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球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折 骨质疏松症是老龄化社会普遍存在的问题，由此引发的脊柱压缩骨折在治疗上难度很大。患者通常由于疼痛、不能站立、而不得不长期卧床；因此缺乏有效治疗手段，导致生活质量急剧下降，引发多种并发症。由于承载，在病变晚期，伤椎进一步萎缩，疼痛及后出畸形加重，导致胸腔容积缩小、通体障碍、缺氧、心肺功能障碍，死亡明显增加，成为危害老年人身体健康的重要疾病。我科用球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折获得成功，患者术后疼痛即刻消失，术后当天或次日即可下床活动。附：球囊扩张椎体后凸成形术：在压缩的椎体上钻孔，将一个特制的约15mm大小的气囊送入椎体中心，然后给气囊充气，膨胀的气囊渐渐撑起塌陷的椎体。等到椎体外形恢复到正常椎体的样子时，取出气囊，再通过该孔向椎体中心的空腔内注入“骨水泥”。骨水泥凝固后硬度比原来的骨质还强，这就保证了复原的椎体不会再被压缩。而脊柱的畸形也就被纠正了。（如下图所示）球囊扩张椎体后凸成形术功能1、缓解疼痛 2、复位和稳定骨折 3、恢复椎体的高度 4、减少脊柱的畸形 球囊扩张椎体后凸成形术不仅能治疗压缩性骨折，还能治疗椎体内的血管瘤、骨髓瘤等肿瘤以及椎体爆裂性骨折。 -
滑动加压理念在股骨粗隆间骨折治疗中的应用和发展 滑动加压理念是一种动力化固定理念，具有静力性加压和动力性加压等特性。它以肢体短缩为代价获得晚期骨折稳定。其代表性内固定物有钉板结构的DHS，髓内钉结构的Gamma钉及PFN等，统称为滑动加压内固定系统。几十年来滑动加压内固定系统不断发展及完善，成为了手术治疗股骨粗隆间骨折的主流。1、股骨转子间骨折的流行病学及特点 股骨转子间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方的骨折。随着人口老龄化髋部骨折呈日益增多的趋势，其中约半数的骨折是股骨转子间骨折。病人平均年龄为80岁。其中75%病人为女性。国内髋部骨折的流行病学调查发现：髋部骨折男性高峰在70～80岁，女性在60～80岁，50岁以上年龄组男女髋部骨折分布比为1∶1. 33，转子间骨折与股骨颈骨折分布比为1∶1. 151。 女性50岁以后髋部骨折明显增加，其峰值较男性提前10年，高龄女性以股骨颈骨折为主，男性以转子间骨折多见。老年人骨质疏松明显，遇低能量创伤即可导致骨折发生。且多数病人合并内科疾病［1］，如心血管系统疾病、脑神经、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病等，大部分高龄患者并存2种以上内科疾病。老年病人的另一种特点是术后易引起各种并发症，如肺部感染、心脑血管疾患、深静脉血栓、固定失败等， 因此对老年转子间骨折应考虑病人对手术方式和内固定的耐受性，尽可能做到创伤小、固定可靠、手术时间短、尽早地进行康复功能练习。2、股骨近端的生物力学及滑动加压作用对骨折愈合的影响 2. 1 股骨近端的生物力学 为了适应人类直立行走，股骨上部形成了典型的力学体系，其小梁结构与应力分布极其合理。1838年Ward首次对股骨上段中的骨小梁进行了描述，他发现在股骨上段存在着压力骨小梁和张力骨小梁。1874年Merkel发现了股骨距这一特殊结构，1983年戴尅戎等对股骨距的解剖结构进行了研究，发现了股骨距与股骨上段的三束骨小梁构成了一个合理的负重系统，股骨距有加强股骨颈基底部的作用。进一步研究发现股骨距有其独特的三维结构，在股骨上段的承载功能中具有特殊意义。股骨转子周围骨折破坏了股骨距的结构，任何固定方法应重建股骨距的解剖结构，符合股骨上段的生物力学特点，从而保持颈干部力学平衡和颈干角恒定。当股骨粗隆间发生骨折后，股骨颈干部皮质和内负重系统遭到破坏，使颈干部立即丧失承重作用。当患者直立时，对股骨颈来讲，由于颈干角与前倾角的存在，使合力不能垂直作用于股骨颈的横断面，结果就产生了不同的应力。体重通过髋臼作用于股骨头的力可分解为：垂直于骨折线的分力、使头颈部内翻分力、体重压力和肌肉牵拉合成的剪力及下肢外旋转力。以上后3种力是严重影响骨折端稳定和愈合的不利因素。所以，在体重的作用和肌肉的牵拉下，正常颈干角很难保持，遂发生髋内翻。在站立和运动时关节的负荷是有明显变化的，在正常双足站立时，作用于每个髋关节力为整个体重的1／3，单侧腿站立时作用于负重关节的外力为体重的2．5～4倍，这与身体中心和力臂有关，身体中心距负重股骨头越远，即力臂越长，负荷增加越多，临床实验证明，纯压缩应力可促进骨折愈合。股骨粗隆间骨折时如何消除剪力扩大压缩应力，即有重要的理论和临床意义。 以DHS为例，固定后当拧紧加压螺栓时因为套筒的支撑作用，髋部螺钉带着骨折近端沿着套筒向外下走行，骨折端间相互靠紧，加强了垂直于骨折线的分力而且有效地克制了内翻力及剪力防止髋内翻的发生，促进骨折愈合。 2. 2 动力化固定对骨折愈合的影响 因动力化固定不出现应力遮挡现象，当人直立行走时，双下肢的交替负重和髋部肌肉的拉力，使骨折处出现应力-应变的周期性变化，产生骨折两端轴向微动，最终发生嵌插。近年来，许多研究证实，骨折端控制性细微轴向运动即微动，可以促进骨痂的形成和钙化，加速骨折愈合。诱发骨折端微动的方式主要有主动和被动2种方式，主动方式多是通过肢体负重来实现骨折端的轴向微动。 2. 2. 1 动力化固定对骨组织细胞的影响 当骨承受负荷时，最先引起骨组织发生应变，骨组织细胞可以通过直接或间接方式感受这种组织水平的应变。体外细胞培养及体内研究表明，骨细胞可以感受机械应力的刺激，增加骨细胞、成骨细胞等的代谢活性，促进成骨。当成骨细胞在生理应力作用下，细胞内环磷腺苷(cAMP)及胰岛素样生长因子I(IGF-I)活性显著增加，前列腺素合成增加，细胞分裂活跃等一系列变化。这些研究肯定了机械应力对骨细胞的刺激作用。此外，也有学者认为机械应力对骨细胞的影响与骨细胞感受组织形变产生的电磁场或应电效应有关。骨的原始损伤具有启动促进正常骨折修复的作用。有学者认为，在骨折愈合过程中存在2次损伤现象(secondary injury phenomenon)，这是由于当软组织损伤逐渐愈合，释放活性介质能力消失后，骨痂的再损伤可使局部组织细胞释放成骨活性物质的能力恢复。骨折端的细微运动可引起骨痂的反复损伤，从而导致反复性骨折早期反应，释放许多生化介质、丝裂原、骨生成因子等，从而诱导局部间叶细胞增殖，分化为成骨细胞或成软骨细胞。 2. 2. 2 动力化固定促进毛细血管生长 毛细血管的生长对骨折早期力学环境很敏感。适当的细微运动可以增加骨折区毛细血管的生长。毛细血管的长入为骨折修复区带来了更多未分化的间质细胞，这些细胞在有氧条件或应力作用下不断分化为成骨细胞或成软骨细胞。此外血管内皮细胞亦可以转化为成骨细胞而直接参与成骨活动，因而进一步促进了骨折愈合过程。3、固定物及其生物力学特点 3. 1 钉-板结构 滑动加压螺钉是由波兰Ernstpohl设计，于1955年由Schumpelik开始应用。最初用于治疗股骨颈骨折。1964年美国Calwson首先报告用于治疗股骨粗隆间骨折。1980年Jacobs等国外学者报道此钉的临床应用情况。20多年来滑动加压鹅头钉(DHS)一直作为股骨转子间骨折的“金标准”取得非常稳定满意的疗效。任何新的治疗方法需与之比较，方能得到肯定或否定的结论。其基本原理是将加压螺钉插入股骨头颈部以固定骨折近端，在其尾部套入一侧钢板以固定骨折远端。加压鹅头钉在套筒内滑动，有加压和滑动双重功能，其优点是抗弯强度大。王福权等报道该钉的抗弯强度为280 kg，对稳定型骨折可以早期负重行走，对不稳定型骨折，尤其内侧皮质骨缺损、粉碎或移位，早期负重时产生一个内翻应力，可造成钉板断裂、弯曲、钉尖穿破股骨头，出现髋内翻畸形。DHS治疗稳定型转子间骨折疗效肯定，失效率低于5%，但对于不稳定骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率可达6%～19%［2］，章建华等［3］报道对不稳定转子间骨折DHS的失败率为50%。DHS固定反斜行骨折时，加压作用可导致骨折端的分离(近折端向外，远折端向内侧的移位)，效果更差。Haidukewych等［4］报道DHS固定反斜行骨折的失效率高达56%，故DHS不适合用于反斜行骨折。该钉从130°～150°有多种角度，许多作者认为板钉角为150°最好，理由是松质骨螺钉的角度与股骨颈内骨小梁平行，螺钉不易弯曲，使内固定物因弯曲而失效的机率小，且罕有钢板弯曲断裂失效报告，但大多数学者主张应用135° DHS。权日等认为135°DHS是治疗股骨转子间骨折较理想的内固定物［5］。近年来的对DHS固定时髋螺钉位置研究的较多为DHS的动-静力加压作用以及内在角稳定结构使髋螺钉承受很大的压力，如果其上方的骨骼质量差，螺钉切割小梁发生移位的可能性大大提高，因此，临床上DHS固定失败常见的是髋螺钉在股骨头颈部向上切割移位，近端骨折块下移形成内翻塌陷畸形，为有效地防止手术失败，术中应正确安置髋螺钉。Baumgaertnei等认为头钉放入股骨颈中心最为合适，不易发生螺钉的切割。他于1995年提出，两顶点间距离即TAD的概念。TAD代表正位和侧位，X线片上，股骨头顶点与松质骨螺钉顶点之间的距离，经放大率校正后所得的值。认为TAD≤25 mm为佳，TAD>25 mm为差。并对118例采用DHS固定的股骨转子间骨折后的TAD值进行了统计学分析，结果显示TAD值50 mm组切割发生率高达60%。 虽然DHS临床疗效肯定，但置入钢板时需较广泛的暴露，创伤较大，术后患者住院时间较长，不能控制骨折的旋转应力，还有DHS属于偏心的钉-接骨板结构，弯距大，剪切力大，当小转子和股骨距骨折时容易发生髋内翻畸形愈合及内固定物移位、脱出等并发症。Gotfried等［6］改进了DHS，设计微创的经皮动力髋螺钉(PCCP)并用于98例转子间骨折，所有随访患者骨折均获愈合，1例髋内翻>10°，2例螺钉轻度脱出，手术时间短、需血量少，而术后并发症、骨折愈合、功能恢复与DHS组无差异。 3. 2 髓内固定 近几年在国内广泛应用于股骨近端髓内固定的方法为Gamma钉、PFN等，尤其以Gamma钉手术治疗更为普遍。Gamma钉由髓内钉、加压螺钉以及内锁螺钉三部分构成，1990年Gwsse首先报告用来治疗股骨转子区骨折，使用时通过较小的切口，将髓内钉打入到髓腔，通过瞄准装置将滑动螺钉穿过髓内钉打入股骨颈，从而起到固定作用。与Richard钉比较其优点如下：(1)固定于髓腔内，靠近负重力线，能更有效地进行负荷传递；(2)力臂缩小，弯矩减少减低了张应力；(3)半闭合操作过程。Curtis等将Gamma钉和Richard钉进行了生物力学比较，发现对于稳定型转子间骨折Gamma钉优于Richard钉；对于不稳定型转子间骨折，Gamma钉要明显强于Richard钉，而且Gamma钉远端的交锁钉能控制旋转。Rosenblum通过生物力学实验得出Gamma钉通过其内在的刚度将髋部应力传递到股骨干，使股骨距承受的载荷明显少于滑动加压鹅头钉固定股骨距承受的载荷，这对于不稳定转子间骨折具有重要意义。更为重要的是用Gamma钉固定无须整复后内侧骨块。在临床应用中发现，Gamma钉存在着诸多的术中术后并发症。股骨干骨折是其中最严重的并发症，可能与以下因素有关：(1)内固定物的设计：Gamma钉外翻角(10°)较大，形成了三点负重，应力集中于与钉弯曲部相接触内侧皮质和钉尾部的外侧皮质，内植物的高刚度造成钉尾部的应力集中;(2)钉的大小与髓腔直径不匹配，如扩髓不充分，用暴力将钉强行击入，可造成股骨干的爆裂骨折或未移位的隐性骨折，而负重后发生骨折线的延伸。尽管Bostrom在其生物力学实验中指出，把Gamma钉中的髓内棒延长到30～36 cm时，其传导到股骨的应力分布更符合生物力学要求，但Staper应用长棒Gamma钉治疗不稳定股骨转子间骨折时，仍可并发股骨干远端应力骨折。 为了克服这些并发症，1996年AO组织在Gamma钉的基础上设计出近端股骨髓内钉(proximal femoral nail，PFN)。PFN与Gamma钉相比最重要的改进是在股骨近端的拉力螺钉上方增加了1枚直径为6. 5 mm的螺钉，达到抗旋转稳定性，另外钉的总长增至240 mm，增加锁钉孔与钉尾的距离，并将锁孔改为椭圆形，允许纵向滑动，最大限度地减小应力集中。股骨颈内双钉承载，平均力臂较Gamma钉减小，力学测试抗旋、抗压和抗拉能力明显提高，降低了股骨干骨折的发生率。临床应用显示［7,12］PFN在治疗不稳定转子间骨折效果较好，失败率低，未发现股骨骨折。 3. 3 滑动加压外固定器 外固定器是一种微创治疗方法。Christodoulou等［8］用外固定架和DHS治疗转子间骨折，认为同DHS相比，外固定架手术时间短(35～75 min)，术中不需输血。苗旭漫等［9］将内固定滑动加压的设计理念应用在单侧成角外固定器上，对现有外固定器进行了必要改进，设计出滑动加压外固定器，初步临床使用疗效满意，证明了内固定滑动加压的理念也能在外固定器上实现。虽然它也避免不了外固定器所固有的力臂长、生物力学性能较内固定差等缺点，但手术创伤小、操作简单、方便，对于一些高危、高龄、战伤抢救或因某种原因拒绝切开内固定的患者来说不失为一种可供选择的固定方法。4、存在的问题及治疗策略 股骨转子间骨折常见于老年人，一般合并有一种以上内科疾病，全身状况差，耐受不了创伤大的手术方法。故治疗方法的选择必须以简单、迅速、有效、减少并发症为标准。DHS虽然结构牢靠，有双重加压功能，但具有置入钢板时伤口暴露大、手术时间相对较长、术中失血多、术后患者住院时间较长等缺点［10］。Gamma钉切口小、手术时间短，但其是否为真正的微创手术仍存在很多争议。文良元等报［11］Gamma钉术后第1 d血红蛋白下降较DHS更明显，说明术后继续出血量要比DHS更多，可能与髓内继续出血有关。滑动加压外固定器虽然手术创伤小、操作简单、方便，但存在力臂长、生物力学性能较内固定差等缺点，易出现针 EWq耧_孔感染、髋内翻等并发症。手术治疗可减少因长期卧床造成的并发症，降低致死、致残率，提高生活质量，但没有一种固定方法绝对适用于所有类型转子间骨折。治疗过程中应行全面的围手术期评估，确定手术指征，可根据术者的习惯及患者的具体条件，选择手术方法。
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掌指骨骨折内固定的应用 掌指骨骨折是手外科常见的创伤性疾病，约占手外伤的1／4。掌骨骨折内固定治疗的基本原则：骨折的适度复位；为满足局部生物力学需要的稳定内固定；个性化的原则选择内固定物；微创外科操作技术的应用；肌肉及骨折部位邻近关节早期活动，无痛的功能锻炼。目前对不稳定掌骨骨折处理的方法很多，如微型钢板、螺钉、克氏针内固定、细钢丝、记忆合金环抱器、可吸收棒及外固定支架等，各有其优缺点。在临床上各位战友各有高招，我谈谈我的一些处理观点和目前治疗上的国内外进展。我个人倾向于微型掌指骨钢板螺钉内固定，也取得了满意的效果。传统的手法复位，石膏外固定虽然对无明显移位的稳定骨折也可达到较好的愈合，但存在固定时间长，限制邻近关节活动，不能早期锻炼等缺点，而且对粉碎性斜形或螺旋形等不稳定骨折难以达到可靠固定，容易产生关节僵硬，骨折畸形愈合或不愈合等并发症，现已较少采用。克氏针克氏针在掌、指骨骨折的应用已有70多年的历史，目前在临床尤其是基层医院还广为应用。单根克氏针固定应用最多，对掌骨的多处骨折都可应用，手术操作简单，局部对位尚可，但缺点是不能防止旋转，稳定性较差，克氏针穿过掌指关节面及伸指肌腱，破坏关节面的光滑，以后掌指关节恢复功能比较困难。由于固定不牢固，常需加用外固定，使关节不能得到早期的功能锻炼。我主张应尽量不用或少用。交叉克氏针固定适应证为非粉碎性的掌骨各部位稳定骨折，特别是比较长的斜形、螺旋形骨折及断指再植患者。交叉克氏针发生并发症较多，据统计有4成左右。主要为：(1)感染例数较多，骨折固定时间延长，严重影响了关节的功能锻炼；(2)合并肌腱、血管、神经损伤例数多，由于术后无法进行早期功能锻炼继而发生创伤性关节炎；(3)克氏针固定后引起的各种不适，包括钉尾刺激、穿戴不便、不敢洗手等，均不同程度影响手部功能锻炼。对不稳定骨折和开放性骨折临床常使用切开复位单根克氏针内固定，再辅以适当外固定，但由于克氏针固定不够可靠，不易控制旋转，骨折端间易分离，常要穿过关节固定等，不利于早期的功能锻炼，即使勉强锻炼，其活动范围明显受限，骨折处固定不确实受外力即产生疼痛，同样容易产生关节僵硬，肌腱粘连，骨折延迟愈合或不愈合等并发症，最终导致手部功能恢复欠佳。钢丝缝合法固定手术要点：术中尽可能少损伤周围软组织，所有骨膜仅作有限剥离，对于伸肌腱、腱周组织及支持带等则予以保护。复位后细克氏针于骨折远近两端各钻一横孔(若为开放性损伤，具体钻孔方向根据开放性伤口的走向而定，但两孔必须平行)，穿入细钢丝环扎固定。术后石膏固定2周，主动进行功能锻炼。优点：捆扎内固定治疗，不仅治疗方法简单，创伤小，经济实惠，固定牢固可靠，而且取得了很好的疗效。螺钉应用于掌指骨的骨片螺钉螺纹直径一般有1.2mm和1.6mm两种种，1.2mm骨片钉全长12mm，钉杆直径1.5mm，螺纹长度7～21mm不等，主要适用于中节及远节指骨和小于3mm直径的骨片。1.6m骨片钉全长12mm，钉杆直径2mm，螺纹长度11～45mm不等，并配有垫圈，主要适用于近节指骨和掌骨。手术要点：手术时应根据骨折片的大小选择合适长度和粗细的骨片钉，固定时争取一次固定成功到位，严格禁止退针，避免反复固定，否则引起松动，使骨片钉螺纹失去固定作用，并要求针穿过对侧骨皮质，钉杆抵在近侧骨皮质上。骨片钉硬度强，韧性相对差，有时发生断钉，手术时尽量不用转数很快的电钻。手部骨折一般术后4～6周达到临床愈合，既可拔除骨片钉，可应用配备的专用取钉器。可吸收螺钉（不推荐）材料：PDLLA是一种完全透明非结晶聚合物，具有良好的组织相容性，强度较高，在体内首先降解为乳酸，再经三羧酸循环代谢为H20和CO2排出体外。在体内完全降解吸收需l2～l8个月。特点：螺钉植入人体内在体液和体温作用下发生膨胀(约10％)，因此，具有一定的自锁作用，使螺钉被推人钉道后很难退出，能对骨折部位起到稳定的固定效果；另一个特点是定位螺钉没有螺帽，而是采用尾部带有三个齿状尾翼的独特设计，可以让螺钉完全陷入骨内，确保不影响关节软骨面。缺点：术后发生伤口感染，迟发性无菌炎症等；对复杂粉碎性骨折或骨折块较小时其适应证受到一定的限制。主要应用于近节指骨与掌骨骨折。在器械商的努力推荐下，我应用的第一例可吸收螺钉固定掌骨骨折就以失败而告终，后来考虑原因为排异反应，可能是个体差异所致。微型钢板、钛板（强烈推荐）符合AO原则，其优点包括：（1）在表面刚度／固定的稳定性方面均优于其他内固定方法，为骨折的早期功能锻炼提供了坚实的理论基础。（2）固定牢固，可不加用外固定，便于术后早期功能锻炼。（3）缩短骨折的愈合时间。缺点：操作较复杂，术野暴露过大，周围组织损伤多；不适合小骨折块固定；价格较昂贵；钢板需要术后取出（钛板可以不取）。特有的并发症，包括钢板外露、钢板和螺钉松动、断裂等。注意事项：①选择1．5mm的微型钢板螺钉。②钢板可放置在掌骨侧方（而指骨骨折则放在指骨背侧）。③螺钉的方向尽量远离关节，上好螺钉以后要检查关节的活动。没有把握的可使用C臂x光机透视。④对于靠近关节的骨折不一定强求钢板内固定。④但由于掌指骨较小，术中应尽量减少对骨折血运的破坏，避免反复钻孔和攻丝。TINI形状记忆合金环抱器（推荐）特点：为0—5℃环境中可随意改变形态，在40℃ 左右环境中又迅速回复到原来的形状，同时产生巨大的回复力 。利用这种回复力所产生的一定持续压力来固定骨折断端。其抗扭转性能好，不用任何外固定。③应力遮挡少 ，增加骨折处的应力刺激，促进骨折愈合，防止骨质疏松。④ 组织相容性好，耐腐蚀、耐疲劳，细胞毒性低，可长期存放于人体。优点：① 操作简单，副损伤小，其固定与钢板比较，手术时间可缩短一半以上，对于粉碎性骨折尤为适宜；②不需广泛剥离骨膜，血供破坏小，利于骨折愈合；③比克氏针固定范围小，不固定关节，不损伤关节，利于术后功能恢复;④固定可靠，可早期功能锻炼。TINI形状记忆合金环抱器治疗适用于掌、指骨距关节面1 cm 以内的各种骨干骨折。在用TINI形状记忆合金环抱器治疗开放性骨折时，要有良好的软组织床，并做到彻底的清创和抗感染。由于TINI形状记忆合金环抱器费用较昂贵，要依病情且结合病人具体经济状况综合决定，以免给患者造成不必要的经济负担。结：我们在治疗手部骨折，根据不同情况选择合适的内固定器械的同时，还应采用相关的方法预防各种并发症的发生。只重视手术治疗而忽视“功能康复”(包括医患双方)也是不行的。结果是：骨折复位良好，愈合正常，但手的功能却严重障碍。为此，强调：在骨折治疗开始就应把手的功能恢复作为最终的目标，骨折固定后应早期开始康复治疗。
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膝关节周围复杂骨折LISS钢板内固定初步研究 本组应用LISS治疗34例膝关节周围复杂性骨折患者，均取得满意的固定效果(见图1～6)。在本组LISS手术病例中，手术时间平均为75min，较传统手术短，是由于LISS钢板的形状设计与骨的解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省了手术时间；手术中避免了广泛切开暴露，减少了软组织的损伤。手术失血量平均为240ml，较其他内固定方法失血量明显减少，体现了微创原则；4周即发现骨折断端有少量骨痂生成，8周骨痂生成量较其他内固定组明显增多。骨折愈合过程加快这可能由于在复位固定骨骼时，骨折端不暴露，局部血运破坏少，同时，LISS位于肌下骨膜外，与骨膜之间有一层薄薄的缝隙，其对骨面无压迫，可看作是一种不接触钢板、对骨折端血运无干扰，肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。笔者临床体会如下。图1 患者，男，48岁，右胫骨平台骨折（AO，C2型），入院后12天行LISS内固定术，术后功能恢复良好（1a：术前；1b：术后4周；1c：术后8周） 图2 患者，男，43岁，车祸伤致右胫骨上段及平台粉碎性骨折（AO，C3型），待肿胀消退后行LISS钢板内固定术，术后功能恢复良好（2a：术前；2b：术后4周） 图3 患者，男，57岁，车祸伤，左胫骨平台粉碎性骨折（AO，A3型），入院后第4天手术，术后功能恢复良好，伤口Ⅰ期愈合（3a：术前；3b：术后4周） 图4 患者，女，40岁，车祸伤，右股骨中下段多段骨折(AO，A2型)，伤后第4天手术，术后功能恢复良好（4a：术前；4b：术后4周） 图5 患者，女，71岁，摔伤，右股骨中下段粉碎性骨折(AO，C3型)，伤后第11天手术，术后功能恢复良好（5a：术前；5b：术后12周） 图6 患者，女，52岁，车祸伤，左股骨髁上粉碎性骨折(AO，C3型)，伤后第5天手术，术后功能恢复良好（6a：术前；6b：术后4周） 3.1 手术时机 所有患者均等待患膝肿胀充分减退后才进行手术（平均11.3天）。这样有利于对软组织损伤有一个充分的认识，并可制定正确的治疗方案。本组病例能有效地减少伤口并发症的另一重要原因是手术时机的掌握。 3.2 手术适应证 3.2.1 胫骨平台复杂骨折 胫骨近端关节内骨折中的A2、A3、C1、C2、C3型和近端骨干（近端的A、B、C型）骨折，关节内骨折的SchatzkerⅡ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型也是使用指征，实际上涵盖了胫骨近端几乎所有骨折类型。对其中比较复杂的关节内C型骨折，由于设计成钢板最近端离关节面还有大约5～10mm的距离，可以配合使用空心钉辅助固定。 3.2.2 股骨远端骨折 对于关节外骨折（A1～A3）和简单的关节内骨折（C1～C2），动力髁钢板、股骨髁钢板、逆行股骨髁上交锁钉均可取得良好的效果，LISS则不能显示其独特的优点。但对于下列情况LISS则可显示其独特的优越性：（1）股骨髁上短节段粉碎性骨折，尤其伴有骨质疏松时。此时，用交锁钉固定股骨远端困难；（2）全膝关节置换术后并发股骨髁上骨折，特别是股骨远端骨折块很短伴有或不伴有骨质疏松时；（3）高能量外力所致的C3型骨折。目前C3型骨折仍是外科手术的难点：显露股骨髁关节面，尤其是内侧髁关节面；常用的内固定器（股骨髁钢板、逆行股骨髁上交锁钉）不利于关节面的复位和固定，特别是短节段的粉碎骨折，可造成内翻畸形、内固定失效；（4）全髋关节置换或翻修术侧股骨干远段骨折。 3.3 术中注意点 （1）注意提拉装置的应用，减少钢板与骨膜间的间隙；（2）注意关节面复位固定钉与LISS板间的关系，关节内骨折复位后打入拉力螺钉必须确保这些螺钉不会影响到LISS插入和导向手柄中螺钉的拧入；（3）注意螺钉拧入力量的把握，避免螺钉头未完全拧入接骨板；（4）术中容易损伤胫前血管和腓总神经而造成医源性损伤，应引起重视。 3.4 疗效方面 本组所有病例经过随访，都达到非常明显的骨期愈合，有大量的外骨痂生成。有的患者术后1个月就已经可以弃拐行走，可见微创手术的确能明显缩短愈合时间，这与术后早期就进行功能锻炼有密切关系。同时，本组患者术后无伤口感染，内固定物无松动、断裂，患肢功能恢复良好，未出现软组织的并发症。 LISS钢板固定法具有手术创伤小、固定可靠、软组织并发症低、术后恢复和骨折愈合快的优点，是治疗膝关节周围复杂骨折的有效手段。［参考文献］ 1 Krettek C.Forword:concepts of minimally invasive plate osteosynthesis . Injury，1997，28(Suppl):A1-2. 2 纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状.中华骨科杂志，2004，4:244-248. 3 罗从风，高洪，仲飙，等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志，2004，3:246-249. 4 Schutz M，Muller M，Kaab M，et al.Less invasive stabilization system (LISS) in the treatment of distal femoral fractures.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，70(2):74-82. 5 Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury，1997，28(Suppl 1):A20-30. 6 Marti A，Fankhauser C，Frenk A，et al.Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system for the internal fixation of distal femur fractures.J Orthop Trauma，2001，15:482-487. 7 Schandelmaier P，Partenheimer A，Koenemann B，et al.Distal femoral fractures and LISS stabilization.Injury，2001，32(suppl 3):SC55-SC63. 8 顾立强，王大平，郭刚，等.AO微创内固定系统(LISS)治疗膝关节周围骨折的初步报告.第二届全国创伤骨科学术大会，2004. 9 罗从风，高洪，杨发民，等.经皮微创钢板固定法治疗胫骨干骺端骨折.中华创伤骨科杂志，2004，1:66-69
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外科 换药 基本知识 我的临床经验是：碘伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应），不过也有适用范围，出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。我们医院已经淘汰碘酒，因为过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。碘伏优点：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。说得这么多，还没说到换药的原则？原则是：无菌。清洁。清除失活坏死、组织。保持、促进肉芽生长。防止创面裸露及覆盖裸露创面。促进伤口愈合。是我自己编的!请指正！换药只有一个原则，即无菌原则。这位兄弟讲的换药时用的不同种药水，是根据临床病人的需要而定的，不同药水有不同的作用。酒精、碘伏都是消毒用的，碘伏刺激更小一些，效果应该更好一些。呵呵，俺自己是这么认为的，错了别打俺。至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。葡萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的作用，偶认为。无菌是换药的基本原则，保持伤口无菌是换药的主要目的之一。楼上各位对各种药物的应用讲得非常精彩。不过临床上有时还会遇到如褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口的换药，偶在换药时常以碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖，感觉效果还不错。当然换药过程中还少不了清除坏死、失活的组织。再补充一点，敷料除了保护创口不受外界污染的作用外，还具有一定的引流作用，所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附于创口，尤其是在创口较周围低凹的时候。对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。讲得不对请予批评。换药的原则重要的就是无菌原则，创面的无菌清洁，操作过程中做到无菌操作。对于一般的手术后伤口，用碘酒先进行消毒局部皮肤，消毒两遍，范围超过要覆盖的敷料范围，然后用酒精脱碘，这时酒精消毒次数不限，然后无菌敷料覆盖。但是对于皮肤局部血运不好的，应当用刺激性小的碘伏消毒，植皮的皮肤也不能直接用碘酒，可以用酒精消毒。换药时间大致是这样，术后隔天换一次，一周后可视情况三天换一次。对于感染伤口的换药要复杂一些，原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，周围的伤口用碘酒酒精常规消毒，无菌敷料覆盖，当然感染伤口换药要做到每天一换。对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘酒酒精常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长，视下一步治疗而定用何种纱布。以上仅是我个人在临床上换药的总结，还有主任平时的教导，不妥之处请各位同仁指正。对于外科换药，有些人只重视换药时的用药方案，而忽视了换药的基本原则和基本原理，如果在临床上贯彻了这些原则和原理，会起到事半功倍的效果的。下面是我对于外科换药的几点认识：1、外科换药首先要遵循无菌操作原则。从开始取料时直到换药结束都应遵守。2、什么时候该用酒精，什么时候该用凡士林纱条，这都是有学问的。必须熟悉生理盐水，酒精，碘伏，黄纱条以及凡士林纱条的作用机制，这样在处理不同的伤口时就可以适当选择。3、敷料的选择。有些人喜欢用大量的敷料，以为这样就可以很好的保持无菌状态；也有些人只用少数几层，认为可以节约成本。其实敷料多选少选都是不合适的。敷料选择多少合适呢？这得从伤口的生长说起，在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。为什么有些人后期总是不见创口角质层愈合，我想与上面这个有关系的。要记住：我们进行外科换药的目的是：两个提供。即：1、为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到攻击。2、为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使其尽早愈合。一点个人认识：骨科换药须遵循的原则，首先从换药的目的来看，无非是保持伤口无菌，促进愈合，及时观察伤口愈合情况以作出合适处理，那末首要的是无菌的原则，楼上诸位均以详尽阐述，任何引发伤口污染的情况（eg:会阴部伤口易被尿液污染）出现均应及时换药，换药既应清洁伤口又要尽量少的干扰伤口愈合，切忌暴力，粘连的纱布可用生理盐水打湿后去除，关于伤口情况的观察，看有无感染外还应了解伤口愈合情况，如针距间有无坏死，皮下脂肪液化坏死有无存在，这些均应及时处理，也属于换药的任务之一，本人初上临床，一点认识，如有不当敬请指正
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下肢骨关节损伤中英文对照 髋关节脱位 dislocation of the hip髋内翻 coxa varaAllis 法 Allis method of close reductionBigelow 法 Bigelow method of close reduction股骨头缺血坏死 avascular necrosis of the femoral head创伤性关节炎 traumatic osteoarthritis股骨颈骨折 fracture of the femoral neck前倾角 anteversion angle股骨矩 calcar femoralSingh指数 Singh indexGarden分型 Garden classificationBryant三角 Bryant’s triangleNelaton线 Nelaton’s line中空加压螺钉 cannulated compression screw内固定 internal fixation髋滑动螺钉钢板 (DHS) dynamic hip screwGarden对线指数 Garden aligment index股骨转子间骨折 intertrochanteric fractureEvans分型 Evans’ classificationGamma钉 Gamma nail股骨近端髓内针 (PFN) proximal femoral nail角钢板 angle plate股骨转子下骨折 subtrochanteric fracture股骨干骨折 fracture of the femurBryant皮牵引 Bryant’s skin tractionRussell皮牵引 Russell’s skin traction外固定架 external fixator股骨髁上骨折 supracondylar fracture of the femur动力髁螺钉 (DCS) dynamic condylar screw髌骨脱位 dislocation of the patella髌骨半脱位 subluxation of the patellaBlumensaat线 Blumensaat’s lineInsall测量方法 Insall’s measurement沟角 sulcus angle适合角 congruence angle髌股外侧角 lateral angle of patellofemora外侧支持带松解术 lateral retinecular release髌骨部分切除术 partial patellectomy髌骨切除术 patellectomy髌骨骨折 fracture of the patella张力带 principle of tension band前交叉韧带 anterior cruciate ligament后交叉韧带 posterior cruciate ligament侧方应力试验 lateral stress test前抽屉试验 anterior drawer test后抽屉试验 posterior drawer test轴移试验 pivot shift test膝关节旋转不稳定 rotatory instability of the knee骨—髌腱—骨移植术 bone—patella tendon—bone graft半月板 meniscusMcMurray试验 McMurray’s testAppley试验 Appley’s test盘状软骨 discoid cartilage胫骨平台 plateau of the tibia胫腓骨骨折 fracture of the tibia and fibula筋膜室综合征 compartment syndrome带锁髓内针 interlocking nail踝关节 ankle jointLauge-Hansen 分型 Lauge—Hansen classificationAO 分型 AO classification下胫腓分离 diastasis of inferior tibiofibular syndesmosis跟腱断裂 rupture of achilles tendon距骨颈骨折 fracture of the neck of the talus跟骨骨折 fracture of the calcaneusSanders分型 Sanders’ classification跖骨骨折 fractures of the metatarsals趾骨骨折 fractures of the toes
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心电图 基本三课 第一次课 临床心电图学的基本知识心电图的检测内容及正常值一、目的和要求1．掌握心电图各波段的组成与命名。2．掌握常规心电图导联。3．掌握心电图机的正确操作。4．熟悉正常心电图各波的图像正常值。5．了解心电发生的原理。6．了解小儿心电图的特点。二、重点和难点1．重点：⑴ 临床心电图：心电图各波段的组成与命名及导联体系。⑵ 心电图的检测内容和正常值。2．难点：⑴ 心电产生的原理。⑵ 小儿的心电图特点。三、讲授内容和要点1．心电发生的原理：⑴ 极化状态：静息的心肌细胞处于极化状态，指细胞膜外带正电荷，细胞膜内带有同等数量的负电荷。此种分布状态称为极化状态。① 极化状态的形成：主要是细胞内外钾钠离子浓度差和不同的通透性。② 静息电位的形成：静息状态下，心室肌细胞内电位约为—90mV。⑵ 除极：心肌细胞某处受刺激，使静息电位变化，细胞内电位由—90mv突然升高到+20~+30mV称为极化状态逆转。⑶ 动作电位：心肌细胞激动时产生的细胞内电位变化叫动作电位，包括除极和复极过程，包括0位相，1位相，2位相，3位相，4位相。除极过程+复极过程即心电图上的P—QRS—T波群形成的过程。① 除极过程：0位相： Na+快速内流。代表除极过程。即R波的前半部。② 复极过程：1位相： Na+通道快速失活，Cl-内流。代表复极过程的开始。即R波的后半部到J点。2位相： Ca++缓慢内流，K+少量外流。代表复极过程中的高平线。即S—T段的形成。3位相： Ca++逐渐失活，K+外流。代表动作电位曲线上的速降线。即T波。4位相： K+- Na+泵将Na+主动移到胞外，将K+主动移到胞内。代表恢复到-90mV即静息膜电位。即等电位线（T—P）。2．心电图各波段的组成与命名：⑴ 心脏的传导系统：由窦房结﹑结间束（分前﹑中﹑后结间束）、房间束﹑房室结﹑房室束或希氏束﹑左右束支及Purkinje纤维网组成。⑵ 心电图上各波段的组成：正常心电活动按以上先后有序的电兴奋的传播，而引起一系列的电位改变，而形成的心电图上的相应的波段，其名称为：① P波——最早出现，幅度最小，代表心房的除极过程。② P-R段——反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动。③ QRS波群——反映心室除极的全过程。④ ST段及T波——分别代表心室复极的缓慢期和快速期的心电活动。⑶ 心电图上波形的统一命名：① 在QRS波群中：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称R波；R波之前的负向波称为Q波；R波之后的第一个负向波称为S波；继S波之后的正向波则为R'波；R'波后再出现的负向波则为S'波；整个综合波均属负向波者统则称为QS波。② 至于采用R或r﹑Q或q﹑S或s，应根据其波幅大小而定。3．导联体系：常规心电图共包括12个导联：⑴ 肢体导联——包括 I ﹑ II ﹑ III ﹑aVR﹑aVL﹑aVF。⑵ 胸导联——V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5﹑V6。4．心电图图形描绘和检测：⑴ 各波段时程与心率的检测：心率即每分钟内心动周期数（bpm）——可根据60（s）除以每一心动周期的时距（可取P-P或R-R间距的平均值）计算出来。⑵ 各波段振幅的检测：心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。以10mm =1mv作为定标。⑶ 各波段时间的测量：主要包括P-R间期﹑Q-T间期﹑各波时间。⑷ 平均心电轴的检测及临床意义：① 坐标法检测：正常人——心电轴可变动为-30º~90º。电轴左偏——-30º~-90º者称为“电轴左偏”，见于横位心（肥胖﹑妊娠﹑腹水﹑左室肥厚）。电轴右偏——心电轴在+90º~+180º称为“电轴右偏”，见于垂位心﹑右室肥厚﹑肺心病。不确定电轴——心电轴在-90º~-180º称为“不确定电轴”。② 目测法： I 导主波向上， III 导主波向上，电轴不偏。I 导主波向下， III 导主波向上，电轴右偏。I 导主波向上， III 导主波向下，电轴左偏。⑸ 心脏循长轴转位：① 顺钟向转位——使正常应在V3﹑V4导联见到的左﹑右心室过渡区图形（R/S大致相等），转向左心室方向，出现在V5﹑V6导联上，见于右心室肥厚。② 逆钟向转位——使正常应在V3﹑V4导联见到的图形，转向右心室方向，出现在V1﹑V2导联上，而在V3﹑V4导联见到本应在V5﹑V6导联上才能见到的图形，见于左心室肥厚。5．正常心电图波形特点及正常值：见P499。6．小儿心电图的特点：⑴ 小儿心率较成人为快，10岁以后即可大致保持为成人心率水平（60~100bpm）。小儿P-R间期较成人为短，7岁以后趋于恒定（0.10~0.17s）。小儿的Q-Tc间期较成人略长。⑵ 小儿的P波时限较成人稍短（儿童⑶ 婴幼儿常呈右室占优势的QRS图形特征。⑷ 小儿T波的变异较大，于新生儿期，其肢体导联及左胸前导联常出现T波低平﹑倒置。四、自学内容和要点1．平均心电轴的检测方法。2．常规胸导联及选用导联电极的位置与作用。3．小儿心电图的特点。五、外文词汇electrocardiogram心电图，depolarization除极化，action potential动作电位，repolarization复极化，Bachmann房间束。六、复习思考题1．简述心电产生的原理与心电图波形形成的关系？2．常规导联的组成是怎样的？3．心脏的传导系统的组成如何？4．平均心电轴的检测及临床意义？5．何谓顺钟向﹑逆钟向转位，有何临床意义？6．说明正常心电图各波形的特点及正常值？7．小儿心电图有何特点？第二次课 心房﹑心室肥大心肌缺血与ST-T异常改变﹑心肌梗死一、目的和要求1．掌握心房﹑心室肥大的诊断标准。2．熟悉心肌缺血与ST-T异常改变。3．熟悉心肌梗死图形的特点及定位诊断。4．了解心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。二、重点和难点1．重点：⑴ 心房﹑心室肥大的诊断标准。⑵ 心肌缺血与ST-T异常改变。2．难点：⑴ 心肌梗死的基本图形及机制﹑定性及定位诊断。⑵ 心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。三、讲授内容和要点1．心房心室肥大：⑴ 心房肥大：① 右心房肥大：P波尖而高，其幅度≥0.25mV，在 II ﹑ III ﹑aVF 导联表现突出，常见于慢性肺源性心脏病而称为“肺型P波”。② 左心房肥大：P波增宽>0.11s，常呈双峰型，其峰间距≥0.04 s，在 I ﹑ II ﹑aVL导联表现突出，V1导联终末负电势Ptf≤—0.04mm.s，常见于二尖瓣狭窄而称为“二尖瓣型P波”。③ 左右双房肥大：可见到既异常高大又增宽而呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先心病。[2] 心室肥大：① 右心室肥大：a.V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1；重度肥厚可使V1呈qR型（除外心肌梗死）。b.V1的R波+V5的S波>1.05mV(重症>1.2mV)；aVR导联的R/q或R/S≥1，R波>0.5mv。c.心电轴右偏≥+90º（重症>+110º）。d.ST—T改变：右胸前导联（V1﹑V2）T波双向﹑倒置，ST段压低。重症的右心室肥大常见于重症肺心病，某些先心病。② 左心室肥大：a.左室高电压的表现： V5﹑V6导联的R波>2.5mV，或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）； I 导联的R波>1.5mV，aVL导联的R波>1.2mV，aVF 导联的R波>2.0mv，或 I 导联的R波+ III 导联的S波>2.5mV。b.心电轴左偏。c.QRS波群总时间>0.10s,但一般不超过0.12 s。d.ST-T改变：以R波为主的导联中，T波低平﹑双向或倒置，ST段下斜型压低达0.05mv以上；以S波为主的导联（如V1）上，则反而可见直立的T波。③ 左室右室双心室肥大：可出现：a.大致正常心电图（两侧心室的综合向量互相抵消）。b.仅表现一侧心室肥大的图形而掩盖另一侧心室肥大的存在。c.心电图同时有双侧心室肥大的表现。2．心肌缺血与ST-T异常改变：⑴ 缺血型心电图改变：心肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进，发生心肌缺血时，心电图上出现T波改变。① 若心肌供血不足发生在心内膜下心肌：在心电图上出现与QRS主波方向一致的高大T波（对称）。② 若心肌供血不足发生在心外膜下层：在心电图上出现深而倒置的T波。⑵ 损伤型心电图改变：心肌缺血时还可出现损伤型ST段改变。① 心内膜下心肌损伤时，位于心外膜面的导联出现ST段压低。② 心外膜下心肌损伤时，位于心外膜面的导联出现ST段抬高。发生损伤型ST段改变时，对侧部位的导联可记录到相反的ST改变。⑶ 临床意义：① 典型的心绞痛——出现缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和/或T波倒置。② 慢性冠状动脉供血不足——出现持续和较恒定的缺血型ST段改变（水平型或下斜型下移≥0.05mV）和/或T波低平﹑负正双向和倒置。③ 变异型心绞痛——出现暂时性ST段抬高伴有高耸的T波。④ 运动试验阳性结果的判断：a.运动中出现典型的心绞痛。b.运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV，持续时间大于两分钟。c.少数病人运动试验中出现ST段抬高（≥0.1mV）。⑷ 鉴别诊断：ST—T改变必须结合临床资料进行鉴别诊断。3．心肌梗死：⑴ 基本图形：① “缺血型”改变：a.缺血发生在心内膜面——T波呈对称性高而直立。b.缺血发生在心外膜面——对称性T波倒置。② “损伤型”改变：面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。③ “坏死型”改变：面向坏死区的导联出现异常Q波或呈QS波。⑵ 心肌梗死的分期：① 早期——见于急性心梗的很早期（数分钟或数小时）。② 急性期——是一个发展过程，是最易发生意外的时期。此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周。③ 近期——出现于梗死数周至数月。④ 陈旧期——常出现于急性心梗3~6个月之后或更久。⑶ 心肌梗死的定位诊断：发生心肌梗死的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。四、自学内容和要点：1．心肌梗死图形的机制。2．心肌梗死的图形演变及定性图形特征。3．心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。五、外文词汇mono-phasic curve单向曲线，myocardial ischemia“缺血型”改变，ante-roseptal infarction单纯前间壁心肌梗死，myocardial injury心肌损伤型，myocardial infarction 心肌梗死。六、复习思考题1．心房﹑心室肥大的诊断标准是什么？2．心肌缺血时ST-T改变怎样？3．ST-T改变的鉴别诊断？4．急性心肌梗死的基本图形怎样？5．急性心肌梗死的定性﹑定位诊断依据？6．心肌梗死的鉴别诊断是什么？第三次课 心律失常，心电图的分析和临床应用一、目的和要求1．掌握窦性心律及窦性心律失常。2．掌握期前收缩的分类﹑心电图特征。3．掌握异位性心动过速的心电图特征。4．掌握扑动和颤动的分类及其特点。5．熟悉传导异常与心律失常。6．熟悉逸搏与逸搏心律。7．了解心电图报告的书写格式，心电图的描记方法。8．了解心电图的阅读及分析方法。二、重点和难点1．重点：（1）窦性心律及窦性心律失常（2）期前收缩（早搏）﹑逸搏﹑异位性心动过速﹑扑动和颤动。（3）心电图的描记及阅读分析方法。2．难点：传导异常与心律失常（心脏传导阻滞﹑干扰与脱节﹑预激综合征）。三、讲授内容和要点1．心律失常：（1）心律失常的解剖学基础与心肌的电生理特性：心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者与心律失常密切相关。（2）心律失常概述①激动起源异常：a.窦性心律失常：过速﹑过缓﹑不齐﹑停搏。b.异位心律：被动性：逸搏与逸搏心律（房性﹑结性﹑室性）。主动性：早搏与心动过速（房性﹑结性﹑室性），扑动与颤动（房性、室性）。②激动传导异常：a.生理性传导障碍：干扰与脱节。b.病理性传导障碍：窦房阻滞﹑房内阻滞﹑房室阻滞﹑室内阻滞（左﹑右束支及左束支分支）﹑意外传导（通常传导﹑裂隙现象﹑维登斯基现象）。c.传导途径异常：预激综合征。2．常见心电图的诊断标准：（1）窦性心律及窦性心律失常：①窦性心律：即从窦房结发出的心律，正常为60~100次/分。特点：a. P波形态在各导联均正常规律，频率60~100次/分。b. P-R间期在0.12s~0.20s。c．P-P间隔0.60s。②窦性心动过速：心率>100次/分，但一般40次/分。特点: a. 窦性P波。b. P-R间期在正常范围。c．P-P间隔>1.00s。④ 窦性心律不齐：特点：a. 窦性P波。b. P-P间隔不等，在同一导联相差>0.12s。c．P-R间期范围在0.12s~0.20s。（2）期前收缩：①室性期前收缩：特点: a. 提前出现的QRS-T波，其前无P波或相关P波。b. 期前出现的QRS-T波宽大畸形，时限常>0.12s，T波与主波方向往往相反。c．过早搏动后常有一个完全性代偿间歇。多源性期前收缩，多个异位点发出，同一导联中出现二种或二种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。（联律间期指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距）。②房性期前收缩：特点: a. 提前出现的P'波，形态与窦性P波有所不同。b. P'-R间期>0.12s。c．过早搏动后常有不完全性代偿间歇。过早搏动P'波后的QRS波群通常正常（亦可增宽变形或无QRS-T波）。③交界性期前收缩：特点: a. 期前出现的QRS-T波，其前可无P波，QRS-T波形态与窦性下传者基本相同。b. 出现逆行P'波，可发生于QRS波群之前﹑中﹑后。c．过早搏动后常有一个完全性代偿间歇。（3）异位性心动过速：异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律，期前收缩连续出现三次或三次以上。①阵发性室上性心动过速：包括房性和交界性阵发性心动过速。特点: a. 突发突止。b. 频率一般在160~250次/分，节律快而规则，往往分辨不出P波。c．QRS波形态一般正常（伴束支阻滞或室内差异传导时可增宽）。②室性心动过速：特点: a. 频率多在140~200次/分，节律可稍有不齐。b. QRS波群宽大畸形，时限常>0.12s。c．如能发现P波，则P波频率慢于QRS频率，P波与QRS波无固定关系。d. 偶尔P波下传心室形成心室夺获或室性融合波，则更支持室速诊断。（4）扑动与颤动：①心房扑动：多为暂时性，可转变为心房颤动。特点：a. 各导联中P波消失，而代之以有规律的振幅和间隔相等﹑形态相同的F波，频率多为250~350次/分。F波在 II ﹑ III ﹑aVF﹑V1多呈连续性的锯齿样。b. QRS波群与F波常有固定的传导关系，呈（2:1﹑4:1）传导，故心室律规则。如房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象，则心室律不规则。②心房颤动：多为慢性房颤，分阵发性﹑持续性和永久性。特点：a. 各导联P波消失，代之以大小不同﹑形态各异﹑间隔不等的f波，频率为350~600次/分，常在V1导联最明显。b. QRS间隔不等，完全不规则。c．QRS波一般不增宽，若伴差异传导时可增宽。③心室扑动：常不能持久，若不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。特点：各导联无正常的QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅正弦波，频率为200~250次/分。④ 心室颤动：室颤与室扑均为严重的致死性心律失常。特点：心电图上QRS-T波完全消失，出现大小不等﹑极不匀齐的低小波，频率为200~500次/分。⑸ 房室传导阻滞（AVB）可分为三度：① I 。AVB：每个P波后均有QRS波，心律多整齐，P-R间期>0.20s。② II 。AVB分为两型：a． 莫氏 I 型（文氏现象）——阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预后较好。心电图上可见在一系列P波中P-R间期依次逐渐延长，直至最后P波不能传入心室，引起心室波脱落，脱落后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，呈周期性改变。b. 莫氏 II 型——阻滞部位在希氏束的远端或束支部位，预后较差。心电图上偶有一个或几个以上P波后面没有QRS波（心室脱落），但其P-R间期是固定不变的（心室律是整齐的）。③ III 。AVB：P-P间隔与R-R间隔各自相等，P波与QRS波群无固定关系（即P-R不等）。室率慢于房率，如阻滞在希氏束以上，逸搏节律点在希氏束分支以上，QRS波不增宽，心率多在40次/分以上；如阻滞在希氏束以下（属于双束支传导阻滞），逸搏节律点在心室，波增宽，心率多在40次/分以下。⑹ 束支传导阻滞：① 左束支传导阻滞：a.QRS波群时限≥0.12s。b.QRS形态改变：V1﹑V2呈QS或rS型； I ﹑aVL﹑V5﹑V6 R波增宽，顶峰粗钝有切迹。 I ﹑V5﹑V6导联q波消失。c.ST-T方向与QRS主波方向相反。d.电轴常左偏。② 右束支传导阻滞：a.QRS波群时限≥0.12s。b.QRS形态改变：V1或V2呈rsR'型或M形波； I ﹑V5﹑V6导联S波增宽而有切迹，aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹。c.ST-T改变：V1﹑V2 ST段轻度下降，T波倒置。d.电轴常右偏。3．心电图的分析方法和临床应用：（1）心电图的分析方法和步骤：①结合临床资料：a.在检查心电图之前应仔细阅读申请单，必要时亲自补充询问病史和作必要的体格检查。b.根据病因和体征对可能出现的心电图变化作出初步估计。②对心电图的描记技术有一定的要求：电信号不失真，阻尼时间常数合乎要求，走纸速度正确稳定，毫伏标尺无误，描记时应尽量避免干扰和基线飘移，酌情加做导联或加长长度及短期复查。③分析心电图时必须熟悉心电图的正常变异。④分析心电图包括定性和定量分析。⑤梯形图：用来分析各波群之间的关系和相互影响。（2）心电图的临床应用：主要用于各种心律失常和传导障碍的诊断分析，心肌梗死，供血不足，药物，电解质紊乱有助诊断。四、自学内容和要点1．干扰与脱节，预激综合征，窦性停搏及病窦综合征的心电图特点。2．逸搏和逸搏心律的机理及分类。3．心电图描记的具体操作。4．心电图的阅读﹑剪贴﹑分析及书写报告。五、外文词汇arrhythmia心律失常，sinus arrest窦性静止，atrioventricular block房室传导阻滞，idioventricular rhythm室性逸搏心律，extrasystole期外收缩六、复习思考题1．简述心律失常的分类。2．说明早搏（房性﹑室性）和心动过速（室性﹑室上性）的特点。3．说明扑动及颤动（房性﹑室性）的心电图特点。4．说明房室传导阻滞（ I 。、 II 。、 III 。）及左右束支传导阻滞的心电图诊断条件。
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微创在四肢骨折治疗中的常用技术－１ 闭合复位髓内钉技术 非扩髓交锁髓内钉内固定治疗骨折是一种微创手术，临床应用非常普遍，其疗效优于传统的钢板固定。早期主要用于长骨骨干骨折，目前已发展至用于干骺端骨折。带锁髓内钉固定作用大为增强，控制旋转和成角的能力优于无锁者。其使用原则也有相应的改变，不再强调扩髓是髓内钉固定的必要前提。这更进一步贴近了ＢＯ的原则。即往视髓内钉固定为开放性骨折治疗的禁忌证，这一观点业已改变。相反，大量的临床报道表明：感染率并未因此而增高，而且其疗效也更加满意。但对开放性骨折Gustilo IIIb、IIIc型以及就诊较晚者则需慎重：此外，经膝关节逆行穿钉固定股骨下端骨折也是带锁髓内钉适应症的另一进展。股骨近端骨折应用Gamma钉治疗是微创手术在干骺端骨折的最早、最成功的应用。与Ender钉、ＤＨＳ相比，Gamma钉内固定损伤小、内固定可靠、术后功能锻炼早、康复快。应用闭合复位Gamma钉内固定治疗涉及股骨近端和中部的不稳定复杂骨折，与传统手术相比，手术时间短、术中创伤及风险小、术后康复好、并发症少，特别适用于老年骨质疏松症病人。此外，还有近端股骨钉（ＰＦＮ）、逆行交锁髓内钉等技术。
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微创在四肢骨折治疗中的常用技术－２ 经皮钢板接骨术 传统的钢板内固定手术主要强调骨折固定的稳定性，骨的生物学因素常被忽视。通常手术切口大、暴露范围广、骨折端血供破坏严重。由于不符合骨折生物学固定的原则，骨折延迟愈合和骨不连等的发生率较高。近年来，随着ＢＯ原则的确立，微创钢板内固定（MIPO）技术得到了发展。1989年Mast etal.首先介绍通过利用间接复位技术可以避免上述并发症的产生。在此基础上，CH.Krettek etal.1997提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念，即ＭＩＰＰＯ（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis）,其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。与传统的所谓绝对稳定固定技术不同，ＭＩＰＰＯ技术的核心内容包括以下几个方面：（１）保护骨折愈合的生物学环境，特别是骨折端周围的血供；（２）运用“内支架”概念进行骨折固定，用普通或特殊设计的钢板对骨折行桥接固定；（３）利用肌腱复位作用及间接复位技术进行骨折复位复位。ＭＩＰＰＯ技术的优点是最大限度地保留骨折处血供，促进骨折愈合，减少感染和再骨折的危险性，维持骨折稳定性以降低对植骨的需求，在骨折治疗中有广阔的应用前景。。ＭＩＰＰＯ技术从复位到固定都与传统技术有所不同，特别是间接复位不能在直视下观察复位情况，需要一定的经验，同时术中需要利用Ｃ臂机确认关节面的复位情况，及足够长度的下肢摄片保证准确的力线复位。由于在胫骨远近端都有解剖形设计的钢板，一般不需要作太多的预弯，而且解剖形设计的钢板可作为干骺端力线复位的参照。
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膝关节周围复杂骨折LISS钢板内固定初步研究 ［摘要］ 目的 通过报告AO微创内固定系统（LISS）治疗膝关节周围复杂骨折的临床效果，探讨LISS对该类骨折复位及愈合的影响。方法 2004年5月～2006年4月通过对68例膝关节周围复杂骨折患者（其中胫骨平台复杂骨折38例，股骨远端骨折30例；骨折按AO分型：A型14例，B型26例，C型28例）进行小切口、复位、LISS钢板内固定术，于术后4周、8周、12周随访观察患肢功能恢复情况，于术后4周、8周、12周、6个月、1年摄X线片显示骨痂生成和骨折愈合情况。结果 所有病例4周均有不同程度的骨痂生成，骨痂生成量增多、骨折对位及力线均可，患肢功能恢复满意。结论 LISS钢板具备角度稳定性，具有手术切口小、骨折固定可靠、无需外固定、骨痂生成快、骨性愈合快、可早期活动、关节功能恢复满意等优点，是治疗膝关节周围复杂骨折安全、有效的方法。 ［关键词］ 膝关节；骨折；内固定器 Clinical analysis of less invasive stabilization system in treatment of complicated fractures of knee joint ［Abstract］ Objective The study is to evaluate the efficacy of less invasive stabilization system (LISS) for complicated fractures of knee joint，and to discuss the influence of LISS for complicated fractures of knee joint.Methods 68 cases of complicated fractures of knee joint were included in this study.According to AO classification，there were 14 cases of A and 26 cases of B and 28 cases of C.All the patients were followed up 2 weeks，4 weeks，8 weeks，12 weeks，6 months and 1 years postoperatively.Callus and bony union were recorded by X-ray.Results Callus growth in all patients at 4 weeks postoperatively，and functions were recovered satisfactorily.Conclusion Less invasive stabilization system has angel stability，and is a safe and effective for complicated fractures of knee joint and less soft tissue complications. ［Key words］ knee joint；fractures；internal fixators 膝关节周围复杂骨折是常见的主要关节的关节周围骨折，常规内固定治疗均容易出现内固定失效、皮肤坏死等并发症［1］。为了提高愈合率，减少并发症，2004年5月～2005年12月我院引进了AO的LISS内固定系统治疗膝关节周围复杂骨折，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组68例，男44例，女24例，年龄24～71岁。致伤原因：车祸伤52例，摔伤16例。骨折均为不稳定、粉碎性，并涉及干骺端或骨干的复杂骨折，骨折按AO分型：A型14例，B型26例，C型28例。内固定材料均为上海天力公司提供的AO微创内固定系统（LISS钛板及螺钉）。 1.2 手术方法 1.2.1 手术时机选择 以患膝无明显肿胀为标准，手术时间为受伤后3～16天，平均11.3天。患者采用硬膜外麻醉或全麻。 1.2.2 胫骨平台复杂骨折手术方法 平仰卧位，患肢大腿根部安放空气止血带。常规消毒、铺巾，使用膝枕，保持患肢屈髋25°～35°、屈膝30°～45°。采用胫骨外侧平台的斜切口（一般5～10cm），显露塌陷胫骨平台外侧，通过半月板下入路暴露关节面，将塌陷骨块复位、植骨，克氏针临时固定，恢复关节面解剖，然后牵引复位，将瞄准器上的接骨板沿骨干方向插入，C型臂机下透视观察复位情况及接骨板与骨干位置，调整到合适位置后，近端用克氏针临时固定，然后于最远端在导向器的引导下打入克氏针临时固定，再于远端第3孔打入拉力棒进行复位，使接骨板与骨干较贴服，透视下确认骨折位置好，钢板与骨干较贴服，先于胫骨平台端按测得螺钉长短打入3～4枚螺钉，再于骨折远端打入2～3枚单皮质螺钉，透视确认位置良好，再分别打入3～4枚螺钉，冲洗创口，闭合切口。 1.2.3 股骨远端骨折手术方法 平仰卧位，患肢大腿根部上空气止血带。膝关节放于手术台远侧折板处，将小腿屈90°垂于台下，常规消毒铺巾，于髌前外侧做纵行切口，直接切开皮肤、皮下、侧副韧带至股骨髁，充分暴露股骨髁间骨折，完成关节内骨折的复位和临时固定。插入LISS，先用克氏针将钢板与股骨髁临时固定，然后牵引复位于近端将拉力锁定杆锁定，C型臂机下透视观察骨折复位的位置情况，如果位置可，分别于骨折远端和近端打入3～4枚锁定螺钉固定。彻底冲洗伤口，依次缝合关节囊、髂胫束、皮下和皮肤。 1.3 术后处理 全部病例术后均无须任何的外固定或制动，3～4天后开始患膝关节活动，6～8周开始患肢部分负重练习，以后在随访过程中，医生根据骨折类型及具体病情指导做进一步的康复训练。 1.4 疗效评定标准 手术早期疗效以手术时间、术中失血、术后伤口愈合时间等指标进行评定，骨折愈合时间、功能恢复以及并发症评定等作为疗效指标。我院采用门诊定期预约的方法进行临床远期疗效的随访，所有手术病例分别于术后4周、8周、12周、6个月及术后1年摄X线片观察骨痂生成量，了解骨折愈合情况。按Lysholm方法［2］评价功能，分为优、良、中、差(25分为1个等级)。骨折愈合评定标准为:临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现骨折线基本消失。 2 结果 本组68例，随访6～20个月，平均11.5个月，患者伤口全部一期愈合。手术时间50～125min，平均75min；出血量100～400ml，平均240ml；植入人工陶瓷骨46例，X线片示骨痂出现时间4～10周，平均6.5周。骨愈合时间4～12个月，平均6.8个月，无再骨折发生，膝关节屈伸范围达0°～120°。以Lysholm方法评价功能，本组病例优58例、良9例、中1例，差0例，以优良为满意标准，本组病例优良率为98.3％。 3 讨论 高能量引起的下肢复杂性骨折，尤其是合并胫骨平台、股骨髁间等部位的粉碎性骨折，由于复位及固定的复杂性，极易引起畸形愈合、延迟愈合、关节僵硬、感染等并发症，一直是骨科的难题之一。对于复杂胫骨平台骨折和粉碎性股骨髁间骨折，手术成功的关键之一是骨折有效的复位及坚强有效的内固定，以及恢复膝关节的力线和保留骨折部位血运。普通钢板对周围血液供应破坏较大，交锁髓内钉难以达到有效的固定，外固定架技术虽能取得较好的效果，但长期超关节固定会合并关节僵硬、钉道感染、固定钉松动，造成行动不便，影响生活以及功能恢复。 LISS是基于AO/ASIF微创外科（minimally invasive surgery）原则，在MIPO［1］技术（minimally invasive plate osteosynthesis）基础上最新发展的一类新型的内固定系统，它汲取了髓内钉技术、生物接骨板技术及外固定支架的优点。LISS作为一项新的内固定技术，国内外学者已先后报道应用于临床上骨折的治疗［3～9］。LISS接骨板是目前MIPO技术最佳内植物，其形状与骨的解剖形态相适应。同时，由于LISS钢板靠近膝关节端有密集的螺钉固定孔（5～7个孔），而且旋入的螺钉在不同方向，LISS骨端区域的自攻型锁定螺丝钉（locking head screws，LHS）的位置与角度均经过精确的设计，其固定的稳定性由自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，固定可靠。LISS骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且不会穿越髁间沟或穿至髌骨关节面。LISS接骨板的每个锁定螺丝钉可借助于精确瞄准器经皮拧入，因此在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定，体现了微创外科技术的原则。
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pilon骨折 累及胫距关节面的胫骨远端骨折为pilon骨折1 胫骨Pilon骨折的定义 胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。Rockwood等 认为，Pilon骨折应包括:（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折;（2）内踝骨折;（3）胫骨前缘骨折;（4）胫骨后面横形骨折。2 损伤机制 胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同 。引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关，跖屈时为胫骨后方骨折块较大;中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位时，可出现内侧骨折;当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。3 骨折分类 关于Pilon骨折的分类，其主要目的还是在于如何指导治疗及提示预后情况。1969年Ruedi和Augower 根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将Pilon骨折分为3型，这种分型的意义在于强调关节面的损伤程度。 Ⅰ型:经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位; Ⅱ型:明显的关节面移位而粉碎程度较小; Ⅲ型:关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。Ovadia和 Beals 在此基础上则增加两种类型:Ⅰ型:无移位骨折;Ⅱ型:骨折移位较小;Ⅲ型:关节面骨折伴有几个大的骨折块;Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda 根据预后将其分为两型:A型:（旋转型）低能量损伤造成;B型:高能量损伤造成。Mulle 提出的分类较全面，能揭示预后情况，但较复杂，分为3型4 诊断 外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。结合X线片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难。X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。5 治疗 Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性，Pilon骨折治疗的发展过程反映了内固定材料技术发展和人们对损伤原因（能量状态）的认识过程 5.2 手术治疗 作为治疗上最具有挑战性的骨折之一，Pilon骨折的治疗历来争议较多，焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择 。Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF组织的切开复位内固定（ORIF）原则，包括:（1）恢复腓骨长度并做内固定;（2）重建胫骨远端关节面;（3）干骺端骨缺损的松质植骨（支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合）;（4）胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼，晚负重。Ruedi 报道的病例优良率达85%～90%，认为达到远期满意疗效的关键是关节面解剖复位和坚强内固定，但他们的病例中绝大部分是低能量损伤。另外一些报道应用ORIF治疗高能量损伤所致Pilon骨折效果差，Babis等 报道优良率仅有40%～45%，并有很高的并发症发生率，他认为ORIF只适合于低能量的损伤，高能量损伤所致Pilon骨折，早期不应该行切开复位内固定术（ORIF），骨折严重程度和未能解剖复位是疗效差的关键所在。Wyrsch等 认为，上述原则主要适用于低能量损伤的切开复位内固定（ORIF），对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，仍提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段 ，并形成了若干现代的治疗观念，主要包括基于软组织损伤的严重程度制定治疗方案、软组织损伤的处理和骨折复位固定分步进行及延期ORIF等 。强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后早期活动和晚负重等Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”。治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定 。骨折诊治进展 4 5.2.1 切开复位的固定（ORIF） 30年前Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF 组织的切开复位内固定（ORIF）原则，至今仍有重要的指导意义。如今的观点认为，只要关节面粉碎不严重均应行切开复位内固定术 。Egol等 经综合分析后认为，ORIF可较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓创伤性关节炎的发生;对于高能量损伤，ORIF还存在较多的并发症。章莹等 报道采用切开复位内固定术治疗胫骨Pilon骨折综合满意度达82%。 5.3 手术治疗的有关问题6 并发症及其防治 Pilon骨折，尤其是高能量损伤的Pilon骨折，并发症的发生率很高，处理好并发症的问题可以说是治疗Pilon骨折成败的关键。
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X线与骨科医生身体健康问题之X线防护 一、防护意义 一定剂定的X线照射人体后，能产生不同程度的影响，但近代X线机及机房的设计已考虑到防护措施，能保证安全使用，使接受放射量在允许范围内，不会造成身体损害。因此，对于放射线的损伤应有正确的认识，即战略上应藐视它，消除不必要的顾虑和项怖，而在战术上应重视它，对于放射线接触者应采取防护措施。 从X线管阳极靶发出的X线称为原发X线，原发X线遇到物体，如空气、检查床及患者身体后，会产生另一种向各方向散射的射线，称为散射X线，亦称散射线。散射线能量低，穿透性较原发X线弱，但接触人体时被体表组织吸收，过量能造成放射损伤。对于患者来说，所接受的射线主要是原发X线；而对放射线工作人员来说，原发X线已被各种防护措施阻挡，对身体危害的主要是散射线。近代X线机配备影像增强器，患者在工作人员接受X线辐射量仅为普通透视的十分之一。此外，还有隔室透视设备，因此，工作人员和患者接受剂量很少。 二、防护措施 （一）机房及机器的防护要求 1．机房宜较大，并有通风设备，尽量减少放射线对身体的影响，就200Ma X线机而论，机房面积不得小于36m2。另外，机房墙壁应有一定厚度的砖、水泥或铅皮构成，以达防护目的。 2．X线球管置于足够厚度的金属套（球管套）内，球管套的窗口应有隔光器作适当的缩小，尽量减少原发射线的照射。X线通过人体投照于荧光屏上，荧光屏的前方应有铅玻璃将原发X线阻挡，近代X线检查床改为密封式，床周以金属板完全封闭，可减少散射线。 （二）工作人员的防护 1．工作人员不得将身休任何部位暴露在原发X线之中，尽可能避免直接用手在透视下操作，例如骨折复位，异物定位及胃肠检查等。 2．透视时须使用各种防护器材，如铅橡皮手套、铅围裙及铅玻璃眼镜等。利用隔光器使透视野尽量缩小，毫安尽量降低，曝光时间尽量缩短。透视前应该有充分的暗适应用，以便用最短时间，得到良好的透视影像。 3．照片时也要避免接触散射线，一般以铅屏风遮挡。如照片工作量大，宜在照片室内另设一个防护较好的控制室（用铅皮，水泥或厚砖砌成）。 （三）患者的防护 1．患者与X线球管须保持一事实上的距离，一般不少于35cm。这是因为患者距X线球管愈近，接受放射量愈大。球管窗口下须加一定厚度的铝片，减少穿刺力弱的长波X线，因这些X线被患者完全吸收，而对荧光屏或胶片都无作用。 2．患者应避免短期内反复多次检查及不必要的复查。对性成熟及发育期的妇女作腹部照射，应尽量控制次数及部位，避免伤害生殖器官。早期怀孕第一个月内，胎儿对X线特别敏感，易造成流产或畸胎，故对早孕妇妇女妇女避免放射线照射骨盆部。对男患者，在不影响检查的情况下，宜用铅橡皮保护阴囊，防止睾丸受到照
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PFNA新型股骨近端髓内钉 PFNA新型股骨近端髓内钉股骨近端骨折稳定固定的最佳选择主要特点和优势PFNA 螺旋刀片一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性末端宽大的刀面尽可能多的压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下，具有更好的抓持力PFNA螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强了稳定性，防止旋转和内翻畸形生物力学试验证明: 螺旋刀片显著提高抗切出能力所有手术步骤仅需从外侧切口植入螺旋刀片PFNA 髓内钉主钉设计经过PFN超过200，000例的论证，确保与股骨髓腔的最佳匹配PFNA瞄准器便于对标准型和小型髓内钉进行静态和动态锁定长型PFNA可应用二期动力化锁定PFNA远端的可屈性设计易于主钉插入并避免应力集中主钉有外侧 6°偏角，便于从大结节顶点置入适应症拥有独特设计的PFNA适用于大部分股骨近端骨折PFNA经转子骨折(31-A1 和 31-A2)转子间骨折 (31-A3)高位转子下骨折PFNA 加长型低位转子下骨折同侧转子骨折粗隆部和股骨干合并骨折病理性骨折
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问 诊 病历书写 诊断疾病的步骤和临床思维方法 问诊[/b][b]一、目的和要求1．掌握问诊的方法和技巧。2．掌握主要的问诊内容。3．掌握主诉与现病史的采集要点。4．熟悉系统回顾问诊要点。5．熟悉特殊情况的问诊技巧。二、重点和难点1．重点：问诊的主要内容及主诉与现病史的采集要点。2．问诊的方法与技巧。三、讲授内容和要点1．问诊的重要性：问诊是采取病史，了解病情发生发展的重要方法，是诊断疾病的第一步。临床上部分疾病仅通过问诊即可基本确定诊断。如感冒、糖尿病等。2．问诊的方法、技巧及注意事项1） 问诊前过渡性谈话，增加病人的信任感与配合愿望。2） 由主诉开始，逐步深入进行询问，注意问诊的目的，层次与顺序。3） 由简单问题开始，逐渐问及需思考或记忆回答的问题。4） 态度诚恳，耐心启发。5） 避免诱问、逼问及重复提问。6） 避免使用特定意义的医学术语，如鼻衄、隐血等。7） 注意核实疑问点。3．问诊的内容（1）一般情况：包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。（2）主诉：病人的主要症状或体征及其发生以来的时间。如“咽痛、高热2天”。（3）现病史：患病的发生，发展及演变过程，包括：①起病情况与时间。如起病急、缓等。②主要症状的特点。如部位、性质、持续时间和程度等。③病因与诱因。④病情的发展与演变。⑤伴随症状。⑥诊治经过。⑦一般情况：如精神、体力、食欲、睡眠与大小便等。（4）既往史：包括曾患病史、外伤手术、预防注射及过敏史等。（5）系统回顾：按系统询问可能发生的疾病，包括：①呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等。②循环系统：心悸、心前区疼痛等。③消化系统：反酸、嗳气、腹胀、腹痛等。④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、尿颜色改变等。⑤造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤出血，肝、脾、淋巴结肿大等。⑥内分泌系统：畏寒、怕热、多汗、乏力、烦渴、多尿、体重改变等。⑦神经系统：头痛、失眠、嗜睡、晕厥、瘫痪、感觉与定向障碍等。⑧肌肉骨骼系统：肌体肌肉麻木、疼痛、萎缩、关节肿痛、运动障碍、骨折等。（6）个人史：包括①社会经历：出生地、居留地等。②职业及工作条件。③习惯与嗜好：烟酒、饮食等。④冶游史。（7）婚姻史。（8）月经史：记录格式：行经期（天）初潮年龄 月经周期（天） 末次月经时期（LMP）或绝经年龄（9）生育史。（10）家族史。4.特殊情况的问诊技巧（1）缄默与忧伤。（2）焦虑与抑郁。（3）多话与唠叨。（4）愤怒与敌意。（5）多种症状并存。（6）文化程度低下或语言障碍。（7）重危，晚期患者。（8）残疾患者。（9）老年人。（10）儿童。（11）精神疾病患者。四、外文词汇inquiry问诊，chief complaints主诉，history of present illness现病史，past history既往史，personal history个人史，menstrual history月经史，childbearing history生育史。五、复习思考题1．问诊有哪些主要内容？2．采集现病史时应注意哪些要点？3．问诊时应注意哪些技巧与事项？病历书写一、目的和要求掌握病历书写的基本要求、格式、内容，熟悉病历的种类。二、重点和难点病历书写的种类格式与内容。三、讲授内容和要点1．病历书写的基本要求（1）内容真实。（2）格式规范。（3）描述精练、用词恰当。（4）书写全面、字迹清晰、不涂改。2．病历书写的种类、格式与内容（1）住院期间病历1）完整病历：系统需完整，24小时内完成。2）入院记录：简明扼要的病历。3）病程记录：病人在整个住院期间病情变化和诊治过程的全面记录。一般包括：病人自觉症状，病情变化，各种诊疗操作的记录，上级医师查房的诊治意见，各种会诊意见，家属及有关人员反映，阶段小结记录时间及签名，入院后的第一次病程记录 ，首次病程记录。4）会诊记录。5）转科记录。6）出院记录。7）死亡记录。8）手术记录。9）再次住院记录。（2）表格式住院病历、主要按表格填写四、自学内容和要点1．门诊病历（1）要求简明扼要，重点突出，包括主诉，现病史，既往史，体征，检查及结果，诊断及处理等。（2）复诊重点记录病情变化，治疗效果，及目前检查和进一步处理意见。（3）难以确诊者可暂作症状待诊，如“发热待查”等。（4）急诊时主要记录就诊时刻：如1994年2月12日23时零5分，可记作1994.2.12，23：05。（5）医师签名。2．再次住院病历（1）注明本次为第几次住院。（2）旧病复发可省略既往史，系统回顾和个人史等。（3）新患疾病，按住院病史要求编写。诊断疾病的步骤和临床思维方法一、目的和要求熟悉诊断疾病的步骤和临床思维方法二、重点和难点1．要点：临床思维方法2．难点：临床诊断思维的基本原则三、讲授内容和要点1．诊断疾病的步骤（1）搜集资料，详尽而完整的收集病史，全面系统的体格检查，选择安排适当的实验室和特殊检查。（2）分析综合资料，形成印象：分析所得资料，形成初步印象（诊断）为进一步明确诊断把握方向。（3）验证或修正诊断，初步诊断作出以后，仍可根据病情变化，新的资料，重新验证或修正原有诊断。2．临床思维方法（1）概述，临床思维有两大要素：1）临床实践2）科学思维。（2）方法概要，广博医学知识，灵活敏捷思维，符合逻辑思维，熟悉10个步骤。（3）临床诊断思维的基本原则1）实事求是对待临床资料。2）“一元论”原则：尽量用一个疾病去解释多种临床表现。3）用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则。4）首先考虑器质性疾病的诊断，之后考虑功能性疾病。5）首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理6）简化思维程序：紧急状态时，应简化诊断多倾向性的思维方式，迅速归一最大可能诊断，以便及时处理。（4）临床思维的误区——常见误诊、漏诊的原因1）临床资料不完整。2）观察不细致或检验结果误差。3）先入为主，主观臆断。4）医学知识不足，缺乏临床经验。四、外文词汇impression印象，primary diagnosis初步诊断，data collection搜集资料，diagnosis correcting修正资料，bedside床旁。五、复习思考题：1．诊断疾病的步骤有哪些？2．临床诊断思维的基本原则。3．常见误诊、漏诊的原因。
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X线与骨科医生身体健康问题 一、医学Ｘ光会增加癌症危险？用于诊断的Ｘ光可能会使罹患癌症的危险略微上升，但Ｘ光确实为医学进展和疾病诊断提供了相当大的帮助。英国牛津大学的伯林顿·德·冈萨雷斯（Ａｍｙ Ｂｅｒｒｉｎｇｔｏｎ ｄｅ Ｇｏｎｚａｌｅｚ）教授说：“诊断用Ｘ光广泛应用，是２０世纪最重要的医学发展之一。不过，接受电离辐射会造成罹患癌症危险略微增高，也是众所皆知的。”她的研究结果发表在著名医学杂志《柳叶刀》（Ｔｈｅ Ｌａｎｃｅｔ）上。科学家们此前曾估计，Ｘ光会略微增加罹患癌症的危险，但专家认为伯林顿·德·冈萨雷斯及其同事沙拉黛比（Ｓａｒａｈ Ｄａｒｂｙ）的研究报告，是迄今为止最详细的。研究者使用了来自１４个工业化国家的数据，对使用Ｘ光的次数、种类以及辐射剂量进行分析，并估算了与Ｘ光检查相关的癌症病例数量。他们发现，日本Ｘ光导致的患病率最高，达到３％；克罗地亚的患病率是１．８％；而在英国和波兰，这个比率仅有０．６％。除了研究各国患病增加的比例，研究人员还分析了与Ｘ光相关的癌症种类。伯林顿·德·冈萨雷斯在接受采访时说：“在男性身上，与Ｘ射线相关危险性最高的疾病是膀胱癌，部分原因是许多不同种类的Ｘ光都会照射到膀胱。而女性患肺癌和结肠癌的危险比较高。”最新的估算结果与１９８１年较早的计算结果类似，那时的测算数字显示，美国有０．５％的癌症死亡病例是诊断用Ｘ光造成的。新的数字显示，美国因诊断用Ｘ光造成的癌症比例为０．９％。虽然，辐射线的剂量在最近２０年内有所降低，但整体上说来，美国采用Ｘ光进行诊断的频率和种类都增加了。二、放射反应与放射损伤人体组织经放射线照射后产生变化的现象统称为放射反应。若严格区分则可分为能够修复的放射反应和因受影响较重不能修复的放射损伤。一般来讲，在放疗过程中出现放射反应是允许,也常常是不可避免的。放射反应对患者的机能影响不大，也不危及患者生命。但放射损伤在大多数情况下是不允许发生的，如放射性脊髓炎所致的截瘫；脑、肺、骨、肠等的坏死等。这些并发症不仅给患者带来极大的痛苦，重者甚至危及患者生命。放射反应从大的方面可分为全身放射反应和局部放射反应。 一、全身放射反应 （一）全身放射反应的主要表现 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐上腹部不适感。血液系统：白细胞计数减少。其它系统：疲乏、头痛、眩晕。 （二）影响全身放射反应的因素 1．剂量 剂量越大反应越重。同样的剂量，时间越短反应越重。 2．照射面积 照射面积越大则反应越重。 3．照射部位 上腹部照射最易引起全身放射反应，四肢照射很少引起全身放射反应。 4．射线能量大，作用部位深，引起的反应也重。 5．加速器的电子线作用表浅很少引起全身反应。机器结构：机器防护屏、屏蔽不够完善漏出射线较多，对全身影响明显，很容易引起全身放射反应。 6．个体差异 个别患者对射线甚敏感，极少剂量就可引起较重的反应。但也有些人是属于条件反射，对他们施行安慰性治疗时也可引起恶心、呕吐。 二、局部放射反应 局部放射反应为某些组织及器官被照射后引起的细胞学和机能上的改变。 （一）皮肤及皮下组织 射线在皮肤上反应最先出现红斑，局部瘙痒或烧灼感。逐渐出现色素沉着、皮肤干燥、有糠皮样脱屑、汗毛脱落留下扩张的毛孔。头发脱落随剂量不同可出现暂时性或永久性秃发。如果皮肤剂量过大，则由高充血发展为水肿，甚至形成水泡进而破溃，若累及真皮则形成放射性溃疡，很难愈合。一般剂量治疗时，在治疗结束后几个月内要有几次无痛性脱皮，多数皮肤能恢复正常色泽，但局部无汗，温度略高。在晚期由于纤维组织增生，照射范围内皮下组织变硬，不可误认为癌复发。 （二）骨髓 骨髓造血系统对射线非常敏感，其中红细胞系统略逊于骨髓细胞。机能较形态更难恢复。在放射剂量范围内引起白细胞减少甚为普遍，但造成再生不良性贫血则很少见。 （三）骨 发育中的骨最易受射线影响，主要表现为骨生长紊乱，如骨骺与干骺端早期愈合。大剂量照射还可导致骨坏死或放射性骨髓炎。 （四）肺 早期出现放射性肺炎，临床表现为胸痛，咳嗽、少痰。至晚期出现纤维增殖。如继续发展常导致右心衰的症状，严重者危及生命。 （五）胃肠 胃经照射后首先出现机能失调，如幽门痉挛，蠕动增强，短期内即转变为无力、分泌抑制并伴发痰症。大剂量照射可导致溃疡形成甚至穿孔。射线对小肠的影响较胃和结肠更为显著，可产生充血、水肿、继发感染，大量照射也可形成溃疡乃至穿孔。由于小肠长期吸不良导致慢性腹泻、营养不良。对下腹部照射常引起直肠炎或溃疡形成，疤痕收缩，管腔变窄、变硬、临床表现为梗秘，腹胀。 （六）生殖系统 很少剂量即可使睾丸体积缩小、精子稀少或消失。成熟的精子对射线有极大耐受性。产生激素的睾丸间质对射线的耐受性也较强，但精子的产生可发生障碍，而性能力并无明显影响。照射剂量过大时才能使性能力发生变化。 卵巢的滤泡对射线极为敏感，较小剂量照射即可致暂时绝育，因为成熟的卵对射线耐受性较大，所以这样作用是迟发性的。即当照射后仍可有一两次月经，逐后才出现月经暂停现象。一般可持续数月至数年。月经恢复的初期周期常不规则。停经期间，因卵巢机能不破坏，绝大多数患者性欲可保持。过大剂量（一次给予3Gy以上），使排卵及卵巢激素分泌机能完全破坏，性欲随之消失。 （七）腺体 唾液腺被照射后，初期是唾液增多，而后很快就出现唾液减少、变粘。患者口干难忍，影响进食。大剂量照射将腺体破坏后，代之以纤维组织。 （八）脊髓 放射性脊髓炎是一种严重的并发症，重者可引起截瘫，甚至危及生命。上段损伤较下段损伤明显。发病与照射范围、时间、剂量及使用增敏药有密切关系。放射性脊髓炎的临床表现有以下几种类型： 1．一过性放射性脊髓炎：常称之为Lhermitte's症。本病多发生在放疗后1－4个月，其典型症状：当患者低头时双下肢有触电感。神经系统并没有阳性体症。上述症状持续数月后可自行消退。 2．慢性放射性脊髓炎 发病慢，最初下肢感觉异常，随后下肢无力甚至瘫痪、大小便失禁、症状可逐渐向上扩展。 3．急性放射性脊髓炎 症状与慢性类似，发展迅速，可很快死亡。 对于放射性骨髓炎目前尚无有效的治疗方法，主要是预防发生。 三、放射反应和放射损伤的治疗 主要以预防为主。在不影响放疗效果的前提下尽量保护正常组织，把症状控制在反应阶段。如果已经发生放射损伤，应积极采取措施，促进解减轻症状。 （一）放射性皮炎、溃破采用奴佛卡因离子导入，通过节段神经反射作用，可获得良好效果。 （二）白细胞减少用氦氖激光穴位照射有预防和治疗作用。对于其它反应此法也有一定疗效。 （三）全身放射反应尤其是恶心、呕吐，用中药治疗可明显缓解症状，如陈皮、党参、竹茹、石膏等。
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