫骨平台 plateau of the tibia胫腓骨骨折 fracture of the tibia and fibula筋膜室综合征 compartment syndrome带锁髓内针 interlocking nail踝关节 ankle jointLauge-Hansen 分型 Lauge—Hansen classificationAO 分型 AO classification下胫腓分离 diastasis of inferior tibiofibular syndesmosis跟腱断裂 rupture of achilles tendon距骨颈骨折 fracture of the neck of the talus跟骨骨折 fracture of the calcaneusSanders分型 Sanders’ classification跖骨骨折 fractures of the metatarsals趾骨骨折 fractures of the toes
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心电图 基本三课 第一次课 临床心电图学的基本知识心电图的检测内容及正常值一、目的和要求1．掌握心电图各波段的组成与命名。2．掌握常规心电图导联。3．掌握心电图机的正确操作。4．熟悉正常心电图各波的图像正常值。5．了解心电发生的原理。6．了解小儿心电图的特点。二、重点和难点1．重点：⑴ 临床心电图：心电图各波段的组成与命名及导联体系。⑵ 心电图的检测内容和正常值。2．难点：⑴ 心电产生的原理。⑵ 小儿的心电图特点。三、讲授内容和要点1．心电发生的原理：⑴ 极化状态：静息的心肌细胞处于极化状态，指细胞膜外带正电荷，细胞膜内带有同等数量的负电荷。此种分布状态称为极化状态。① 极化状态的形成：主要是细胞内外钾钠离子浓度差和不同的通透性。② 静息电位的形成：静息状态下，心室肌细胞内电位约为—90mV。⑵ 除极：心肌细胞某处受刺激，使静息电位变化，细胞内电位由—90mv突然升高到+20~+30mV称为极化状态逆转。⑶ 动作电位：心肌细胞激动时产生的细胞内电位变化叫动作电位，包括除极和复极过程，包括0位相，1位相，2位相，3位相，4位相。除极过程+复极过程即心电图上的P—QRS—T波群形成的过程。① 除极过程：0位相： Na+快速内流。代表除极过程。即R波的前半部。② 复极过程：1位相： Na+通道快速失活，Cl-内流。代表复极过程的开始。即R波的后半部到J点。2位相： Ca++缓慢内流，K+少量外流。代表复极过程中的高平线。即S—T段的形成。3位相： Ca++逐渐失活，K+外流。代表动作电位曲线上的速降线。即T波。4位相： K+- Na+泵将Na+主动移到胞外，将K+主动移到胞内。代表恢复到-90mV即静息膜电位。即等电位线（T—P）。2．心电图各波段的组成与命名：⑴ 心脏的传导系统：由窦房结﹑结间束（分前﹑中﹑后结间束）、房间束﹑房室结﹑房室束或希氏束﹑左右束支及Purkinje纤维网组成。⑵ 心电图上各波段的组成：正常心电活动按以上先后有序的电兴奋的传播，而引起一系列的电位改变，而形成的心电图上的相应的波段，其名称为：① P波——最早出现，幅度最小，代表心房的除极过程。② P-R段——反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动。③ QRS波群——反映心室除极的全过程。④ ST段及T波——分别代表心室复极的缓慢期和快速期的心电活动。⑶ 心电图上波形的统一命名：① 在QRS波群中：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称R波；R波之前的负向波称为Q波；R波之后的第一个负向波称为S波；继S波之后的正向波则为R'波；R'波后再出现的负向波则为S'波；整个综合波均属负向波者统则称为QS波。② 至于采用R或r﹑Q或q﹑S或s，应根据其波幅大小而定。3．导联体系：常规心电图共包括12个导联：⑴ 肢体导联——包括 I ﹑ II ﹑ III ﹑aVR﹑aVL﹑aVF。⑵ 胸导联——V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5﹑V6。4．心电图图形描绘和检测：⑴ 各波段时程与心率的检测：心率即每分钟内心动周期数（bpm）——可根据60（s）除以每一心动周期的时距（可取P-P或R-R间距的平均值）计算出来。⑵ 各波段振幅的检测：心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。以10mm =1mv作为定标。⑶ 各波段时间的测量：主要包括P-R间期﹑Q-T间期﹑各波时间。⑷ 平均心电轴的检测及临床意义：① 坐标法检测：正常人——心电轴可变动为-30º~90º。电轴左偏——-30º~-90º者称为“电轴左偏”，见于横位心（肥胖﹑妊娠﹑腹水﹑左室肥厚）。电轴右偏——心电轴在+90º~+180º称为“电轴右偏”，见于垂位心﹑右室肥厚﹑肺心病。不确定电轴——心电轴在-90º~-180º称为“不确定电轴”。② 目测法： I 导主波向上， III 导主波向上，电轴不偏。I 导主波向下， III 导主波向上，电轴右偏。I 导主波向上， III 导主波向下，电轴左偏。⑸ 心脏循长轴转位：① 顺钟向转位——使正常应在V3﹑V4导联见到的左﹑右心室过渡区图形（R/S大致相等），转向左心室方向，出现在V5﹑V6导联上，见于右心室肥厚。② 逆钟向转位——使正常应在V3﹑V4导联见到的图形，转向右心室方向，出现在V1﹑V2导联上，而在V3﹑V4导联见到本应在V5﹑V6导联上才能见到的图形，见于左心室肥厚。5．正常心电图波形特点及正常值：见P499。6．小儿心电图的特点：⑴ 小儿心率较成人为快，10岁以后即可大致保持为成人心率水平（60~100bpm）。小儿P-R间期较成人为短，7岁以后趋于恒定（0.10~0.17s）。小儿的Q-Tc间期较成人略长。⑵ 小儿的P波时限较成人稍短（儿童⑶ 婴幼儿常呈右室占优势的QRS图形特征。⑷ 小儿T波的变异较大，于新生儿期，其肢体导联及左胸前导联常出现T波低平﹑倒置。四、自学内容和要点1．平均心电轴的检测方法。2．常规胸导联及选用导联电极的位置与作用。3．小儿心电图的特点。五、外文词汇electrocardiogram心电图，depolarization除极化，action potential动作电位，repolarization复极化，Bachmann房间束。六、复习思考题1．简述心电产生的原理与心电图波形形成的关系？2．常规导联的组成是怎样的？3．心脏的传导系统的组成如何？4．平均心电轴的检测及临床意义？5．何谓顺钟向﹑逆钟向转位，有何临床意义？6．说明正常心电图各波形的特点及正常值？7．小儿心电图有何特点？第二次课 心房﹑心室肥大心肌缺血与ST-T异常改变﹑心肌梗死一、目的和要求1．掌握心房﹑心室肥大的诊断标准。2．熟悉心肌缺血与ST-T异常改变。3．熟悉心肌梗死图形的特点及定位诊断。4．了解心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。二、重点和难点1．重点：⑴ 心房﹑心室肥大的诊断标准。⑵ 心肌缺血与ST-T异常改变。2．难点：⑴ 心肌梗死的基本图形及机制﹑定性及定位诊断。⑵ 心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。三、讲授内容和要点1．心房心室肥大：⑴ 心房肥大：① 右心房肥大：P波尖而高，其幅度≥0.25mV，在 II ﹑ III ﹑aVF 导联表现突出，常见于慢性肺源性心脏病而称为“肺型P波”。② 左心房肥大：P波增宽>0.11s，常呈双峰型，其峰间距≥0.04 s，在 I ﹑ II ﹑aVL导联表现突出，V1导联终末负电势Ptf≤—0.04mm.s，常见于二尖瓣狭窄而称为“二尖瓣型P波”。③ 左右双房肥大：可见到既异常高大又增宽而呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先心病。[2] 心室肥大：① 右心室肥大：a.V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1；重度肥厚可使V1呈qR型（除外心肌梗死）。b.V1的R波+V5的S波>1.05mV(重症>1.2mV)；aVR导联的R/q或R/S≥1，R波>0.5mv。c.心电轴右偏≥+90º（重症>+110º）。d.ST—T改变：右胸前导联（V1﹑V2）T波双向﹑倒置，ST段压低。重症的右心室肥大常见于重症肺心病，某些先心病。② 左心室肥大：a.左室高电压的表现： V5﹑V6导联的R波>2.5mV，或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）； I 导联的R波>1.5mV，aVL导联的R波>1.2mV，aVF 导联的R波>2.0mv，或 I 导联的R波+ III 导联的S波>2.5mV。b.心电轴左偏。c.QRS波群总时间>0.10s,但一般不超过0.12 s。d.ST-T改变：以R波为主的导联中，T波低平﹑双向或倒置，ST段下斜型压低达0.05mv以上；以S波为主的导联（如V1）上，则反而可见直立的T波。③ 左室右室双心室肥大：可出现：a.大致正常心电图（两侧心室的综合向量互相抵消）。b.仅表现一侧心室肥大的图形而掩盖另一侧心室肥大的存在。c.心电图同时有双侧心室肥大的表现。2．心肌缺血与ST-T异常改变：⑴ 缺血型心电图改变：心肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进，发生心肌缺血时，心电图上出现T波改变。① 若心肌供血不足发生在心内膜下心肌：在心电图上出现与QRS主波方向一致的高大T波（对称）。② 若心肌供血不足发生在心外膜下层：在心电图上出现深而倒置的T波。⑵ 损伤型心电图改变：心肌缺血时还可出现损伤型ST段改变。① 心内膜下心肌损伤时，位于心外膜面的导联出现ST段压低。② 心外膜下心肌损伤时，位于心外膜面的导联出现ST段抬高。发生损伤型ST段改变时，对侧部位的导联可记录到相反的ST改变。⑶ 临床意义：① 典型的心绞痛——出现缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和/或T波倒置。② 慢性冠状动脉供血不足——出现持续和较恒定的缺血型ST段改变（水平型或下斜型下移≥0.05mV）和/或T波低平﹑负正双向和倒置。③ 变异型心绞痛——出现暂时性ST段抬高伴有高耸的T波。④ 运动试验阳性结果的判断：a.运动中出现典型的心绞痛。b.运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV，持续时间大于两分钟。c.少数病人运动试验中出现ST段抬高（≥0.1mV）。⑷ 鉴别诊断：ST—T改变必须结合临床资料进行鉴别诊断。3．心肌梗死：⑴ 基本图形：① “缺血型”改变：a.缺血发生在心内膜面——T波呈对称性高而直立。b.缺血发生在心外膜面——对称性T波倒置。② “损伤型”改变：面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。③ “坏死型”改变：面向坏死区的导联出现异常Q波或呈QS波。⑵ 心肌梗死的分期：① 早期——见于急性心梗的很早期（数分钟或数小时）。② 急性期——是一个发展过程，是最易发生意外的时期。此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周。③ 近期——出现于梗死数周至数月。④ 陈旧期——常出现于急性心梗3~6个月之后或更久。⑶ 心肌梗死的定位诊断：发生心肌梗死的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。四、自学内容和要点：1．心肌梗死图形的机制。2．心肌梗死的图形演变及定性图形特征。3．心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。五、外文词汇mono-phasic curve单向曲线，myocardial ischemia“缺血型”改变，ante-roseptal infarction单纯前间壁心肌梗死，myocardial injury心肌损伤型，myocardial infarction 心肌梗死。六、复习思考题1．心房﹑心室肥大的诊断标准是什么？2．心肌缺血时ST-T改变怎样？3．ST-T改变的鉴别诊断？4．急性心肌梗死的基本图形怎样？5．急性心肌梗死的定性﹑定位诊断依据？6．心肌梗死的鉴别诊断是什么？第三次课 心律失常，心电图的分析和临床应用一、目的和要求1．掌握窦性心律及窦性心律失常。2．掌握期前收缩的分类﹑心电图特征。3．掌握异位性心动过速的心电图特征。4．掌握扑动和颤动的分类及其特点。5．熟悉传导异常与心律失常。6．熟悉逸搏与逸搏心律。7．了解心电图报告的书写格式，心电图的描记方法。8．了解心电图的阅读及分析方法。二、重点和难点1．重点：（1）窦性心律及窦性心律失常（2）期前收缩（早搏）﹑逸搏﹑异位性心动过速﹑扑动和颤动。（3）心电图的描记及阅读分析方法。2．难点：传导异常与心律失常（心脏传导阻滞﹑干扰与脱节﹑预激综合征）。三、讲授内容和要点1．心律失常：（1）心律失常的解剖学基础与心肌的电生理特性：心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者与心律失常密切相关。（2）心律失常概述①激动起源异常：a.窦性心律失常：过速﹑过缓﹑不齐﹑停搏。b.异位心律：被动性：逸搏与逸搏心律（房性﹑结性﹑室性）。主动性：早搏与心动过速（房性﹑结性﹑室性），扑动与颤动（房性、室性）。②激动传导异常：a.生理性传导障碍：干扰与脱节。b.病理性传导障碍：窦房阻滞﹑房内阻滞﹑房室阻滞﹑室内阻滞（左﹑右束支及左束支分支）﹑意外传导（通常传导﹑裂隙现象﹑维登斯基现象）。c.传导途径异常：预激综合征。2．常见心电图的诊断标准：（1）窦性心律及窦性心律失常：①窦性心律：即从窦房结发出的心律，正常为60~100次/分。特点：a. P波形态在各导联均正常规律，频率60~100次/分。b. P-R间期在0.12s~0.20s。c．P-P间隔0.60s。②窦性心动过速：心率>100次/分，但一般40次/分。特点: a. 窦性P波。b. P-R间期在正常范围。c．P-P间隔>1.00s。④ 窦性心律不齐：特点：a. 窦性P波。b. P-P间隔不等，在同一导联相差>0.12s。c．P-R间期范围在0.12s~0.20s。（2）期前收缩：①室性期前收缩：特点: a. 提前出现的QRS-T波，其前无P波或相关P波。b. 期前出现的QRS-T波宽大畸形，时限常>0.12s，T波与主波方向往往相反。c．过早搏动后常有一个完全性代偿间歇。多源性期前收缩，多个异位点发出，同一导联中出现二种或二种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。（联律间期指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距）。②房性期前收缩：特点: a. 提前出现的P'波，形态与窦性P波有所不同。b. P'-R间期>0.12s。c．过早搏动后常有不完全性代偿间歇。过早搏动P'波后的QRS波群通常正常（亦可增宽变形或无QRS-T波）。③交界性期前收缩：特点: a. 期前出现的QRS-T波，其前可无P波，QRS-T波形态与窦性下传者基本相同。b. 出现逆行P'波，可发生于QRS波群之前﹑中﹑后。c．过早搏动后常有一个完全性代偿间歇。（3）异位性心动过速：异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律，期前收缩连续出现三次或三次以上。①阵发性室上性心动过速：包括房性和交界性阵发性心动过速。特点: a. 突发突止。b. 频率一般在160~250次/分，节律快而规则，往往分辨不出P波。c．QRS波形态一般正常（伴束支阻滞或室内差异传导时可增宽）。②室性心动过速：特点: a. 频率多在140~200次/分，节律可稍有不齐。b. QRS波群宽大畸形，时限常>0.12s。c．如能发现P波，则P波频率慢于QRS频率，P波与QRS波无固定关系。d. 偶尔P波下传心室形成心室夺获或室性融合波，则更支持室速诊断。（4）扑动与颤动：①心房扑动：多为暂时性，可转变为心房颤动。特点：a. 各导联中P波消失，而代之以有规律的振幅和间隔相等﹑形态相同的F波，频率多为250~350次/分。F波在 II ﹑ III ﹑aVF﹑V1多呈连续性的锯齿样。b. QRS波群与F波常有固定的传导关系，呈（2:1﹑4:1）传导，故心室律规则。如房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象，则心室律不规则。②心房颤动：多为慢性房颤，分阵发性﹑持续性和永久性。特点：a. 各导联P波消失，代之以大小不同﹑形态各异﹑间隔不等的f波，频率为350~600次/分，常在V1导联最明显。b. QRS间隔不等，完全不规则。c．QRS波一般不增宽，若伴差异传导时可增宽。③心室扑动：常不能持久，若不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。特点：各导联无正常的QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅正弦波，频率为200~250次/分。④ 心室颤动：室颤与室扑均为严重的致死性心律失常。特点：心电图上QRS-T波完全消失，出现大小不等﹑极不匀齐的低小波，频率为200~500次/分。⑸ 房室传导阻滞（AVB）可分为三度：① I 。AVB：每个P波后均有QRS波，心律多整齐，P-R间期>0.20s。② II 。AVB分为两型：a． 莫氏 I 型（文氏现象）——阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预后较好。心电图上可见在一系列P波中P-R间期依次逐渐延长，直至最后P波不能传入心室，引起心室波脱落，脱落后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，呈周期性改变。b. 莫氏 II 型——阻滞部位在希氏束的远端或束支部位，预后较差。心电图上偶有一个或几个以上P波后面没有QRS波（心室脱落），但其P-R间期是固定不变的（心室律是整齐的）。③ III 。AVB：P-P间隔与R-R间隔各自相等，P波与QRS波群无固定关系（即P-R不等）。室率慢于房率，如阻滞在希氏束以上，逸搏节律点在希氏束分支以上，QRS波不增宽，心率多在40次/分以上；如阻滞在希氏束以下（属于双束支传导阻滞），逸搏节律点在心室，波增宽，心率多在40次/分以下。⑹ 束支传导阻滞：① 左束支传导阻滞：a.QRS波群时限≥0.12s。b.QRS形态改变：V1﹑V2呈QS或rS型； I ﹑aVL﹑V5﹑V6 R波增宽，顶峰粗钝有切迹。 I ﹑V5﹑V6导联q波消失。c.ST-T方向与QRS主波方向相反。d.电轴常左偏。② 右束支传导阻滞：a.QRS波群时限≥0.12s。b.QRS形态改变：V1或V2呈rsR'型或M形波； I ﹑V5﹑V6导联S波增宽而有切迹，aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹。c.ST-T改变：V1﹑V2 ST段轻度下降，T波倒置。d.电轴常右偏。3．心电图的分析方法和临床应用：（1）心电图的分析方法和步骤：①结合临床资料：a.在检查心电图之前应仔细阅读申请单，必要时亲自补充询问病史和作必要的体格检查。b.根据病因和体征对可能出现的心电图变化作出初步估计。②对心电图的描记技术有一定的要求：电信号不失真，阻尼时间常数合乎要求，走纸速度正确稳定，毫伏标尺无误，描记时应尽量避免干扰和基线飘移，酌情加做导联或加长长度及短期复查。③分析心电图时必须熟悉心电图的正常变异。④分析心电图包括定性和定量分析。⑤梯形图：用来分析各波群之间的关系和相互影响。（2）心电图的临床应用：主要用于各种心律失常和传导障碍的诊断分析，心肌梗死，供血不足，药物，电解质紊乱有助诊断。四、自学内容和要点1．干扰与脱节，预激综合征，窦性停搏及病窦综合征的心电图特点。2．逸搏和逸搏心律的机理及分类。3．心电图描记的具体操作。4．心电图的阅读﹑剪贴﹑分析及书写报告。五、外文词汇arrhythmia心律失常，sinus arrest窦性静止，atrioventricular block房室传导阻滞，idioventricular rhythm室性逸搏心律，extrasystole期外收缩六、复习思考题1．简述心律失常的分类。2．说明早搏（房性﹑室性）和心动过速（室性﹑室上性）的特点。3．说明扑动及颤动（房性﹑室性）的心电图特点。4．说明房室传导阻滞（ I 。、 II 。、 III 。）及左右束支传导阻滞的心电图诊断条件。
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